安全心理學——人為失誤(CIO)

1、江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司安全心理學安全心理學 人為失誤人為失誤 JNPC JNPC 儀控室儀控室20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 目的：目的：問：為什么違章？問：為什么違章？答：因為安全意識不強，違反安全規(guī)章制度！答：因為安全意識不強，違反安全規(guī)章制度！問：為什么不遵守安全規(guī)章制度？問：為什么不遵守安全規(guī)章制度？答：答：忘了忘了 沒注意沒注意 不知道為什么就不知道為什么就 故意的故意的 ？20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 故意的故意的 ？問：為什么明知故犯？問：為什么明知故犯？答：答： &#$

2、&#$ ？ 我我 認為沒有必要！認為沒有必要！ 人的不安全行為人的不安全行為 人為失誤人為失誤20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 一、人類行為的特性人為失誤 依人類的行為特性而引起的失誤稱為人為失誤。從心理學觀點來說，人類本來就有許多缺點，例如： 看錯、聽錯、說錯、記錯、做錯 等均為常見的人為失誤；一方面人不犯錯是不可能的，另一方面，人為失誤所引起的錯誤作業(yè)、操作、判斷等往往是造成災害事故的主要原因。 要預防或消除這些危險因素，就得將人類失誤行為的心理予以分析，深入了解其特性，才能從根本上解決。 20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電

3、有限公司江蘇核電有限公司 二、人為失誤的種類1、錯覺：物理上客觀的事實，與心理上主觀的事實之間的差異 即稱為錯覺。2、不注意：選擇并集中于事物的某部份(或某一特定對象)刺激反應的心理活動現(xiàn)象即稱為注意 。與之相反的即為不注意。20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、人為失誤的種類錯覺人體的“七感”眼、耳、鼻、舌、膚運動感、平衡感20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、錯覺遠近反轉(zhuǎn)現(xiàn)象20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、錯覺垂直線與水平線0123V20222022年年4 4

4、月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、錯覺大小判斷A組：B組：C組：20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、錯覺錯視圖20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、錯覺聽覺錯誤 耳朵對聲音判斷的方向和距離的正確度也有明顯錯覺，特別是容易受聆聽者的心態(tài)影響而造成錯誤。例如：聽到電視上歌星從口唱出的歌聲，但聲音實際上并非從畫面出來，而是由音箱出來。 現(xiàn)場聽到異常聲音，先主觀認為是某一部位發(fā)出后沒有核實的，往往造成錯誤的反饋信息。在接受指令前已想當然的有了自己的想法，導致沒有正確的接受指令。20222022年年

5、4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、錯覺時間的感覺錯誤 相同的時間因環(huán)境、心理等因素有長或短的感覺，例如，恐懼、空虛、單調(diào)、沒興致時的時間，感覺比實際的時間長。例如：人員被困事故現(xiàn)場時，事故現(xiàn)場的人員感覺時間要長。5月11日，人員被困11UJA廠房約1個小時。事后被困承包商 人員認為是2個小時。20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、不注意注意有范圍 注意的范圍，因人不同而有相當大的差異，是在不斷的擺動或改變中。 試驗：20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、不注意注意有范圍20222022

6、年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、不注意注意有范圍20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、不注意注意有范圍20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、不注意注意有范圍20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、不注意注意有范圍20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、不注意注意有范圍20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、不注意注意有范圍 上述試驗表明，一般成人平均為六個左右。

7、對具有觀察六個能力者，如到七八個的話，變成只能正確讀出四五個而已。檢查項目未詳細列表，導致檢查項目的遺漏；操作時未做打表，導致跳項、漏項等。20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、不注意注意有選擇性 人類雖對眼前的行為及動作會承受有意義的刺激， 但對認為沒有關(guān)系的刺激幾乎都予以排除。 注意的范圍與集中的關(guān)系呈現(xiàn)逆相關(guān)，對某對象的集中注意程度高，其明了度也增加，反應時間也變快，但注意的范圍會相應變狹。注意范圍變廣泛時，對個別刺激的了解度會減低，反應時間也變慢。工作人員關(guān)注現(xiàn)場的具體工作，安全員更關(guān)注安全事項，缺少安全監(jiān)督是事故發(fā)生的主要原因之一； 2022

8、2022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、不注意注意有方向性 引導注意眼神的焦點為視線。符合視線的焦點時清晰可見，離開視線部份則幾乎看不見。 能明顯看到的部份是向著眼睛方向的小范圍，遠離視野部份則變成模糊或看不見的狀態(tài)。單人工作或監(jiān)護人員越位和操作人共同工作容易導致事故的發(fā)生。 20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、不注意注意有變動性 20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、不注意注意有變動性現(xiàn)場采用有效的核實和確認方法是保證正確操作的關(guān)鍵步驟。如采用指認呼喚所產(chǎn)生行動的正確性能夠提

9、高35倍。 20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、不注意注意有旋律性 20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 生物節(jié)律變化曲線生物節(jié)律變化曲線 體力曲線（22） 智力曲線（33） 情緒曲線（28）20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、不注意案例： 2006年11月29日 ，儀控人員當時急于對壓力變送器運行正確性進行驗證，在沒有任何手續(xù)情況下直接執(zhí)行了10米人員閘門的卸壓操作。 在恢復10米人員閘門外門密封操作過程中，該名儀控人員只注意觀察電氣控制柜上“密封存在”指示燈是否變亮

10、信號反饋，（該指示燈由閘門的限位開關(guān)反饋控制，若門密封到位，則點亮），卻不知道該“密封存在”指示燈已經(jīng)存在故障不能點亮。 20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 根本原因：（原調(diào)查報告分析結(jié)論）根本原因：（原調(diào)查報告分析結(jié)論）沒有工作票，沒有執(zhí)行該操作的工作指令和文件。違章操作無權(quán)操作的設(shè)備；進行10米人員閘門卸壓作業(yè)前，沒有和該小組工作負責人以及運行人員討論溝通；風險意識淡漠，遇到需要驗證壓力變送器的顯示正確性時，沒有停下來認真討論研究驗證方案、評估可能出現(xiàn)的問題和應對措施，或報告主管科長尋求支持；因為參加過儀控系統(tǒng)安裝調(diào)試工作，該名儀控人員與安裝公司以及

11、俄方調(diào)試人員共事時間較長，深受同僚們工作習慣的影響，在一定程度上形成了“走捷徑，無需太多工作準備，有異常就直接處理”的思維方式，養(yǎng)成了“工作先干，手續(xù)后補”變通、不嚴謹?shù)牟涣脊ぷ髁晳T；對公司程序規(guī)定重要性認識不足，認為程序中有些規(guī)定太繁瑣，影響工作效率。20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 迫近的危險或造成傷害和損失無危險安全生產(chǎn)有無發(fā)生危險的征兆？能否覺察到危險的征兆？能否認識危險的征兆？知道如何避免危險嗎？是否決定采取避免危險的行動？所采取的行動能成功地避免危險嗎？感 覺 過 程認 識 過 程行為過程人 暴 露 在 有 危 險 的 環(huán) 境瑟利的事故決策

12、模式瑟利的事故決策模式 20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、引起不注意的原因內(nèi)在因素 1. 有強烈欲望時。 2. 心情激動時。 3. 依據(jù)過去經(jīng)驗來推測時。 4. 生病、疲勞、喝醉、焦慮等身心發(fā)生異常狀態(tài)時。 5. 不習慣、經(jīng)驗不足或知識不足時。 6. 有其它特別關(guān)心的事情時。20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 二、引起不注意的原因外在因素 1. 狀況不明顯或作業(yè)指示不明確時。 2. 狀況明顯但有類似狀況在一起時。 3. 緊急作業(yè)時。 4. 作業(yè)單調(diào)時。 5. 作業(yè)太復雜時。 6. 現(xiàn)場氣氛散漫時。 7. 環(huán)境

13、改變時。 8. 臨時發(fā)生障礙時。 9. 抄近路、省略行為。20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 三、人為失誤防止對策通過安全心理學對主觀和客觀心理現(xiàn)象的分析，通過安全心理學對主觀和客觀心理現(xiàn)象的分析，可以幫助各級負責人認清安全生產(chǎn)中的有利因可以幫助各級負責人認清安全生產(chǎn)中的有利因素和不安全因素，對各種不安全因素進行整改，素和不安全因素，對各種不安全因素進行整改，從而調(diào)動廣大員工做好安全生產(chǎn)的積極性。從而調(diào)動廣大員工做好安全生產(chǎn)的積極性。1、硬件對策：從機械、設(shè)備、環(huán)境、原材料等來采取安全對策 ；2、軟件對策：采取硬件對策的同時，還要從人機械系統(tǒng)觀點，考慮人

14、物，人作業(yè)的相關(guān)對策 。20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 三、人為失誤防止對策硬件對策 在提高設(shè)備、設(shè)施的本質(zhì)安全外，還應在以下幾個方面考慮： 1. 利用刺激對象的性質(zhì)設(shè)置原色的標示，如交通信號采用紅、綠、黃色。 2. 設(shè)置大型刺激對象大型警示牌、宣傳畫等。 3. 增強刺激加大聲音、光度。 4. 拉長刺激時間但過度時反而變成單調(diào)。 5. 反復刺激利用警報器間斷的鳴放。 6. 變化刺激的方法搖旗、標識燈閃亮。 7. 設(shè)置適當刺激的方向、位置。 20222022年年4 4月月2727日日江蘇核電有限公司江蘇核電有限公司 三、人為失誤防止對策軟件對策 1. 制定詳