手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度

1、手 術(shù) 安 全 核 查 制 度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應配戴有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士分項填寫手術(shù)安全核查表并共同確認。無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)師、巡回護士填寫相應內(nèi)容。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：核查各方共同依次確認手術(shù)安全核查表中第一項麻醉實施前內(nèi)容:患者

2、身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標識、植入物、假體、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、快速病理、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備，手術(shù)、麻醉風險預警等。由手術(shù)醫(yī)師填寫并在簽名處簽名。（二）手術(shù)開始前：按上述方式，核查第二項手術(shù)開始前內(nèi)容：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)體位、靜脈通道、心電監(jiān)護、血氧檢測建立、術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況等。由麻醉醫(yī)師填寫并在簽名處簽名（無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由巡回護士填寫相應內(nèi)容）。（三）患者離開手術(shù)室前：按上述方式，核查第三項患者離開手術(shù)室前內(nèi)容：實際手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時間、植入物、

3、輸血、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等。由巡回護士填寫并在簽名處簽名。（四）隨訪項目由患者主管醫(yī)師在出院前填寫完善。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。十、醫(yī)務處、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應根據(jù)各

4、自職責，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。十一、手術(shù)安全核查表由手術(shù)科室領(lǐng)取，隨手術(shù)病歷帶入手術(shù)室，歸入病案中保管。十二、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要嚴格按照交接查對制度的要求進行逐項交接。臨 床科 室核查有誤麻醉實施前：手術(shù)醫(yī)師主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方核查手術(shù)開始前：麻醉醫(yī)師主持（唱讀）、手術(shù)室護士、手術(shù)醫(yī)師三方核查核查無誤核查有誤核查無誤核查有誤開 始 手 術(shù)手術(shù)結(jié)束、患者離開手術(shù)室前：手術(shù)室護士主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方核查核 查 無 誤核查無誤實 施 麻 醉手術(shù)風險評估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效

5、果得到科學客觀的評估，診治醫(yī)生應根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術(shù)方案，當患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時、科學有效的治療，我院特制定患者手術(shù)風險評估制度。一、手術(shù)患者都應進行手術(shù)風險評估。二、醫(yī)生、麻醉師對病人進行手術(shù)風險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風險與利弊進行綜合評估。三、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術(shù)風險評估表內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風險，并囑患者或

6、委托人簽字。手術(shù)風險評估分級2分時，必須在科主任的組織下進行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科主任報告醫(yī)務科。四、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。五、手術(shù)風險評估填寫內(nèi)容及流程（一）、術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術(shù)風險評估表相應內(nèi)容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風險分級。評估內(nèi)容如下：（1）手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風險分級標準中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識

7、障礙II類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管（2）麻醉分級(ASA分級)手術(shù)風險分級標準中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(ASA分級)。P1：正常的患者； P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；

8、P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；P6：腦死亡的患者（3）手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風險分級標準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標準時間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標準時間完成組”。屬急診手術(shù)在“ ”打“”。（4）手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應“ ”打“”。（5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。2.手術(shù)風險分級的計算手術(shù)風險分為四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS- 1級、2分為NNIS -2級，3分為NNIS-3級表1：分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出3小