輸血不良反應(yīng)的識(shí)別與處理

1、會(huì)計(jì)學(xué)1輸血不良反應(yīng)的識(shí)別與處理輸血不良反應(yīng)的識(shí)別與處理The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University 經(jīng)過50余年的建設(shè)和發(fā)展，現(xiàn)已成為重慶市規(guī)模最大、設(shè)備最先進(jìn)、技術(shù)實(shí)力最強(qiáng)的重點(diǎn)綜合性教學(xué)醫(yī)院醫(yī)院概況源自上醫(yī) ， 傳承精髓， 底蘊(yùn)深厚2012199619911957評(píng)為國家首批三甲醫(yī)院通過三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)評(píng)通過三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)評(píng) 由上海第一醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院）分遷來渝創(chuàng)建 院本部 金山醫(yī)院 青杠老年護(hù)養(yǎng)中心第一分院大足醫(yī)院海扶醫(yī)院 綦江醫(yī)院 萬盛醫(yī)院酉陽醫(yī)院合川醫(yī)院 2013年3月18日成立重慶首家醫(yī)院集團(tuán) 重

2、慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院集團(tuán) 10部分 （ “1+3+6” ）醫(yī)院概況醫(yī)療服務(wù)能力在重慶市地方醫(yī)院中名列第一院本部: 編制床位- 3200張 年門診量 - 238.63萬人次 年住院人次 - 11.12萬人次 年手術(shù)臺(tái)次 - 7.53萬臺(tái)次醫(yī)院概況 重醫(yī)一院輸血科概況l 1982年成立獨(dú)立的血庫，1997年更名為輸血科l 不良事件（Adverse Event）：n病人或臨床試驗(yàn)受試者接受一種藥品后出現(xiàn)的不良醫(yī)學(xué)事件，但并不一定與治療有因果關(guān)系。 l 不良反應(yīng)(adverse reaction)：n是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過程中，發(fā)生與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。該反應(yīng)與使

3、用的藥物被證實(shí)有關(guān)。n其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問題等情況所引起的反應(yīng)。l 輸血不良反應(yīng)n指輸血過程中或輸血后發(fā)生的不良反應(yīng)。用原來的疾病不能解釋的癥狀和體征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果。該反應(yīng)與輸血被證實(shí)有因果關(guān)系。 臨床用血全過程分類分類急性反應(yīng)急性反應(yīng)遲發(fā)性反應(yīng)遲發(fā)性反應(yīng)免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)遲發(fā)性溶血反應(yīng)遲發(fā)性溶血反應(yīng)過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)輸血相關(guān)性移植物抗宿主輸血相關(guān)性移植物抗宿主病病急性溶血反應(yīng)急性溶血反應(yīng)輸血后紫癜輸血后紫癜輸血相關(guān)性急性肺損輸血相關(guān)性急性肺損傷傷輸血致免疫抑制作用輸血致免疫抑制作用血小板輸注

4、無效血小板輸注無效分類分類急性反應(yīng)急性反應(yīng)遲性反應(yīng)遲性反應(yīng)非免疫反應(yīng)非免疫反應(yīng)細(xì)菌污染細(xì)菌污染含鐵血黃素沉著癥或血色病含鐵血黃素沉著癥或血色病循環(huán)負(fù)荷過重循環(huán)負(fù)荷過重血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎空氣栓塞空氣栓塞輸血相關(guān)感染性疾病輸血相關(guān)感染性疾病 各種肝炎病毒各種肝炎病毒 HIV 巨細(xì)胞病毒等病毒巨細(xì)胞病毒等病毒 梅毒梅毒 多種寄生蟲病等多種寄生蟲病等低體溫低體溫出血傾向出血傾向枸櫞酸中毒枸櫞酸中毒電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂非免疫性溶血非免疫性溶血肺微血管栓塞肺微血管栓塞l 病因n（一）致熱原（細(xì)菌性熱原、變性蛋白）n（二）免疫反應(yīng)（HLA抗體，多次輸血和妊娠常見）n（三）血液保護(hù)中產(chǎn)生的細(xì)胞因子（白細(xì)

5、胞介素，血小板尤其明顯）l 臨床表現(xiàn)n輸血中或輸血后體溫升高1，并以發(fā)熱、寒戰(zhàn)等為主要臨床表現(xiàn)，且能排除溶血、細(xì)菌污染、嚴(yán)重過敏、基礎(chǔ)疾病等引起發(fā)熱的一類輸血反應(yīng)。l 診斷與鑒別診斷n無特異性檢查，通常采用排除性診斷。l 治療n立即停止輸血n保持靜脈通路通暢n密切觀察生命體征n對(duì)癥處理：對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林等l 預(yù)防n去白細(xì)胞的血液制品（白細(xì)胞 5106）n采用無熱原技術(shù)配制血液保存液n對(duì)有既往史者，可考慮預(yù)防性使用解熱鎮(zhèn)痛藥l 急性溶血性輸血反應(yīng)（AHTR）n病因n大多數(shù)嚴(yán)重的AHTR由ABO血型系統(tǒng)不相容輸血引起，人為差錯(cuò)是主要原因，小部分與Kidd、Kell、Duffy等血型抗體有關(guān)n

6、臨床表現(xiàn)n輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)煩躁、發(fā)熱、呼吸困難、心動(dòng)過速、血壓下降、全身出血及血紅蛋白尿、黃疸。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能衰竭、休克和DIC。n診斷和鑒別診斷n典型的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（尤其是復(fù)核血型）n排除其它原因引起的急性溶血。l 急性溶血性輸血反應(yīng)（AHTR）n治療：早診斷、早治療n立即停止輸血n保持靜脈通路通暢n密切觀察生命體征n防治休克、腎衰竭及DIC。n預(yù)防n嚴(yán)格進(jìn)行輸血前血型血清學(xué)檢查：ABO正反定型、交叉配血試驗(yàn)。n建立嚴(yán)格的管理制度，加強(qiáng)臨床用血各個(gè)環(huán)節(jié)工作人員的教育和技術(shù)培訓(xùn)，避免在血樣采集、血型定型和交叉配血、發(fā)血、輸血過程中因疏忽而發(fā)生差錯(cuò)。l 遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)（

7、DHTR）n病因u多由Rh（如E、c、D）、Kidd、Duffy、Kell、Diego等血型系統(tǒng)抗體引起，有些抗體如抗-E抗體下降很快，可導(dǎo)致輸血前致敏患者輸血前抗篩陰性。 DHTR幾乎都是回憶性抗體反應(yīng)。n臨床表現(xiàn)u一般較輕，以血管外溶血為主。主要表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疸、腎功能衰竭、DIC。直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性。n診斷和鑒別診斷u取決于血清學(xué)檢查技術(shù)的敏感性；u醫(yī)護(hù)人員對(duì)本病的認(rèn)識(shí)水平和警惕性（貧血、發(fā)熱、近期輸血史）l 遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)（DHTR）n治療uDHTR大多無需治療，如出現(xiàn)急性溶血性反應(yīng)癥狀，則按急性溶血反應(yīng)處理。u鑒定血液中的抗體，今后避免輸入相應(yīng)抗原陽性的紅細(xì)胞

8、。n預(yù)防u做好RhD定型、意外抗體篩查等；u臨床醫(yī)師要有該病的意識(shí)和警惕性l 病因n抗IgA-抗體（受血者缺乏IgA，或缺乏某種亞型，是過敏的主要原因）n其他蛋白抗體n過敏體質(zhì)（變性蛋白）n被動(dòng)獲得免疫（有過敏體質(zhì)的獻(xiàn)血者獻(xiàn)的血含有抗體）n低丙種球蛋白血癥患者n新生兒輸血后綜合征（與獻(xiàn)血者體內(nèi)某些成分起反應(yīng)有關(guān)）l 臨床表現(xiàn)n輕微者主要表現(xiàn)為單純性蕁麻疹n重者有呼吸困難、休克、死亡等嚴(yán)重表現(xiàn)l 診斷和鑒別診斷n輕者根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)不難診斷n重者需與循環(huán)超負(fù)荷、輸血相關(guān)性急性肺損傷、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染等相鑒別l 治療n輕微者僅僅有風(fēng)團(tuán)和瘙癢，無需特別處理n嚴(yán)重者立即停止輸血、維持靜脈通道、積極

9、抗過敏、抗休克處理l 預(yù)防n詢問有無過敏史、是否過敏體質(zhì)n輸血前使用抗過敏藥物n輸洗滌紅細(xì)胞l 病因n受血者輸入含有供者免疫活性淋巴細(xì)胞（主要是T淋巴細(xì)胞）的血液或血液成分后，不被受血者免疫系統(tǒng)識(shí)別和排斥，供者淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植活，增殖并攻擊破壞受者體內(nèi)組織器官和造血系統(tǒng)。和受血者免疫狀態(tài)、血液制品中的淋巴細(xì)胞數(shù)量等因素有關(guān)。l 臨床表現(xiàn)n癥狀極不典型，缺乏特異性。最短輸血后2天發(fā)病，最長30天后起病。以發(fā)熱和皮疹最為多見。受損的器官包括皮膚、肝、胃腸道、骨髓。外周血三系減少，肝功可以異常。l 診斷n癥狀及不典型，容易被臨床醫(yī)師忽視n依據(jù)輸血史、臨床癥狀、體征及皮膚的組織病理來診斷n確診可用

10、：女性患者檢出男性Y染色體；DNA多態(tài)性分析；特異性分子探針雜交來鑒別患者體內(nèi)存在供者的淋巴細(xì)胞。l 治療n無特異治療手段 ；大劑量激素；抗淋巴細(xì)胞球蛋白l 預(yù)防n嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，加強(qiáng)成分輸血n血制品用射線輻照，使淋巴細(xì)胞喪失復(fù)制和分化能力n除新鮮冰凍血漿和冷沉淀外，臨床輸注的其他血液成分最好進(jìn)行輻照處理。l 病因n由于輸入含血漿成分的血液制品中存在某些白細(xì)胞抗體或生物活性脂質(zhì)（抗-HLA、抗-HNA）。這些抗體引起中性粒細(xì)胞在肺血管中聚集，激活補(bǔ)體，造成一系列的病理生理反應(yīng)。l 臨床表現(xiàn)n輸血后1-6小時(shí)突然發(fā)熱；急性呼吸困難；低氧血癥；非心源性水腫；中度低血壓（五聯(lián)征）l 診斷與鑒別診

11、斷n臨床上輸血量不大或輸血速度不快，發(fā)生急性肺水腫時(shí)應(yīng)考慮本病。n直接的證據(jù)：在輸注的血液成分中找到抗-HLA、抗-HNA抗體。n需鑒別診斷的疾病有：過敏性輸血反應(yīng)；循環(huán)超負(fù)荷；細(xì)菌感染和溶血性輸血反應(yīng)偶爾伴隨著急性呼吸困難發(fā)生。l 治療n早期診斷n立即停止輸血n吸氧、對(duì)癥支持治療l 預(yù)防n嚴(yán)格輸血指征，避免不必要輸血n選擇少或無血漿的血液制品n避免輸注多個(gè)供血者的血漿n選擇無輸血史或初產(chǎn)婦的獻(xiàn)血者n改進(jìn)血液制品的制作工藝n不再使用有潛在危險(xiǎn)的獻(xiàn)血員臨床方面采供血機(jī)構(gòu)l 大量輸血的死亡三聯(lián)癥n酸中毒n低體溫n凝血功能紊亂l 大量輸血的代謝變化n循環(huán)超負(fù)荷n血鉀改變（高鉀；低鉀：抗凝劑中枸櫞酸鈉

12、代謝為碳酸氫鈉）n高血氨n枸櫞酸鹽中毒（低鈣、低鎂血癥）n肺微血管栓塞l 病因n獻(xiàn)血員存在菌血癥n采血時(shí)局部皮膚細(xì)菌進(jìn)入血袋n輸血器材存在細(xì)菌污染n總之，血液分離、制備、運(yùn)輸、發(fā)放、臨床輸注各環(huán)節(jié)均可因未嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)流程導(dǎo)致細(xì)菌污染l 臨床表現(xiàn)n細(xì)菌種類、進(jìn)入人體的數(shù)量、患者的免疫功能狀況均有關(guān)n主要表現(xiàn)為感染的癥狀和體征如：寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難等l 診斷與鑒別診斷n輸血后短期內(nèi)出現(xiàn)高熱、休克等感染性癥狀、體征，結(jié)合細(xì)菌涂片、細(xì)菌培養(yǎng)等檢查可明確診斷l(xiāng) 治療n立即停止輸血，保持靜脈通道通暢n使用大劑量光譜抗菌藥物n治療嚴(yán)重并發(fā)癥：腎功能衰竭、休克、DICn對(duì)癥支持治療l 預(yù)防n血液制備中嚴(yán)格無

13、菌操作n存在感染病灶的獻(xiàn)血員暫緩獻(xiàn)血n選擇正規(guī)廠家的輸血器材n輸血中嚴(yán)密觀察n輸血科發(fā)血可疑污染血液不得發(fā)出l 共20多種疾病與感染n艾滋病n乙肝n丙肝n梅毒n瘧疾l 預(yù)防n尋找低危獻(xiàn)血人群n提高檢測技術(shù)，縮短病源檢測的窗口期n （檢測抗原、PCR檢測核酸）l停止輸血l保持靜脈通道通暢l作相應(yīng)的搶救處理l從輸血袋中抽取部分送血培養(yǎng)l抽血培養(yǎng)l其他檢查：直接抗人球蛋白試驗(yàn)等l血袋連同輸血器送回輸血科l完整填寫輸血反應(yīng)回報(bào)單l報(bào)告：上級(jí)醫(yī)師、科主任、醫(yī)務(wù)科輸血中嚴(yán)重不良事件的應(yīng)急處理不良事件不良反應(yīng)醫(yī)療事故極少數(shù)l 臨床科室n科主任：高度重視n 上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)把關(guān)n嚴(yán)控輸血指征，加強(qiáng)醫(yī)師業(yè)務(wù)水平l 輸

14、血科n 協(xié)助不良反應(yīng)的調(diào)查，指導(dǎo)合理用血l 血液中心n 進(jìn)一步降低成分血中白細(xì)胞的量，縮短病毒檢測窗口期等等l 臨床用血管理委員會(huì)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）l 臨床用血質(zhì)量控制中心（省級(jí)）l 臨床用血專家委員會(huì)（衛(wèi)生部）分類分類急性反應(yīng)急性反應(yīng)遲性反應(yīng)遲性反應(yīng)非免疫反應(yīng)非免疫反應(yīng)細(xì)菌污染細(xì)菌污染含鐵血黃素沉著癥或血色病含鐵血黃素沉著癥或血色病循環(huán)負(fù)荷過重循環(huán)負(fù)荷過重血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎空氣栓塞空氣栓塞輸血相關(guān)感染性疾病輸血相關(guān)感染性疾病 各種肝炎病毒各種肝炎病毒 HIV 巨細(xì)胞病毒等病毒巨細(xì)胞病毒等病毒 梅毒梅毒 多種寄生蟲病等多種寄生蟲病等低體溫低體溫出血傾向出血傾向枸櫞酸中毒枸櫞酸中毒電解質(zhì)紊亂電解

15、質(zhì)紊亂非免疫性溶血非免疫性溶血肺微血管栓塞肺微血管栓塞l 治療n立即停止輸血n保持靜脈通路通暢n密切觀察生命體征n對(duì)癥處理：對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林等l 預(yù)防n去白細(xì)胞的血液制品（白細(xì)胞 5106）n采用無熱原技術(shù)配制血液保存液n對(duì)有既往史者，可考慮預(yù)防性使用解熱鎮(zhèn)痛藥l 急性溶血性輸血反應(yīng)（AHTR）n病因n大多數(shù)嚴(yán)重的AHTR由ABO血型系統(tǒng)不相容輸血引起，人為差錯(cuò)是主要原因，小部分與Kidd、Kell、Duffy等血型抗體有關(guān)n臨床表現(xiàn)n輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)煩躁、發(fā)熱、呼吸困難、心動(dòng)過速、血壓下降、全身出血及血紅蛋白尿、黃疸。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能衰竭、休克和DIC。n診斷和鑒別診斷n典型的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（尤其是復(fù)核血型）n排除其它原因引起的急性溶血。l 急性溶血性輸血反應(yīng)（AHTR）n病因n大多數(shù)嚴(yán)重的AHTR由ABO血型系統(tǒng)不相容輸血引起，人為差錯(cuò)是主要原因，小部分與Kidd、Kell、Duffy等血型抗