堅持長期規(guī)范治療,讓他汀獲益最大化-審批版

1、堅持長期規(guī)范治療，讓他汀獲益最大化目 錄1.中國ASCVD管理現(xiàn)狀堪憂2.ASCVD管理需堅持他汀長期治療3.立普妥：長期治療的信心保證關(guān)注ASCVD和ASCVD高危人群確診的確診的ASCVDASCVD糖尿糖尿病病ASCVDASCVD高危高危冠心病ACS缺血性卒中/TIA 糖尿病+ASCVD 糖尿病+高膽固醇血癥+1 危險因素高血壓+高膽固醇血癥，伴有多個危險因素動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的心血管疾病叫作“動脈粥樣硬化性心血管疾病”,又稱為ASCVDASCVD和ASCVD高危人群ASCVD 2000萬ASCVD 風(fēng)險人群 3 億在我國，ASCVD帶來的疾病負(fù)擔(dān)占全國慢病負(fù)擔(dān)的50%以上1卒中/TIA7

2、00萬2心肌梗死冠心?。ㄈ毖孕呐K?。?000萬2,5250萬2糖尿病1.14億3血脂異常2億4高血壓2.7億22011 World Bank Report: Towards a healthy and harmonious life in China中國心血管報告2013Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59中國心血管報告2011http:/ World Bank Report: Towards a healthy and harmonious life in China控?zé)?控酒+降低膽固醇+多種藥物聯(lián)合干預(yù)6現(xiàn)實(shí)與理想的差距DYSIS-Ch

3、ina：接近40%的中國患者血脂不達(dá)標(biāo)Atherosclerosis. 2014 Aug;235(2):463-9. 多中心、橫斷面、非干預(yù)性研究，在全國22個省市122家醫(yī)院多個科室入選25,697例接受降脂治療的患者，依據(jù)中國成人血脂異常防治指南2007版界定是否達(dá)標(biāo)LDL-C未達(dá)標(biāo)率（%）LDL-C目標(biāo)值（mmol/L） 2.07 2.59 3.37 4.14 （mg/dl ） 80 100 130 160接近40%的患者血脂不達(dá)標(biāo)；危險程度越高，達(dá)標(biāo)率越低7長期治療依從性：缺血性卒中患者1年后降脂治療率僅為17%ChinaQUEST研究：一項在中國37個城市，62家二級以上醫(yī)院進(jìn)行的多

4、中心、前瞻性醫(yī)院登記研究，入選2006年期間4782例缺血性卒中病例，觀察其出院前、卒中后3個月和6個月的卒中二級預(yù)防用藥現(xiàn)狀Wei JW, et al. Stroke. 2010;41(5):967-74.降脂藥治療率（%）*P0.0018長期治療依從性：ACS患者出院后他汀治療率逐步下降中國急性冠狀動脈綜合征臨床路徑研究（CPACS研究）：多中心前瞻性研究，納入全國51家醫(yī)院(包括41家三級醫(yī)院) 2,973例患者，評估ACS患者用藥依從性及其不依從的原因Am Heart J. 2009 Mar;157(3):509-516.e1.降脂藥治療率（%）9中國糖尿病合并ASCVD患者他汀使用率

5、逐年下降A(chǔ)SCVD病史（年）合并ASCVD患者他汀使用率（%）中國心血管雜志. 2010, 15(4):264-268.入選4429例糖尿病合并ASCVD患者，使用問卷調(diào)查的方式評估他汀使用情況P0.00110目 錄1.中國ASCVD管理現(xiàn)狀堪憂2.ASCVD管理需堅持他汀長期治療3.立普妥：長期治療的信心保證多國指南及建議共同強(qiáng)調(diào)他汀治療是降低ASCVD風(fēng)險最重要的干預(yù)手段他汀類藥物治療是降低ASCVD風(fēng)險最重要的干預(yù)手段2013 IAS全球血脂異常診治建議12014 年NLA血脂異常管理建議42014年NICE血脂管理指南32013ACC降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險膽固醇管理指南2

6、J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-60Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934;Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88動脈粥樣硬化的特點(diǎn)決定了長期干預(yù)的必要性泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋內(nèi)膜損傷動脈粥樣硬化形成纖維斑塊復(fù)雜病變/斑塊破裂 卒中 TIA MI 心絞痛 腎動脈粥樣硬化性狹窄 PAD動脈粥樣硬化是ASC

7、VD共同的病理基礎(chǔ)，是一個長期的、進(jìn)展的過程ASCVD預(yù)防必須建立在堅持長期干預(yù)的基礎(chǔ)上2007心血管疾病防治指南他汀預(yù)防ASCVD重點(diǎn)：提高長期依從性2007 心血管疾病防治指南他汀治療要長期堅持，直至終生（Ia A）2007 WHO 心血管疾病防治指南14大型他汀研究的延長期研究顯示：長期他汀治療顯著降低遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險1 European Heart Journal (2011) 32, 25252 Strandberg TE, et al. Lancet 2004;364:7717773 Ian Ford, et al. N Engl J Med 2007;357:1477-864 The

8、 LIPID Study Group. Lancet 2002; 359: 13798715缺血性心臟病事件*降低（%）*缺血性心臟病死亡和非致死性心肌梗死11%24%33%36%0-10-20-30-40第1年 第2年 第3-5年 第6年及以后Law MR. BMJ, 2003;326:1423薈萃研究：他汀治療時間越長，發(fā)生心梗和猝死的風(fēng)險越低 納入58項他汀隨機(jī)對照研究的薈萃分析，評估LDL-C下降1mmol/L時，不同研究的隨訪年缺血性心臟病事件發(fā)生風(fēng)險的降低16臨床實(shí)踐中：他汀治療時間越長，主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險越小一級預(yù)防（N46,332）0.51.01.5比值比（95% CI）有利

9、于長期治療有利于短期治療未堅持治療治療18個月治療2年治療時間更長，獲益更多European Heart Journal (2007) 28, 1541590.51.01.5比值比（95% CI）有利于長期治療有利于短期治療未堅持治療治療18個月治療2年治療時間更長，獲益更多二級預(yù)防（N12,762）旨在調(diào)查真實(shí)世界他汀治療的療效，數(shù)據(jù)來源于PHARMO數(shù)據(jù)庫，共納入59,094例于1991年1月至2004年12月期間開始使用他汀治療的患者，研究主要終點(diǎn)：因AMI住院、死亡或終止研究0.720.701.000.770.701.0017缺血性卒中患者越早停用他汀死亡風(fēng)險越高Colivicchi

10、F, et al. Stroke. 2007;38:2652-26570246810121416死亡風(fēng)險比7.392.780306090120 150 180210 240 270 300 330 360 390-2-4開始停用他汀時間（天） 納入631例缺血性卒中但不伴有冠心病的患者，出院后均給予他汀治療，隨訪至少12個月，旨在評估停用他汀對缺血性卒中患者臨床結(jié)局的影響18目 錄1.中國ASCVD管理現(xiàn)狀堪憂2.ASCVD管理需堅持他汀長期治療3.立普妥：長期治療的信心保證觀察性研究發(fā)現(xiàn)：等效劑量他汀，阿托伐他汀降低CV事件更顯著Dieleman, Current M

11、edical Research and Opinion, 2005: 1461-1468ASPCFA 阿托伐他汀(10mg)S 辛伐他汀(20mg)P 普伐他汀(40mg)F 氟伐他汀(40mg)C 西立伐他汀(0.2mg)累積無事件比率治療時間（天）0731462192923654385115846577300.860.880.900.920.940.960.981.00隊列研究，確認(rèn)3499例初始他汀治療的患者（797例具有心血管病史），其中1341例接受辛伐他汀治療，1154例接受阿托伐他汀治療，811例接受普伐他汀治療，193例接受其他他汀類藥物治療。平均隨訪時間為1.9年，最終233

12、例患者發(fā)生主要終點(diǎn)事件。主要終點(diǎn)定義致死或非致死性心肌梗死，因不穩(wěn)定心絞痛而入院，致死或非致死性腦血管事件以及短暫性缺血事件。 應(yīng)用COX回歸模型比較阿托伐他汀治療和其他他汀類藥物治療患者的主要終點(diǎn)事件發(fā)生 。等效劑量：平均每日劑量為阿托伐他汀10mg，辛伐他汀20mg，普伐他汀40mg，氟伐他汀40mg，西立伐他汀0.2mg。*Cox回歸模型對他汀種類，性別，吸煙，糖尿病，高血壓，心腦血管病史，每日劑量以及膽固醇/HDL比值等因素進(jìn)行調(diào)整。RR為調(diào)整后數(shù)據(jù)。阿托伐他汀 vs 其它他汀，*RR 0.70 （95% CI 0.55-0.96)20European Heart Journal (2

13、011) 32, 2525ASCOT-LLA-UK長期隨訪研究（隨機(jī)化后平均11年）：阿托伐他汀顯著降低高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個危險因素患者全因死亡率ASCOT-LLA-UK研究：納入4605例ASCOT-LLA研究英國受試者的11年延長期隨訪分析，患者隨機(jī)分為阿托伐他汀 10mg組（n=2317）和安慰劑組（n=2288），平均隨訪3.3年；結(jié)束后所有患者均給予他汀治療全因死亡率-14%（P=0.02）累積發(fā)生率（%）隨訪結(jié)束BPLA結(jié)束LLA結(jié)束隨機(jī)化后時間（年）21意大利他汀初始治療人群研究顯示：阿托伐他汀依從性好Luca Degli Esposti, EconD, Clinica

14、l Therapeutics/Volume 34, Number 1, 2012P0.001P=0.793P0.001P=0.130P80%) 入選19232例初始他汀治療的患者，主要終點(diǎn)定義全因死亡或者心血管事件的發(fā)生。 應(yīng)用COX回歸模型分析用藥依從性和終點(diǎn)事件之間的關(guān)系（以阿托伐他汀不依從的風(fēng)險比為1）22美國回顧性隊列研究：阿托伐他汀治療依從性高的患者CV事件風(fēng)險較低Am J Ther. 2012 Jan;19(1):24-32一級預(yù)防二級預(yù)防HR 95%CIHR 95%CI依從（vs. 未依從） 0.82 0.74-0.91 0.74 0.66-0.82 上述研究提示：患者干預(yù)治療的

15、質(zhì)量應(yīng)著重在治療依從性的不斷改善 入選2003-2004年初始處方阿托伐他汀的94287例患者，其中79010例為一級預(yù)防，15277例為二級預(yù)防。應(yīng)用COX回歸模型分析用藥依從性和CV事件風(fēng)險之間的關(guān)系。依從的定義為初始處方阿托伐他汀后一年中有60%或以上的服藥天數(shù)且在第 10-12個月期間完全服藥。心血管事件：入院診斷為心臟病發(fā)作、心絞痛、卒中、黑朦、短暫性腦缺血發(fā)作、外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管疾病、主動脈瘤、充血性心力衰竭、心臟血運(yùn)重建、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療用藥依從性與CV事件風(fēng)險間相關(guān)性23Poster presented at the European Society of Cardio

16、logy Congress, September 15, 2007* *重大心血管事件包括心梗、卒中或冠脈重建英國THIN換藥研究：從阿托伐他汀換為辛伐他汀，死亡和主要CV事件增加30%死亡或初發(fā)重大心血管事件* * (%)(%)入組后年數(shù)阿托伐他汀組換藥組30%30%P=0.03P=0.03數(shù)據(jù)源于英國健康促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(The Health Improvement Network, THIN)，共納入11520例服用阿托伐他汀治療6個月的患者，定義繼續(xù)阿托伐他汀治療的患者為“對照組”（n=9009），換為辛伐他汀治療的患者為“換藥組”（n=2511）數(shù)據(jù)同時校正了年齡、基線總膽固醇濃度和既

17、往累積他汀治療量，以及匹配的協(xié)變量（性別、心肌梗死史、糖尿病、以及至末次他汀使用的時間）242014最新NCE指南：阿托伐他汀取代辛I伐他汀，被推薦作為心血管疾病預(yù)防的一線降脂治療2008 NICE血脂指南2014 NICE血脂指南辛伐他汀40mg/d阿托伐他汀20mg/dLipid modification: Full Guideline May 2008 (revised March 2010)Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g435625意大利ACS人群研究：強(qiáng)化阿托伐他汀治療減量或換藥，CV風(fēng)險顯著增加Int J Cardiol. 2011 O

18、ct 6;152(1):56-60.42.2%減量或換藥#這些患者心血管嚴(yán)重不良事件*風(fēng)險顯著增加170% (p=0.004)觀察性隊列研究：1,321例ACS患者，出院時給予阿托伐他汀治療(80mg/d)，隨訪12個月，評估這類人群由高強(qiáng)度他汀治療轉(zhuǎn)為中等強(qiáng)度他汀治療后的療效數(shù)據(jù)校正了人口統(tǒng)計學(xué)特征（年齡、性別），臨床病史特點(diǎn)（高血壓，糖尿病，ACS史，CABG史，PCI史，肥胖，吸煙習(xí)慣）和相關(guān)變量（左心室射血分?jǐn)?shù)，出血并發(fā)癥，介入術(shù)，包括心臟導(dǎo)管，PCI，CABG，心臟康復(fù)計劃注冊）*心血管嚴(yán)重不良事件包括：全因死亡、非致死性再發(fā)AMI和致殘性非致死性卒中#在減量或換藥的病人中：58.7

19、%換為辛伐他?。ㄆ骄鶆┝?7mg/d），15.6%換為普伐他?。ㄆ骄鶆┝?0mg/d），7.3%換為氟伐他汀（平均劑量80 mg/d），18.4%阿托伐他汀換為更低劑量（平均劑量24mg/d）26薈萃分析結(jié)果顯示：立普妥肝臟安全性良好Am J Cardiol. 2003;92:670676.0.3%0.5%*在14天內(nèi)連續(xù)2次測量ALT/AST3ULN發(fā)生率（%）匯總44項立普妥高質(zhì)量研究，共 16,495名患者數(shù)據(jù)持續(xù)*ALT/AST3ULN發(fā)生率低10-80mgALT/AST-谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶；ULN-正常上限27立普妥用于腎功能不全患者無需調(diào)整劑量立普妥產(chǎn)品說明書. 2014年12

20、月29日版.舒降之產(chǎn)品說明書. 2010年7月5日版.可定產(chǎn)品說明書. 2014年1月2日版.薈萃分析結(jié)果顯示：立普妥肌肉安全性良好治療相關(guān)肌痛肌病橫紋肌溶解1.9%00 僅1例患者CK升高10ULN，且與肌病無關(guān)對44項阿托伐他汀高質(zhì)量研究，共16,495名患者的回顧性分析證實(shí)，立普妥肌肉安全性良好Am J Cardiol. 2003;92:670676.29不同于瑞舒伐他汀，立普妥在以下方面的安全性被證實(shí)立普妥產(chǎn)品說明書. 2014年12月29日版.Gandelman K, et al. Am J Ther. 2012 May;19(3):164-73.Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2006 Jan 1;97(1):61-7.可定產(chǎn)品說明書. 201