綜合性醫(yī)院肺結(jié)核診治現(xiàn)狀

1、 從2001年開始，全面推行了現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，取得了顯著成效，我國結(jié)核病疫情上升勢頭得到有效遏制。 10年間，全國共發(fā)現(xiàn)并治療肺結(jié)核患者829萬例，其中涂陽肺結(jié)核患者450萬例，避免了4000多萬健康人感染結(jié)核菌。 2010年全國涂陽肺結(jié)核患病率降至66/10萬，比2000年下降了61%，如期實(shí)現(xiàn)了我國政府向國際社會(huì)承諾的結(jié)核病控制階段性目標(biāo)，提前實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)確定的結(jié)核病控制指標(biāo)。中國結(jié)核病預(yù)防控制，2011年10期 全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一； 全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一； 目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病人數(shù)的14%，位居全球第二位。 每年

2、報(bào)告肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)約100萬，始終位居全國甲乙類傳染病的前列； 耐多藥肺結(jié)核危害日益凸顯，每年新發(fā)患者人數(shù)約12萬，未來數(shù)年內(nèi)可能出現(xiàn)以耐藥菌為主的結(jié)核病流行態(tài)勢； 結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染患者人數(shù)持續(xù)增加。 活動(dòng)性肺結(jié)核患病率隨年齡的增長有逐漸上升的趨勢； 肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著； 肺結(jié)核耐多藥疫情較其他國家仍十分嚴(yán)重（盡管由1 .7%下降至目前的6.8%）； 肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)收入明顯低于當(dāng)?shù)厝司剑?公眾結(jié)核病防治知識知曉率僅為57%， 老年人、貧困和邊遠(yuǎn)地區(qū)結(jié)核病疫情依然較高。 肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例較低，僅為47%。未就診的主要原因： 感覺癥狀輕微或不在乎，占76%； 經(jīng)濟(jì)困

3、難不能就診的占18%。 已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率為59%，主要原因是： 在非結(jié)防機(jī)構(gòu)治療管理的患者規(guī)則服藥率較低（31.8%） 無癥狀所占比例較高。 綜合性醫(yī)院常常是肺結(jié)核患者的首診醫(yī)院。 有癥狀的患者中首次到各級各類綜合醫(yī)院等非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就醫(yī)確診的高達(dá)91.2%, 而到結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)的只占4%。 無癥狀的患者常常在綜合性醫(yī)院發(fā)現(xiàn)： 查體中心常規(guī)查體發(fā)現(xiàn) 因其他疾病就診發(fā)現(xiàn) 癥狀被其他疾病掩蓋或疊加，以其他疾病就診綜合性醫(yī)院發(fā)現(xiàn)。 非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告、登記不夠，比例不高。 非結(jié)防治機(jī)構(gòu)確 診為肺結(jié)核后轉(zhuǎn)往結(jié)核病防治專業(yè)單位的比例小。 有調(diào)查顯示, 非結(jié)核病防治專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的肺結(jié)核患

4、者中出院后轉(zhuǎn)往結(jié)核病防治所接受登記管理的只占16.9%，而80.0%以上出院的肺結(jié)核患者因未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而導(dǎo)致漏登、失訪，無法做到有效的治療和管理，因而患者得不到及時(shí)正規(guī)的全程化療管理。 在非結(jié)防機(jī)構(gòu)治療管理的患者規(guī)則服藥率較低（31.8%）0510152025303540452004200520062007200820092010Contribution rateContribution rate（% %）Active PTBSS+ PTB 表現(xiàn)不典型者多： 癥狀不典型：缺乏結(jié)核中毒癥狀 影像學(xué)不典型：部位、病變特點(diǎn) 無結(jié)核癥狀，或結(jié)核癥狀與他病重疊 結(jié)核與其他疾病并存者多： 免疫受損疾病合

5、并結(jié)核，如糖尿病、慢阻肺、免疫抑制劑應(yīng)用等 結(jié)核合并其他疾?。赫婢腥?、肺癌等 結(jié)核性胸膜炎多（ ？） 確診時(shí)間長 意識不強(qiáng)，思維慣性或優(yōu)先性，影響對結(jié)核病的首診發(fā)現(xiàn) 痰檢抗酸桿菌問題 標(biāo)本留取的問題 檢測方法：直接涂片、濃縮法 檢測次數(shù)：6次為宜 檢測手段或方法欠缺，或過分依賴PPD試驗(yàn) 結(jié)核性胸膜炎診斷過度問題 過多應(yīng)用喹諾酮類抗生素影響治療性診斷 糖皮質(zhì)激素亂用造成結(jié)核表現(xiàn)不典型 肺結(jié)核易相互誤診的疾病 肺癌 空洞型：心向性、規(guī)則性、輻射性 肺泡細(xì)胞癌、粟粒性轉(zhuǎn)移癌：分布性、融合性、膨脹性 瘢痕癌：進(jìn)展性、膨脹性 肺炎 進(jìn)展較快的干酪性肺炎： 延遲吸收的肺炎 間質(zhì)性肺炎 結(jié)節(jié)病 、a-b

6、期肺門淋巴結(jié)腫大及肺部彌漫性病變 肺結(jié)核漏診 對有咳嗽等癥狀的患者僅考慮一般呼吸道疾病，而未予胸部X線檢查 支氣管結(jié)核X線檢查僅考慮肺紋理增粗而未與臨床表現(xiàn)結(jié)合綜合判斷，并進(jìn)一步檢查。 與其他病變并存，影像重疊或混合，如：與肺癌、真菌感染并存。 與周圍組織重疊是X線平片漏診的常見原因，如心影后，肺尖部。 部位不典型 下肺結(jié)核，與確診符合率70%左右。 心影后，脊柱旁 形態(tài)不典型 病灶邊緣淺分葉并有纖維條索狀陰影 有液平而無播散灶的空洞或內(nèi)壁不規(guī)則增厚 無衛(wèi)星灶的孤立性瘤樣結(jié)節(jié)或塊影 與其他病變并存 與肺癌并存 與曲霉菌感染并存淋巴瘤及其他淋巴組織增生性疾病肺門縱膈淋巴結(jié)腫大伴有肺部侵潤的肺門縱

7、膈淋巴結(jié)腫大炎性假瘤及良性腫瘤衛(wèi)星灶、鈣化灶、環(huán)形強(qiáng)化肺曲霉菌病好發(fā)部位相近病變形態(tài)相似痰檢陽性率低支氣管肺泡細(xì)胞癌結(jié)節(jié)大小結(jié)節(jié)分布邊界清楚病灶形態(tài)例數(shù)（%）單發(fā)團(tuán)塊或結(jié)節(jié)形12（38.7）多發(fā)的形態(tài)各異的片狀、條索狀及蟲蝕樣空洞改變17（54.8）肺損毀2（6.48）空洞25（80.6）壞死性空洞內(nèi)有球形塊影及新月形透光區(qū)18（58.1）鈣化灶5 （16. 1）暈征4 （12. 9）胸膜粘連12（38.7）張紅梅等，中國防癆雜志， 2005，27（3）局部腫塊(母結(jié)節(jié))合并雙肺彌漫結(jié)節(jié)影12例兩肺野密集均勻分布, 直徑3 6mm, 似煮熟膨脹小米樣粟粒結(jié)節(jié)形, 邊界不清,有的邊緣見小角狀突起

8、, 有的有融合趨勢單純雙肺彌漫分布小結(jié)節(jié)影20例小結(jié)節(jié)沿著肺紋理方向成串狀分布, 直徑2 3 mm, 大小一致、密度一致, 邊界清楚, 從肺尖到肺底, 以至肺穹窿下肝, 心后區(qū)均可見粟粒樣結(jié)節(jié)分布。病灶分布以雙肺中下野及內(nèi)帶居多27例伴縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大16例胸腔積液11例局限性胸膜增厚6例周曉輝等，東南國防醫(yī)藥，2009，11（6）下肺野浸潤灶治療1 個(gè)月以上無明顯吸收；大片狀影內(nèi)有蟲蝕樣空洞或周圍見擴(kuò)張的支氣管；肺結(jié)核合并胸腔積液者比肺炎更為常見；肺部腫塊邊緣光整，內(nèi)有鈣化或周圍伴斑點(diǎn)狀、條索狀衛(wèi)星灶； 腫塊內(nèi)有偏肺門側(cè)的包膜下半月形或裂隙樣空洞；腫塊呈雞蛋形或蝌蚪形，且小頭指向肺門者，

9、這是因?yàn)槟[塊近肺門側(cè)血運(yùn)較豐富，腫塊易于吸收、縮小所致；CT 增強(qiáng)掃描腫塊不強(qiáng)化或邊緣包膜強(qiáng)化而內(nèi)部無強(qiáng)化。 結(jié)核性胸膜炎的診斷問題： 缺乏特異性診斷指標(biāo) 可能存在診斷過度問題，如病毒性胸膜炎、肺炎旁積液等誤診為結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核菌素試驗(yàn)（PDD）問題 操作問題 結(jié)果判斷問題：硬結(jié)、紅斑 陰性判斷問題 痰菌檢測問題 研究發(fā)現(xiàn)，X線診斷誤差高達(dá)34-37，而細(xì)菌學(xué)檢測診斷可靠性顯著優(yōu)于X線診斷，因此，現(xiàn)代肺結(jié)核診斷已由以X線診斷為主轉(zhuǎn)為以細(xì)菌學(xué)檢查為主。 痰檢陽性率與標(biāo)本留取時(shí)間、質(zhì)量、處理方法有關(guān) 痰檢陽性率與痰液性狀有關(guān)： 干酪樣痰涂陽率為54.2%；血痰涂陽率為31.8%；黏液痰涂陽率為2

10、8.2%；唾液涂陽率為2.3%。 陽性率與標(biāo)本留取時(shí)間有關(guān) 即時(shí)痰培養(yǎng)陽性率為32.7%，晨痰培養(yǎng)陽性率46.6% 綜合性醫(yī)院在肺結(jié)核防治方面應(yīng)該起到第一線作用 意識到我國結(jié)核病的問題與挑戰(zhàn) 按結(jié)核病規(guī)范診治 重視非典型結(jié)核的診治 規(guī)范肺結(jié)核病原學(xué)檢測 及時(shí)了解及掌握結(jié)核病最新診療技術(shù) 非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告、登記不夠，比例不高。 非結(jié)防治機(jī)構(gòu)確 診為肺結(jié)核后轉(zhuǎn)往結(jié)核病防治專業(yè)單位的比例小。 有調(diào)查顯示, 非結(jié)核病防治專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的肺結(jié)核患者中出院后轉(zhuǎn)往結(jié)核病防治所接受登記管理的只占16.9%，而80.0%以上出院的肺結(jié)核患者因未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而導(dǎo)致漏登、失訪，無法做到有效的治療和管理，因而患者

11、得不到及時(shí)正規(guī)的全程化療管理。 在非結(jié)防機(jī)構(gòu)治療管理的患者規(guī)則服藥率較低（31.8%） 意識不強(qiáng)，思維慣性或優(yōu)先性，影響對結(jié)核病的首診發(fā)現(xiàn) 痰檢抗酸桿菌問題 標(biāo)本留取的問題 檢測方法：直接涂片、濃縮法 檢測次數(shù)：6次為宜 檢測手段或方法欠缺，或過分依賴PPD試驗(yàn) 結(jié)核性胸膜炎診斷過度問題 過多應(yīng)用喹諾酮類抗生素影響治療性診斷 糖皮質(zhì)激素亂用造成結(jié)核表現(xiàn)不典型 肺結(jié)核漏診 對有咳嗽等癥狀的患者僅考慮一般呼吸道疾病，而未予胸部X線檢查 支氣管結(jié)核X線檢查僅考慮肺紋理增粗而未與臨床表現(xiàn)結(jié)合綜合判斷，并進(jìn)一步檢查。 與其他病變并存，影像重疊或混合，如：與肺癌、真菌感染并存。 與周圍組織重疊是X線平片漏診的常見原因，如心影后，肺尖部。病灶形態(tài)例數(shù)（%）單發(fā)團(tuán)塊或結(jié)節(jié)形12（38.7）多發(fā)的形態(tài)各異的片狀、條索狀及蟲蝕樣空洞改變17（54.8）肺損毀2（6.48）空洞25（80.6）壞死性空洞內(nèi)有球形塊影及新月形透光區(qū)18（58.1）鈣化灶5 （16. 1）暈征4 （12. 9）胸膜粘連12（38.7）張紅梅等，中國防癆雜志， 2005，27（3） 研究發(fā)現(xiàn)，X線診斷誤差高達(dá)34-37，而細(xì)菌學(xué)檢測診斷可靠性顯著優(yōu)于X線診斷，因此，現(xiàn)代肺結(jié)核診斷已由以X線診斷為主轉(zhuǎn)為以細(xì)菌學(xué)檢查為主。 痰檢陽性率與標(biāo)本留取時(shí)間、質(zhì)量、處理方法有關(guān) 痰檢陽