老型糖尿病管理

1、老年老年2型糖尿病管理型糖尿病管理全球指南解讀全球指南解讀IDF發(fā)布首部老年發(fā)布首部老年2型糖尿病管理指南型糖尿病管理指南 2013年年12月月2日日-6日，在澳大利亞墨爾本舉行的大會上國際糖尿病日，在澳大利亞墨爾本舉行的大會上國際糖尿病聯(lián)盟聯(lián)盟(IDF)發(fā)布了第發(fā)布了第1部老年部老年2型糖尿病管理全球指南型糖尿病管理全球指南 該指南為該指南為70歲以上的歲以上的2型糖尿病患者制定型糖尿病患者制定 旨在改善老年旨在改善老年2型糖尿病的管理型糖尿病的管理 其中管理原則、并發(fā)癥的預(yù)防和教育措施、醫(yī)學(xué)其中管理原則、并發(fā)癥的預(yù)防和教育措施、醫(yī)學(xué)管理方法、評估方法以及代謝的控制目標(biāo)也適用管理方法、評估方

2、法以及代謝的控制目標(biāo)也適用于老年于老年1型糖尿病患者型糖尿病患者老年糖尿病患者數(shù)量多，治療不理想老年糖尿病患者數(shù)量多，治療不理想International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013 IDF估計，估計，60-79歲人群中超過歲人群中超過19%患有糖尿病，即億患有糖尿病，即億人群。預(yù)計到人群。預(yù)計到2035年這一數(shù)字將超過億年這一數(shù)字將超過億 據(jù)據(jù)IDF估計，超過一半的估計，超過一半的2型糖尿病患者未被確診，這型糖尿病患者未被確診，這導(dǎo)致糖尿病診斷前致

3、殘性并發(fā)癥的發(fā)展導(dǎo)致糖尿病診斷前致殘性并發(fā)癥的發(fā)展 目前，許多老年糖尿病患者的管理并不理想，大部分目前，許多老年糖尿病患者的管理并不理想，大部分患者的臨床和社會需求未被滿足患者的臨床和社會需求未被滿足IDF老年老年2型糖尿病管理全球指南亮點型糖尿病管理全球指南亮點患者分類患者分類治療流程治療流程 將患者按機(jī)體功能情況分類并進(jìn)行將患者按機(jī)體功能情況分類并進(jìn)行推薦推薦 二甲雙胍仍是首選一線藥物，二甲雙胍仍是首選一線藥物，指南強(qiáng)調(diào)個體化、整體性的治療原則指南強(qiáng)調(diào)個體化、整體性的治療原則 建議對老年糖尿病患者臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行多方面整體綜合管理建議對老年糖尿病患者臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行多方面整體綜合管理 計劃監(jiān)測

4、管理老年糖尿病患者時需考慮以下狀況：計劃監(jiān)測管理老年糖尿病患者時需考慮以下狀況： 功能狀態(tài)功能狀態(tài) 個性化需求個性化需求 糖尿病與其并發(fā)癥之間復(fù)雜的相互關(guān)系糖尿病與其并發(fā)癥之間復(fù)雜的相互關(guān)系 其他合并癥其他合并癥 預(yù)期壽命預(yù)期壽命International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013 2015年老年糖尿病推薦年老年糖尿病推薦。1. 身體機(jī)能正常、認(rèn)知完好且有明顯生活質(zhì)量期望的老年糖尿病患者，應(yīng)接受糖尿病治療，目標(biāo)與成年糖尿病患者接近。2. 老年人血糖

5、控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬，但所有患者均應(yīng)避免高血糖引起的癥狀或血糖急劇升高引起的并發(fā)癥。3. 合并其他心血管危險因素應(yīng)積極接受治療，前提是患者未來預(yù)期能夠獲益。4. 老年糖尿病患者篩查并發(fā)癥應(yīng)該個體化，對于將會導(dǎo)致身體功能受損的并發(fā)癥應(yīng)更加關(guān)注。5. 對 65 歲以上的老年糖尿病患者重點篩查和治療抑郁癥。老年糖尿病的治療目標(biāo)老年糖尿病的治療目標(biāo)1. 長時間臨床試驗表明，對老年人采取嚴(yán)格血糖、血壓、血脂控制并不能夠明顯獲益，因此治療應(yīng)遵循個體化原則。對于合并糖尿病并發(fā)癥或者認(rèn)知障礙、功能受損的患者血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。2. 由于老年人發(fā)生低血糖原因較多且部分患者認(rèn)知障礙，使得老年人低血糖相關(guān)癡呆發(fā)病

6、率增加，對于有認(rèn)知障礙的老年人常規(guī)血糖篩查顯得更為重要。老年糖尿病患者分類老年糖尿病患者分類指南將老年患者按患者機(jī)體功能情況指南將老年患者按患者機(jī)體功能情況分為分為3大類：大類：生活自理生活自理生活不自理生活不自理體弱體弱癡呆癡呆1.臨終狀態(tài)臨終狀態(tài)指南中的推薦即基于以上分類指南中的推薦即基于以上分類指南推薦對無糖尿病的老年人進(jìn)行糖尿病篩查指南推薦對無糖尿病的老年人進(jìn)行糖尿病篩查生活自理的老年人：生活自理的老年人： 至少每至少每3年進(jìn)行一次篩查測試，若有臨床指征年進(jìn)行一次篩查測試，若有臨床指征(如居家養(yǎng)老且糖耐量如居家養(yǎng)老且糖耐量異常的個體異常的個體)則需更加頻繁的篩查則需更加頻繁的篩查生活不

7、自理的老年人生活不自理的老年人 衰弱：當(dāng)用簡單方法顯示有臨床指征時需進(jìn)行篩查測試衰弱：當(dāng)用簡單方法顯示有臨床指征時需進(jìn)行篩查測試 癡呆：當(dāng)用簡單方法顯示有臨床指征時，尤其是使用抗精神病藥物癡呆：當(dāng)用簡單方法顯示有臨床指征時，尤其是使用抗精神病藥物治療時需進(jìn)行篩查測試治療時需進(jìn)行篩查測試臨終狀態(tài)的老年人臨終狀態(tài)的老年人： 有臨床指征時，尤其是使用激素時需進(jìn)行篩查測試有臨床指征時，尤其是使用激素時需進(jìn)行篩查測試指南注重老年糖尿病患者的評估指南注重老年糖尿病患者的評估 老年糖尿病患者的評估應(yīng)是一個多維和多學(xué)科的方法老年糖尿病患者的評估應(yīng)是一個多維和多學(xué)科的方法ADL：日常生活活動能力；IADL：工具

8、性日常生活活動能力；IDOP：老年糖尿病學(xué)會； CHSA社區(qū)健康狀況評估MNA-SF：微型營養(yǎng)評定簡表；MUST：營養(yǎng)不良篩查工具； M-RVBPI：簡明語言疼痛量表修訂版老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo) 在為老年糖尿病患者制定血糖控制目標(biāo)時，需考慮患者的功能狀態(tài)、合并癥情況在為老年糖尿病患者制定血糖控制目標(biāo)時，需考慮患者的功能狀態(tài)、合并癥情況(尤尤其是心血管疾病其是心血管疾病)，以及低血糖風(fēng)險和病史和微血管并發(fā)癥，以及低血糖風(fēng)險和病史和微血管并發(fā)癥 對于老年糖尿病住院患者，通?？崭寡悄繕?biāo)為對于老年糖尿病住院患者，通常空腹血糖目標(biāo)為8.0mmol/L(140mg/dl

9、)，餐后血糖，餐后血糖目標(biāo)為目標(biāo)為10.0mmol/L(180mg/dl)，臨終患者血糖監(jiān)測頻率為每天，臨終患者血糖監(jiān)測頻率為每天2次到次到3天天1次，血糖次，血糖控制在控制在9-15mmol/L(160-270 mg/dl)即可即可高血糖治療路徑高血糖治療路徑1生活方式干預(yù)一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑/ DPP-4抑制劑/噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑/ DPP-4抑制劑/噻唑烷二酮類/ GLP-1受體激動劑基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素/

10、每日3次預(yù)混胰島素類似物如血糖控制不達(dá)標(biāo)（A1C7.0%）則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑口服降糖藥物分類口服降糖藥物分類老年糖尿病藥物治療注意事項老年糖尿病藥物治療注意事項1. 腎臟功能不全或嚴(yán)重心衰者禁用二甲雙胍。2. 由于會增加充血性心衰以及骨折的發(fā)生，噻唑烷二酮類藥物使用需謹(jǐn)慎。3. 磺脲類或者其他胰島素促泌劑以及胰島素都會增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險。胰島素的使用必須要求患者或者看護(hù)人具有良好的視力、認(rèn)知功能和動手操作能力。4. GLP-1 激動劑或者 DPP-4 阻滯劑具有較少的副作用，但由于價格昂貴限制了兩類藥物的廣泛使用。 胰島素胰島素 胰島素治療是控制高血糖的重要手段 胰島素

11、治療患者需加強(qiáng)教育： 1. 堅持生活方式干預(yù) 2. 自我血糖監(jiān)測 3. 低血糖危險因素、癥狀和自救措施 理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌模式新診斷新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑短期胰島素強(qiáng)化治療短期胰島素強(qiáng)化治療時間：2周-3個月目標(biāo)：，PPG10mmol/L，暫不以HbA1c作為目標(biāo)后續(xù)治療方案由?？漆t(yī)生決定達(dá)標(biāo)且臨床緩解者可定期隨訪血糖再次升高即（空腹血糖7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖 10.0 mmol/L）重新起始藥物治療優(yōu)化用藥策略以降低老年患者藥物相關(guān)的優(yōu)化用藥策略以降低老年患者藥物相關(guān)的不良事件風(fēng)險不良事件風(fēng)險老年患者

12、的用藥管理：老年患者的用藥管理： 考慮功能和認(rèn)知狀況及肝腎疾病、自主神經(jīng)病變等因素評估藥物不良考慮功能和認(rèn)知狀況及肝腎疾病、自主神經(jīng)病變等因素評估藥物不良事件風(fēng)險事件風(fēng)險 考慮導(dǎo)致藥物相關(guān)不良事件的因素考慮導(dǎo)致藥物相關(guān)不良事件的因素 多重用藥多重用藥 存在肝腎疾病存在肝腎疾病 處方高風(fēng)險藥物，如胰島素、某些磺脲類和華法林處方高風(fēng)險藥物，如胰島素、某些磺脲類和華法林 認(rèn)知和功能障礙認(rèn)知和功能障礙 考慮醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，減少多重用藥考慮醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，減少多重用藥 以最低有效劑量起始并緩慢逐漸加量，同時監(jiān)測療效和不良反應(yīng)以最低有效劑量起始并緩慢逐漸加量，同時監(jiān)測療效和不良反應(yīng)老年糖尿病患者需預(yù)防心血管疾病老年糖

13、尿病患者需預(yù)防心血管疾病 心血管疾病是糖尿病患者死亡率和發(fā)病率的主要原因心血管疾病是糖尿病患者死亡率和發(fā)病率的主要原因 所有所有60歲以上糖尿病患者均為心血管高危人群，無須使用公式計算歲以上糖尿病患者均為心血管高危人群，無須使用公式計算心血管風(fēng)險，應(yīng)考慮預(yù)防心血管疾病心血管風(fēng)險，應(yīng)考慮預(yù)防心血管疾病 控制血糖、血壓、血脂和生活方式的改變是心血管保護(hù)的主要措施控制血糖、血壓、血脂和生活方式的改變是心血管保護(hù)的主要措施心血管保護(hù)控制控制血糖血糖控制控制血壓血壓控制控制血脂血脂生活方式生活方式改變改變老年糖尿病患者的血壓、血脂控制目標(biāo)老年糖尿病患者的血壓、血脂控制目標(biāo) 老年糖尿病患者通常的血脂控制目

14、標(biāo)為：老年糖尿病患者通常的血脂控制目標(biāo)為： 低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.0 mmol/L 甘油三酯甘油三酯2.3 mmol/L 高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 對于已有心血管疾病的患者，對于已有心血管疾病的患者，LDL-C應(yīng)應(yīng)1.8 mmol/L應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的低血糖的預(yù)防應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的低血糖的預(yù)防 老年患者因年齡相關(guān)的藥代動力學(xué)變化老年患者因年齡相關(guān)的藥代動力學(xué)變化(尤其是腎清除尤其是腎清除)和藥效學(xué)變化和藥效學(xué)變化(敏感敏感性增加性增加)，其藥物相關(guān)的不良事件風(fēng)險也增加，其藥物相關(guān)的不良事件風(fēng)險也增加 這些變化可能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險的增加這些變化可能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險的增加 常規(guī)臨床實踐中，常規(guī)臨床實踐中，應(yīng)避免血糖水平應(yīng)避免血糖水平低于低于6 mmol/l HbA1c7%表明表明低血糖風(fēng)險高低血糖風(fēng)險高 使用胰島素和某使用胰島素和某些磺脲類藥物治些磺脲類藥物治療的患者應(yīng)進(jìn)行療的患者應(yīng)進(jìn)行低血糖管理計劃，低血糖管理計劃，包括：血糖監(jiān)測包括：血糖監(jiān)測 老年糖尿患者的低血糖老年糖尿患者的低血糖風(fēng)險因素：風(fēng)險因素：糖尿病病程長糖尿病病程長使用胰島素和某些磺脲使用胰島素和某些磺脲類藥物治療類藥物治療多重用藥多重用藥低血糖病史低血糖病史肝、腎功能損害肝、腎功能損害認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙總結(jié)總結(jié) 目