主動(dòng)脈夾層的急救處理

1、主動(dòng)脈夾層的急救護(hù)理主動(dòng)脈夾層的急救護(hù)理急診科急診科 定義與病因定義與病因分型分型臨床癥狀臨床癥狀護(hù)理措施護(hù)理措施教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo)v主動(dòng)脈夾層（主動(dòng)脈夾層（ ADAD ）是指）是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從內(nèi)膜主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入中層，使中撕裂處進(jìn)入中層，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)。脈壁的二層分離狀態(tài)。v是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一的心血管疾病之一 。主動(dòng)脈夾層的定義主動(dòng)脈夾層的定義病因病因v1、高血壓：多見(jiàn)于中老年人，約有70%的病人有高血壓病史。這可能是由于高血壓使主動(dòng)脈長(zhǎng)期處于應(yīng)

2、激狀態(tài)，中膜發(fā)生退行性變所致。v2、遺傳因素：常有家族聚集傾向、結(jié)締組織遺傳性疾病 。v3、主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷：嚴(yán)重外傷和重體力勞動(dòng)也是常見(jiàn)原因，如高處墜落、突然剎車或撞車等。v4、其他：妊娠、梅毒性主動(dòng)脈炎、心內(nèi)膜炎等等分型分型vA型：無(wú)論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱為A型。vB型：夾層起源于降主動(dòng)脈且末累及升主動(dòng)脈者稱為B型。主動(dòng)脈夾層的臨床癥狀主動(dòng)脈夾層的臨床癥狀心血管心血管 癥狀癥狀疼疼痛痛高血壓高血壓壓迫壓迫癥狀癥狀神經(jīng)神經(jīng)癥狀癥狀 突發(fā)的、劇烈 90%以上的病人發(fā)生難以控制的高血壓心衰、暈厥 疼痛疼痛有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑撕裂樣疼痛

3、不能耐受 突然死亡 休克、虛脫與血壓變化休克、虛脫與血壓變化 v 血壓下降程度常與癥狀表現(xiàn)不平行。血壓下降程度常與癥狀表現(xiàn)不平行。 v 血壓變化：血壓變化： 發(fā)病時(shí)血壓可驟然升高，達(dá)發(fā)病時(shí)血壓可驟然升高，達(dá)200/110mmHg以上以上; 近端型夾層累及鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，一側(cè)上臂可呈低血近端型夾層累及鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，一側(cè)上臂可呈低血壓壓; 如延伸到髂總動(dòng)脈，下肢血壓降低，并感下肢麻木如延伸到髂總動(dòng)脈，下肢血壓降低，并感下肢麻木和乏力。和乏力。心前區(qū)、胸、腹及背部可出現(xiàn)雜音心前區(qū)、胸、腹及背部可出現(xiàn)雜音 心臟雜音：多為主動(dòng)脈瓣受累所致的主心臟雜音：多為主動(dòng)脈瓣受累所致的主動(dòng)脈瓣返流性雜音動(dòng)脈瓣返流性雜

4、音 胸、腹、背部的雜音：多為動(dòng)脈受壓狹胸、腹、背部的雜音：多為動(dòng)脈受壓狹窄引起窄引起 由于夾層血腫的擴(kuò)展可壓迫鄰近組織或波及主動(dòng)脈大分支，由于夾層血腫的擴(kuò)展可壓迫鄰近組織或波及主動(dòng)脈大分支，而出現(xiàn)不同的癥狀與體征，致使臨床癥狀表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。而出現(xiàn)不同的癥狀與體征，致使臨床癥狀表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。破入支氣管破入支氣管可致咯血可致咯血破入心包，可引起心包填塞破入心包，可引起心包填塞破入食道，出現(xiàn)嘔血破入食道，出現(xiàn)嘔血破入胸腔，引起血胸破入胸腔，引起血胸破入縱隔，引起縱隔血腫破入縱隔，引起縱隔血腫破入后腹膜，破入后腹膜， 可致腹膜后血腫可致腹膜后血腫夾層外膜夾層外膜破裂破裂 輔助檢查輔助檢查CT是目前最常

5、用的影象學(xué)評(píng)估方法用支架型人工血管用支架型人工血管封閉破口，使其假封閉破口，使其假腔內(nèi)自發(fā)行成血栓腔內(nèi)自發(fā)行成血栓，治療首選。手術(shù)，治療首選。手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快?？?。3. 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量2. 控制心率1.Debakey型人工型人工血管置換術(shù)改良血管置換術(shù)改良支架象鼻手術(shù)支架象鼻手術(shù)StanfordA型患者型患者止痛（嗎啡）止痛（嗎啡）2.ebakey型行型行升主動(dòng)脈人工血管升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)置換術(shù)控制血壓控制血壓v穩(wěn)穩(wěn) 準(zhǔn)準(zhǔn) 狠狠v常用硝普鈉降壓控制心率控制心率v快速、不反彈快速、不反彈v 受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物肌力藥物v

6、 目標(biāo)心率60-70次/分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛v合理的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛合理的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛v嗎啡嗎啡10mg肌肉注射，安全肌肉注射，安全 有效有效主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施v 1、嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度，使用強(qiáng)鎮(zhèn)、嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度，使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善，進(jìn)行疼痛的連續(xù)性評(píng)估；觀痛劑后，觀察疼痛是否改善，進(jìn)行疼痛的連續(xù)性評(píng)估；觀察有無(wú)頭暈，惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等壓迫癥察有無(wú)頭暈，惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等壓迫癥狀。狀。v 血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動(dòng)脈瘤停止其擴(kuò)展血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動(dòng)脈瘤停止其擴(kuò)展的臨床指征

7、的臨床指征.v 2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，避免血壓過(guò)高過(guò)低，避免血壓過(guò)高過(guò)低，SBP維持在維持在100120mmHg，發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。測(cè)健側(cè)肢體的血壓。異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。測(cè)健側(cè)肢體的血壓。主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施v 3、心理護(hù)理：因劇烈的、心理護(hù)理：因劇烈的疼痛，患者易產(chǎn)生煩躁不疼痛，患者易產(chǎn)生煩躁不安、精神緊張、焦慮心理，安、精神緊張、焦慮心理，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，及時(shí)與應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，及時(shí)與患者溝通?；颊邷贤?。v 4、絕對(duì)臥床休息，協(xié)助絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位，避免過(guò)患者取舒適體位，避免

8、過(guò)多活動(dòng)及劇烈咳嗽，進(jìn)行多活動(dòng)及劇烈咳嗽，進(jìn)行生活護(hù)理。生活護(hù)理。主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施v 5、 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用減慢心率，控制血壓的藥物時(shí)，用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用減慢心率，控制血壓的藥物時(shí)， 應(yīng)密切觀察生命體征、心電圖、尿量及疼痛等情況。應(yīng)密切觀察生命體征、心電圖、尿量及疼痛等情況。v使用硝普鈉治療期間的護(hù)理：v 硝普鈉(50mg/支)遇光易變質(zhì),配制時(shí)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，現(xiàn)用現(xiàn)配， 超過(guò)超過(guò)6h應(yīng)重新配制應(yīng)重新配制v 使用硝普鈉靜滴時(shí)，注意藥物濃度輸液速度v 注意低血壓反應(yīng)的發(fā)生,懸掛限速警示標(biāo)志， 告知患者及家屬勿隨意調(diào)速v一旦診斷主動(dòng)脈夾層，究竟應(yīng)如何處理一旦診斷主

9、動(dòng)脈夾層，究竟應(yīng)如何處理？。急救流程急救流程突發(fā)的撕裂樣或刀割樣劇烈胸痛和(或)背痛,或腰腹痛，患者急性痛苦貌,面色赤紅,大汗淋漓,呼吸急促可疑主動(dòng)脈夾層患者心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物血尿淀粉酶排除急性心肌梗死可能排除急性胰腺炎可能 搶救措施10分鐘內(nèi)完成分鐘內(nèi)完成v1.快速分診，平車推入搶救室（減少搬動(dòng)）v 2.監(jiān)測(cè)維持生命征 v3.吸氧、建立靜脈通道 v4.做12導(dǎo)聯(lián)心電圖（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）v5.測(cè)量患者四肢血壓及動(dòng)脈搏動(dòng)情況30分鐘內(nèi)常規(guī)處理分鐘內(nèi)常規(guī)處理v1.吸氧4L/min，SpO290%v2.降壓、控制心率 硝普鈉聯(lián)合受體阻滯劑（受體阻滯劑應(yīng)用先于血管擴(kuò)張劑）血壓控制在100-120mmhg/60-70mmhg，心率控制在60-80次/min。v3.鎮(zhèn)痛 可應(yīng)用哌替啶50-100mg肌肉注射、嗎啡5-10mg皮下注射等鎮(zhèn)痛處理 積極與病人溝通，使病人生理、心理處于最佳狀態(tài)，配合搶救及護(hù)理密切觀察患者疼痛性質(zhì)、部位