老年肺炎的經(jīng)驗性治療

1、老年性肺炎的經(jīng)驗治療引起老年人死亡的主要原因肺炎的發(fā)病率和死亡率老年人與青年人肺炎病原菌的變化 第一部分社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的經(jīng)驗治療影響經(jīng)驗性治療的綜合因素 考慮當?shù)?、當時病原菌流行情況 根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌 對病情嚴重性的判斷 考慮有無基礎疾病社區(qū)獲得性肺炎病原學 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 革蘭陰性腸桿菌 金黃色葡萄球菌 厭氧菌 病毒 非典型病原菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 軍團菌 混合感染影響經(jīng)驗性治療的綜合因素 考慮當?shù)?、當時病原菌流行情況 根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌 對病情嚴重性的判斷 考慮有無基礎疾病1 1、肺炎鏈球菌肺炎 CAP 最常見病原體，占 30%到 70%。

2、典型的表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫39.439.4，多汗和胸膜疼痛。 老年患者臨床表現(xiàn)隱匿、常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈球菌肺炎X X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。 2、 流感嗜血桿菌肺炎 約占 CAP 病例的 8% -20%， 老年人和 COPD 患者常為高危人群。 發(fā)病前有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽和咳痰。 COPD 患者起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有咳嗽癥狀的加重。 聽診：散在或局限的干、濕啰音，大片實變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)： 3/4呈支氣管肺炎的改變，約 1/4 呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。 重癥 CAP 的一個重要病原體，發(fā)生率

3、為 1%5%； 流行性感冒時金葡菌感染的發(fā)生率達25%。 呼吸困難和低氧血癥較常見，死亡率30%，住ICU的金葡菌CAP 患者，死亡率為 64%；機械通氣者，死亡率可達 90%。 胸片：為多發(fā)性肺段性浸潤或大葉性炎癥改變。初期為片絮狀陰影，隨后密度增高，出現(xiàn)蜂窩狀透亮區(qū)或空洞，炎癥陰影周圍出現(xiàn)一個或多個肺氣囊，出現(xiàn)空洞，也可累及胸膜。3、金黃色葡萄球菌肺炎4 4、革蘭氏陰性菌 CAP 重癥CAP中，革蘭氏陰性菌感染約占20%； 病原菌包括：肺炎克雷白桿菌、不動桿菌屬、變形桿菌、沙雷菌屬； 肺炎克雷白桿菌所致的CAP較為危重。易發(fā)生于洶酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者和衰弱者。 有明顯中毒癥狀，典型膠

4、凍狀痰不多見。 胸片：多變，右肺、雙下肺和上葉后段為好發(fā)部位，早期為小葉浸潤，后期迅速擴展為大葉實變和膿腫形成，因其炎性滲出液多粘稠而重，故葉間裂常常呈弧形下垂，葉間隙可膨出。 多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原有心肺疾病、糖尿病和腎衰者的危險性增加。 有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和干咳，肌痛，胸痛，呼吸困難。 肺外癥狀： 胃腸道癥狀顯著，惡心和腹痛多見，可有腹瀉和黃疸。 急性精神神志變化。 急性腎衰、腎小球腎炎。 心肌炎、心包炎。 50%有低鈉血癥； 胸片：肺泡型、斑片狀、肺葉段狀分布或彌漫性肺浸潤，難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。 可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約 15% 病例需機械通氣。5、

5、軍團菌肺炎6、肺炎衣原體肺炎（1） 占CAP的515， 肺炎衣原體感染所致的病例相對較輕，死亡率較低。 臨床表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，可有鼻竇炎、氣道反應性疾病及膿胸。 主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽，肺部濕羅音。 反復感染常見，常與其它病原菌發(fā)生混合感染，特別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，可為致死性的。 可能參與COPD發(fā)病。重癥 COPD 的肺炎衣原體感染百分比為 71，中等程度COPD衣原體感染為 46。 肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA 檢測、PCR、血清學可提示肺炎衣原體感染存在。 最佳的診斷方法為恢復期較急性期血標本抗體滴度升高 4 倍，有 PCR 或培養(yǎng)的證據(jù)。6、

6、肺炎衣原體肺炎（2）7、肺炎支原體肺炎（1） 老年 CAP 患者中占 230不等。 有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛和咽痛等前驅(qū)癥狀，后有干咳或粘液樣痰。咳嗽夜間為重。 肺外表現(xiàn)：溶血性貧血、惡心、嘔吐、肌痛、皮疹及多種神經(jīng)性綜合征。7、肺炎支原體肺炎（2） 實驗室檢查：支原體培養(yǎng)、血清學檢查、PCR。IgM、 IgG滴度在多數(shù)病例中升高， 抗體反應常常出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)后 710日，約 3 周達高峰。 胸部 X 線變化線形態(tài)多樣，可呈模糊的羽毛狀或均勻的陰影，近肺門區(qū)陰影濃密，向肺野外逐漸變淺，邊緣不清，可呈游走性。少部分病變呈多發(fā)的斑片狀陰影，X 線陰影約 2 周左右開始消退。影響經(jīng)驗性治療的綜合因素 考慮

7、當?shù)?、當時病原菌流行情況 根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌 對病情嚴重性的判斷 考慮有無基礎疾病CAP患者需要住院治療的指標（1） 年齡65歲 有基礎疾病 COPD、 支氣管擴張、 惡性腫瘤、 糖尿病、 慢性腎衰、 心衰、 慢性肝病、 嗜酒、 營養(yǎng)不良、 腦血管疾病、 脾切除術后等。CAP患者需要住院治療的指標（2） 體檢發(fā)現(xiàn) 呼吸頻率30次/分； 舒張壓60mmHg或收縮壓90mmHg； 脈搏125次/分； 體溫35或40； 神志改變； 肺外部位感染的證據(jù)。CAP患者需要住院治療的指標（3） 實驗室檢查包括 白細胞數(shù)4109/L或30109/L或白細胞絕對計數(shù)1109/L。 PaO260mmHg

8、或Pco250mmHg 。 有腎功能異常的證據(jù)，Cr1.2mg/dl 或BUN20mg/dl。 有預后不好的胸片提示如有2或2個以上的肺葉受累；出現(xiàn)空洞；病變迅速的擴展和出現(xiàn)胸腔積液。 紅細胞壓積30%或血紅蛋白9mg/dl。 有膿毒血癥或臟器功能不全的表現(xiàn)如代謝性酸中毒或凝血機制異常。 呼吸頻率 30 30次/ /分； 低氧血癥： PaOPaO2 2 / FiO/ FiO2 2 250 mm Hg; 250 mm Hg; 需要機械通氣支持； 胸部 X X 線顯示多個肺葉的浸潤影； 休克：收縮壓 90 90 mm Hg,mm Hg,舒張壓 60 4 4小時以上； 少尿。重癥 CAP 的臨床定義

9、影響經(jīng)驗性治療的綜合因素 考慮當?shù)亍敃r病原菌流行情況 根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌 對病情嚴重性的判斷 考慮有無基礎疾病基礎疾病與病原菌（1） 青霉素耐藥和耐藥肺炎球菌： 年齡65歲， 3月內(nèi)有-內(nèi)酰胺類藥物治療史， 慢性酒精中毒史， 免疫缺陷疾?。ò☉闷べ|(zhì)激素治療）， 多種內(nèi)科疾病史， 有日間監(jiān)護中心內(nèi)兒童接觸史?；A疾病與病原菌（2） 革蘭氏染色陰性腸道細菌： 養(yǎng)老院病人， 潛在的心肺疾病， 多種內(nèi)科疾病， 近期抗生素治療史。 銅綠假單胞菌： 結(jié)構性肺疾病（支氣管擴張）， 皮質(zhì)激素治療（潑尼松10mg/日）， 近一月廣譜抗生素治療7天， 營養(yǎng)不良。CAP患者分入4組 I組：門診病人，

10、無心肺疾病，無修正因子。 II組：門診病人，有心肺疾病和/或修正因子。 IIIA組：輕-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。 IIIB組：輕-中度住院病人，無心肺疾病，無修正因子。 IVA組：重度住院病人（ICU），無銅綠假單胞菌危險。 IVB組：重度住院病人（ICU）， 有銅綠假單胞菌危險。 第一組：門診患者，無心肺疾病，無危險因素 病原體病原體 治療治療肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌新一代大環(huán)內(nèi)酯類新一代大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體肺炎支原體阿奇霉素或克拉霉素阿奇霉素或克拉霉素肺炎衣原體肺炎衣原體(單一或混合感染單一或混合感染)或或流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌強力霉素強力霉素其他其他呼吸系病毒呼吸系病毒軍團

11、菌軍團菌結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌真菌真菌第二組：門診患者，伴心肺疾病，有/無危險因素病原體病原體治療治療肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌(包括包括 DRSP)-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(口服：頭孢呋口服：頭孢呋辛，大劑量阿莫西林，辛，大劑量阿莫西林，肺炎支原體肺炎支原體阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸肺炎衣原體肺炎衣原體或或混合感染混合感染(細菌細菌+非典型病原體、病毒非典型病原體、病毒)靜脈滴注頭孢三嗪靜脈滴注頭孢三嗪-流感桿菌流感桿菌其后使用其后使用 cefpodoxime）腸道革蘭陰性菌腸道革蘭陰性菌加加 大環(huán)內(nèi)酯類或強力霉素大環(huán)內(nèi)酯類或強力霉素卡他莫拉菌、軍團菌、吸入卡他莫拉菌、軍團菌、吸入(厭氧菌厭氧

12、菌)、結(jié)核分支桿菌、地區(qū)性真菌結(jié)核分支桿菌、地區(qū)性真菌或或 抗肺炎鏈球菌的氟喹喏抗肺炎鏈球菌的氟喹喏酮酮(單用單用)呼吸系病毒呼吸系病毒第三組：住院患者，未住入ICU 病原體病原體 治療治療A 組：心肺疾病和組：心肺疾病和/伴有危險因素伴有危險因素肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌(包括包括 DRSP)靜脈注射靜脈注射-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶流感桿菌流感桿菌(頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢三嗪、肺炎支原體肺炎支原體阿莫西林阿莫西林/蘇巴坦蘇巴坦)肺炎衣原體肺炎衣原體+混合感染混合感染(包括非典型病原體包括非典型病原體)靜脈應用大環(huán)內(nèi)酯類靜脈應用大環(huán)內(nèi)酯類腸道革蘭陰性菌腸道革蘭陰性菌或強力霉素或強力霉素吸入吸入

13、(厭氧菌厭氧菌)或或 抗肺鏈的氟喹喏酮抗肺鏈的氟喹喏酮(單用單用)病毒、軍團菌、其他病毒、軍團菌、其他(結(jié)核分支桿菌、結(jié)核分支桿菌、卡氏肺囊蟲卡氏肺囊蟲)第三組：住院患者，未住入ICU病原體病原體治療治療B. 無心肺疾病、無危險因素無心肺疾病、無危險因素肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌單獨應用阿奇霉素靜脈注射單獨應用阿奇霉素靜脈注射流感桿菌流感桿菌如大環(huán)內(nèi)酯類過敏或不耐受如大環(huán)內(nèi)酯類過敏或不耐受肺炎支原體肺炎支原體肺炎衣原體肺炎衣原體強力霉素和一種強力霉素和一種-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶混合感染混合感染(細菌加非典型病原體細菌加非典型病原體)或者或者病毒病毒應用一種抗肺炎鏈球菌應用一種抗肺炎鏈球菌軍團菌軍團菌的氟

14、喹喏酮作單一治療的氟喹喏酮作單一治療其他其他(結(jié)核分枝桿菌、真菌結(jié)核分枝桿菌、真菌卡氏肺囊蟲卡氏肺囊蟲)第 四 組：住入 ICU 的患者病原體病原體治療治療A. 無綠膿桿菌危險因素無綠膿桿菌危險因素靜脈注射靜脈注射-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌(包括包括 DRSP)(頭孢噻斡、頭孢三嗪頭孢噻斡、頭孢三嗪)軍團菌軍團菌加上靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類加上靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類流感桿菌流感桿菌(阿奇霉素阿奇霉素)腸道革蘭陰性菌腸道革蘭陰性菌或或金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌靜脈注射氟喹喏酮靜脈注射氟喹喏酮肺炎支原體肺炎支原體呼吸系病毒呼吸系病毒其他其他(結(jié)核分枝桿菌、真菌結(jié)核分枝桿菌、真菌肺炎衣原體肺炎衣

15、原體)第 四 組：住入 ICU 的患者 病原體病原體治療治療 B. 有感染綠膿桿菌的危險因素有感染綠膿桿菌的危險因素選擇靜脈注射抗綠膿桿菌選擇靜脈注射抗綠膿桿菌-內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶胺酶(cefepime、泰能、美洛培南、泰能、美洛培南、特治星特治星) 所有上述病原體加所有上述病原體加加上靜脈注射抗綠膿桿菌喹喏酮加上靜脈注射抗綠膿桿菌喹喏酮 綠膿桿菌綠膿桿菌或者或者選擇靜脈注射抗綠膿桿菌選擇靜脈注射抗綠膿桿菌-內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶胺酶(cefepime、泰能、美洛培南、泰能、美洛培南、特治星特治星) 加上靜脈注射氨基糖甙加上靜脈注射氨基糖甙類或加上靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類類或加上靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(阿阿奇霉素奇霉素

16、)或者抗綠膿桿菌氟喹喏酮或者抗綠膿桿菌氟喹喏酮是否患有肺炎？是否應用CAP指南不適用CAP指南考慮其它診治方法，如COPD估計病情嚴重程度是否適合門診治療？輕度肺炎中度住院治療重度需住ICU抗生素經(jīng)驗治療病原學確定治療后改善無改善或出現(xiàn)并發(fā)癥CAP診療流程圖第二部分第二部分醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療院內(nèi)獲得性肺炎病原菌 革蘭陰性腸桿菌 銅綠假單胞菌 肺炎克雷白桿菌 金黃色葡萄球菌 肺炎鏈球菌 厭氧菌 病毒 軍團菌 卡他莫拉氏菌 B組鏈球菌醫(yī)院獲得性肺炎(NP)的病原菌(39th ICAAC, 1999 ) 有危險因素：（腹部手術、誤吸上述菌厭氧菌 有危險因素： (

17、昏迷、頭部創(chuàng)傷、糖尿病、腎功衰) G，金葡菌 無危險因素： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 MRSA 大腸桿菌 克雷伯菌 腸桿菌屬 其它腸桿菌科NP的病原菌(39th ICAAC, 1999 ) 有危險因素：（長期在ICU、長期抗生素治療)MRSA 多重耐藥的Gb 有危險因素： (大劑量激素治療) 綠膿桿菌 軍團菌 院內(nèi)獲得性肺炎病人分類院內(nèi)獲得性肺炎病人分類: :(1) (1) 無特異性危險因素、無特異性危險因素、輕中度肺炎輕中度肺炎，發(fā)病時間不論早晚；發(fā)病時間不論早晚；(2) (2) 有特異性危險因素，有特異性危險因素，輕中度輕中度 HAPHAP， (3) (3) 嚴重嚴重 HAPHAP伴危險因

18、素伴危險因素；或無危險或無危險因素，晚期發(fā)病。因素，晚期發(fā)病。* 入院后入院后 5天起病的天起病的 HAP，病原菌為流感桿菌、肺炎鏈球菌和對甲氧西林敏感病原菌為流感桿菌、肺炎鏈球菌和對甲氧西林敏感的金葡菌。的金葡菌。* 5天天，EGNB的比例提高。的比例提高。 肺炎鏈球菌和流感桿菌占肺炎鏈球菌和流感桿菌占31%，革蘭氏陰性桿菌占，革蘭氏陰性桿菌占24%，金葡菌，金葡菌10%。 綠膿桿菌、克雷白桿菌、大腸埃希氏菌、沙門氏菌是革蘭氏陰性桿菌肺炎中最常綠膿桿菌、克雷白桿菌、大腸埃希氏菌、沙門氏菌是革蘭氏陰性桿菌肺炎中最常見的致病菌。見的致病菌。1輕度-中度HAP新近胸腹手術，氣道異物患者，新近胸腹手

19、術，氣道異物患者，除核心病原菌外，除核心病原菌外，還有厭氧菌存在。此類病人的厭養(yǎng)菌培養(yǎng)陽性率達還有厭氧菌存在。此類病人的厭養(yǎng)菌培養(yǎng)陽性率達1/3。在昏迷、胸外傷、流感、慢性腎炎和糖尿病等病人在昏迷、胸外傷、流感、慢性腎炎和糖尿病等病人中，中，金葡菌感染的可能性增加。金葡菌感染的可能性增加。長期住院，或用過大量抗生素，長期住院，或用過大量抗生素，有耐甲氧西林金葡有耐甲氧西林金葡菌（菌（MRSA）感染的可能性，或耐藥綠膿桿菌和不動感染的可能性，或耐藥綠膿桿菌和不動桿菌。桿菌。糖皮質(zhì)激素、腫瘤、腎功能衰竭和血白細胞下降糖皮質(zhì)激素、腫瘤、腎功能衰竭和血白細胞下降等等影響機體免疫力的因素會造成軍團病菌感

20、染。影響機體免疫力的因素會造成軍團病菌感染。 2. 輕度 - 中度 HAP 伴有危險因素 3. 重度重度HAP：ICU易發(fā)生，特別是氣管易發(fā)生，特別是氣管插管病人插管病人(1)無危險因素無危險因素 重度重度HAP如發(fā)生于早期且無危險因素時，為核心致如發(fā)生于早期且無危險因素時，為核心致病菌感染。見于急診手術、急性嚴重疾病（心肌梗病菌感染。見于急診手術、急性嚴重疾?。ㄐ募」Ｋ馈⑿匮芤馔猓?。死、胸血管意外）。 核心致病菌是流感桿菌和甲氧西林敏感的金葡菌核心致病菌是流感桿菌和甲氧西林敏感的金葡菌 (MSSA)。隨著時間推移，隨著時間推移，EGNB 感染上升。感染上升。 入院入院 5天的重度天的重度

21、HAP，病原體：為核心致病菌病原體：為核心致病菌 + 高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌 - 綠膿桿菌和不動桿菌，綠膿桿菌和不動桿菌，及及 MRSA。 (2)存在危險因素存在危險因素 引起金葡菌感染的因素：年齡引起金葡菌感染的因素：年齡35% 以維持以維持 SaO2 90% 影像學進展迅速，多葉肺炎或肺浸潤性空洞影像學進展迅速，多葉肺炎或肺浸潤性空洞 嚴重低血壓性膿毒血癥和嚴重低血壓性膿毒血癥和/或晚期臟器功能衰竭或晚期臟器功能衰竭 休克（收縮壓休克（收縮壓90mmHg，或舒張壓或舒張壓 4小時小時 尿量尿量20ml/小時或小時或4小時內(nèi)尿量小時內(nèi)尿量 10mg/日）， 近一月廣譜抗生素治療7天， 營養(yǎng)