結(jié)腸癌外科學(xué)

1、結(jié)腸癌colon carcinoma南昌大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外科概 述 結(jié)腸癌為胃腸道最常見的惡性腫瘤，發(fā)病高峰年齡4151歲，5%病人年齡在30歲以下，近年來在我國結(jié)腸癌發(fā)病有上升趨勢，尤其是在大城市發(fā)病率高 概 述 上海市結(jié)腸癌發(fā)病情況 19721974年 1995年 2002年胃癌7140例2629例 5375例結(jié)腸癌1014例1202例 2908例胃癌結(jié)腸癌 7 :1 2.19:1 1.85:1 概 述發(fā)病因素 結(jié)腸癌發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全清楚，目前認(rèn)為結(jié)腸癌的發(fā)生是一個多步驟、多階段及多基因參與的過程，包括癌基因的激活、抑癌基因失活、錯配修復(fù)基因突變及危險修飾基因等。癌腫的形成經(jīng)歷：增

2、生、腺瘤及癌變階段。 結(jié)腸癌相關(guān)的高危因素 概 述高脂、高蛋白、少纖維飲食；缺乏體力活動；家族性腸息肉?。唤Y(jié)腸腺瘤；潰瘍性結(jié)腸炎；結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫；婦科腫瘤放療病史；既往有大腸癌手術(shù)史。 病理學(xué) 大體類型 腫塊型：好發(fā)右側(cè)結(jié)腸癌；浸潤型：多發(fā)生在左側(cè)結(jié)腸，易致腸梗阻。潰瘍型：常見；內(nèi)鏡下所見病理學(xué)組織學(xué)類型 腺癌粘液癌：預(yù)后差。未分化癌：預(yù)后最差 病理學(xué)轉(zhuǎn)移途徑 淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑，結(jié)腸壁 結(jié)腸旁 腸系膜血管周圍 腸系膜血管根部。血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨等。直接浸潤膜腹腔種植。 病理學(xué)病理分期改良Dukes分期： Dukes A期：癌腫在腸壁內(nèi) Dukes B期：癌腫達(dá)漿膜或漿膜外，無淋巴結(jié)

3、轉(zhuǎn)移 Dukes C期： C1期：伴結(jié)腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C2期：伴系膜或系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Dukes D期：廣泛浸潤、遠(yuǎn)處或腹膜轉(zhuǎn)移。 病理學(xué)病理分期TNM分期 T： Tx：無法估計原發(fā)腫瘤； T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)； T1：腫瘤侵及粘膜下層； T2：腫瘤侵及固有肌層； T3：腫瘤侵及肌層或漿膜下； T4：腫瘤侵出漿膜或侵及周圍臟器。 N：Nx 無法估計淋巴結(jié)；N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)4個. M：Mx 無法估計遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。COLORMATRIX CANCER STAGINGIIICIIICIIICIIICIIIAIIIAIIIBIIIBIVIVIV

4、IVIIIIII 90% 80-85%65-75% 25-55% 8% 5 Year SurvivalM1Copy right of Edward Lin, 1999N0N1N2M1T1 T2 T3 T4臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：為最早出現(xiàn)的癥狀；表現(xiàn)為大便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、粘液血便等。腹痛：約75%的病人有腹部不適或隱痛，腫瘤位于肝曲處而糞便又較干結(jié)時，也可出現(xiàn)絞痛。腹部腫塊：腫塊可能為癌腫，也可能是腸外浸潤和粘連所形成的團(tuán)塊。腸梗阻癥狀：一般為晚期，主要表現(xiàn)為腹脹、便秘或陣發(fā)性絞痛，左半結(jié)腸癌有時為首發(fā)癥狀。全身癥狀：因慢性失血、癌腫潰爛、感染及毒素吸收等原因，病人出現(xiàn)貧血、消

5、瘦、乏力、低熱；晚期有肝腫大、黃疸、浮腫、腹水及鎖骨上淋巴結(jié)腫大甚至全身惡液質(zhì)。 左、右半結(jié)腸癌臨床特點(diǎn)右半結(jié)腸癌以全身癥狀為主，如腹痛不適、大便改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質(zhì)表現(xiàn)。左半結(jié)腸癌主要表現(xiàn)為以腸梗阻癥狀，如急、慢性腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等。診 斷 右半結(jié)腸癌 由于右半結(jié)腸腔粗大，腸內(nèi)糞便為液狀，癌腫多為潰瘍型或突向腸腔的菜花狀癌，很少環(huán)狀狹窄，故不常發(fā)生梗阻。但是這些癌腫常潰破出血，繼發(fā)感染，伴有毒素吸收，因此其臨床上以腹痛不適、大便改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質(zhì)表現(xiàn)為主。 診 斷左半結(jié)腸癌 左半結(jié)腸因腸腔較細(xì)，腸內(nèi)糞便干硬，且多為浸潤型，引起環(huán)狀狹窄，故臨床上主要為急、慢性腸梗

6、阻、便秘、腹瀉、便血等表現(xiàn) 結(jié)腸癌的早期診斷 早期無明顯癥狀，但40歲以上病人出現(xiàn)以下情況需考慮結(jié)腸癌可能：級親屬有結(jié)、直腸癌病史；有腸息肉、腺瘤或癌癥病史；大便潛血持續(xù)陽性；有粘液血便、慢性便秘、闌尾炎、慢性腹瀉病史。輔助檢查 診 斷X線檢查：鋇灌腸、氣鋇雙重造影、仿真結(jié)腸鏡檢查；纖維結(jié)腸鏡檢查；腹部CT檢查：可了解腫瘤部位及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況； B超檢查：了解腫瘤部位、肝臟及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；血CEA檢查：主要用于判斷預(yù)后和復(fù)發(fā)。診 斷多原發(fā)大腸癌 同時多原發(fā)癌：幾個癌于同時診斷或診斷間隔時間在6月內(nèi)者；發(fā)生率：1.48 異時多原發(fā)癌：幾個癌診斷間隔時間在6月以上時；發(fā)生率：1.68 文獻(xiàn)中對此

7、意見尚不一致，此間隔時間標(biāo)準(zhǔn)變化于3月3年間 治 療術(shù)前腸道準(zhǔn)備 機(jī)械準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備治 療 全腸道灌洗法：術(shù)前1214小時，34小時內(nèi)口服6000ml 37等滲電解質(zhì)溶液。可加入抗菌素。 禁忌：禁用于有腸梗阻、年老、體弱，合并心、腎等重要臟器功能不全者。二日準(zhǔn)備法：術(shù)前2天進(jìn)食流質(zhì)，每日口服蓖麻油1030ml，或硫酸鎂1520g，抗菌素如甲硝唑、氟哌酸；一日準(zhǔn)備法：術(shù)前1天下午1、3、5、7、9點(diǎn)各服甲硝唑0.4g，下午沖服硫酸鎂50g，并飲水不少于1000ml； 口服甘露醇法：口服5%10%甘露醇250ml，但甘露醇在腸道為細(xì)菌酵解，產(chǎn)生術(shù)中用電刀引發(fā)爆炸的氣體，目前該方法應(yīng)用少。 治 療手術(shù)

8、治療 右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的腫瘤，包括回腸末端1520cm、盲腸、升結(jié)腸及右半橫結(jié)腸及腸系膜上靜脈周圍和右側(cè)淋巴結(jié)、系膜。結(jié)腸肝曲癌尚需清除第6組淋巴結(jié)。橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸癌，切除橫結(jié)腸及肝、脾曲。左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于脾曲、降結(jié)腸癌，切除左半橫結(jié)腸、降結(jié)腸及部乙狀結(jié)腸。乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)：切除乙狀結(jié)腸、部分或全部降結(jié)腸、部分直腸。乙狀結(jié)腸癌根治性切除范圍右半結(jié)腸癌切除范圍結(jié)腸肝曲癌切除范圍治 療結(jié)腸癌手術(shù)的無瘤原則 腫瘤腸袢遠(yuǎn)、近側(cè)結(jié)扎；結(jié)扎相應(yīng)系膜血管；腸腔注射化療藥；腫瘤侵出漿膜者予以覆蓋；盡量不要擠壓、接觸腫瘤。 治 療結(jié)腸癌合并腸梗阻的治療 右半結(jié)腸癌：

9、一期手術(shù)切除、吻合；腫瘤切除，腸造瘺、二期手術(shù)；短路手術(shù)。左半結(jié)腸癌：腫瘤切除、近端造瘺、二期手術(shù)； 近端造瘺。 乙狀結(jié)腸梗阻內(nèi)鏡表現(xiàn)治 療結(jié)腸癌化療 適用于根治術(shù)后，Dukes B、C期的病人，目前化療方案較多，主要有單一藥物5-FU化療、CF/FU方案、FOLOFX4方案、口服氟鐵龍或希羅達(dá)等。 預(yù) 后 預(yù)后較好，根治術(shù)后DukesA、 B、C期5年生存率分別為80%、65%、30%。姑息性切除術(shù)后中位生存時間為11個月。 Additional anatomic staginglobstruction, perforationlradial margins Histologic marke

10、rsllymphatic and vascular invasionlhistologic gradelmarkers and methods of nodal involvement in histologically negative (N0) patients (e.g. cytokeratin by RT-PCR, SLN mapping)Biologic markers -thymidylate synthase (TS) -microsatellite instability (MSI) -allelic loss in chromosome 18 (LOH 18q-) -DCC

11、expression -p53, k-ras mutations -RT-PCR analysis of resected lymph nodes (CEA, guanylyl cyclase C)Predictive markers -TS -DPD -TPPrognosis 病例討論 患者，男，39歲，因臍周疼痛、黑便8月，加重1月入院?；颊哂?月前開始無明顯誘因出現(xiàn)左下腹疼痛，呈隱痛性質(zhì)，肛門排氣后癥狀可緩解，偶有粘液樣便，一直按腸炎口服抗菌素治療，癥狀稍有緩解，近1月來左下腹疼痛加重，并感腹脹及腹內(nèi)“氣竄”，大便量少，食欲減退，乏力體重減輕10余斤而來本院就診。 需考慮可能哪些疾?。?

12、慢性結(jié)腸炎； 結(jié)腸息肉； 先天性巨結(jié)腸癥； 結(jié)腸癌； 直腸癌。病例討論你準(zhǔn)備選用哪些檢查：大便潛血；電子結(jié)腸鏡；鋇灌腸（氣鋇雙重造影）； 血清CEA； 腹部CT檢查； 胃鏡。 檢查結(jié)果顯示：大便潛血3+ 、結(jié)腸鏡檢查示：距肛門約90cm，見一新生物，表面壞死、糜爛、出血，質(zhì)脆，邊界不清，占腸管一周，管腔狹窄，內(nèi)鏡不能通過，活檢彈性消失。CEA：18 ug/L (正常值：010 ug/L)?？紤]診斷。進(jìn)一步確診還需何種檢查。尚需完善哪些檢查。 病例討論 治療方式 若病人出現(xiàn)腹脹、腹痛，肛門停止排氣、排便，惡心、嘔吐考慮可能出現(xiàn)什么情況，若需急診手術(shù)需作的處理：盡量完善相關(guān)檢查如心、肺、肝腎，血電

13、解質(zhì)等測定，血常規(guī)、定血型等；糾正水電解質(zhì)紊亂?？赡苓x擇的術(shù)式：腫塊腸袢切除，腸外置造瘺；腫塊腸袢切除，遠(yuǎn)端封閉，近端造瘺（Hartamann術(shù)）；腫塊近側(cè)腸袢外置造瘺，腫塊無法切除。 思考題思考題 結(jié)腸癌的病理特點(diǎn)、病理分期； 結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)及左、右半結(jié)腸癌臨 床特點(diǎn)； 結(jié)腸癌診斷方法及如何早期診斷； 結(jié)腸癌病人術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法及手術(shù)治 療原則。結(jié)腸癌相關(guān)的高危因素 概 述高脂、高蛋白、少纖維飲食；缺乏體力活動；家族性腸息肉病；結(jié)腸腺瘤；潰瘍性結(jié)腸炎；結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫；婦科腫瘤放療病史；既往有大腸癌手術(shù)史。 左、右半結(jié)腸癌臨床特點(diǎn)右半結(jié)腸癌以全身癥狀為主，如腹痛不適、大便改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質(zhì)表現(xiàn)。左半結(jié)腸癌主要表現(xiàn)為以腸梗阻癥狀，如急、慢性腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等。診 斷左半結(jié)腸癌 左半結(jié)腸因腸腔較細(xì)，腸內(nèi)糞便干硬，且多為浸潤型，引起環(huán)狀狹窄，故臨床上主要為急、慢性腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等表現(xiàn) 結(jié)腸癌的早期診斷 早期無明顯癥狀，但40歲以上病人出現(xiàn)以下情況需