肝細胞肝癌規(guī)范化診治指南

1、肝細胞肝癌規(guī)范化診治指南肝細胞肝癌規(guī)范化診治指南外一科范圍本指南規(guī)定了原發(fā)性肝細胞肝癌（簡稱肝癌)的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的地、市級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對肝癌的診斷和治療。診治流程 發(fā)現(xiàn)肝臟占位2CMAFP200ng/mla AFP200ng/ml間隔3月復(fù)查超聲及AFP b腫物保持穩(wěn)定1824個月恢 復(fù) 每 6 個月監(jiān)測腫 物增大根據(jù)大小進入相應(yīng)流程2種動態(tài)顯像檢查c均為腫瘤典型表現(xiàn)1 種 為 腫 瘤典型表現(xiàn)無典型腫瘤表現(xiàn)無典型腫瘤表現(xiàn)任何1種動態(tài)顯像檢查典 型 腫 瘤表現(xiàn)活檢d陽性陰性重復(fù)活檢或影像學(xué)隨診診斷原發(fā)性肝癌a.

2、AFP200ng/ml而肝臟未發(fā)現(xiàn)占位者，也應(yīng)密切隨診監(jiān)測，診斷困難的病例建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院b.對高度懷疑惡性患者可考慮縮短復(fù)查間隔時間，間隔1月復(fù)查AFPc.動態(tài)顯像檢查包括超聲造影、CT及MRI增強掃描d.細胞學(xué)穿刺不作為常規(guī)推薦，診斷困難的病例建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。診斷依據(jù) 高危因素 有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黃曲霉毒素接觸史、飲水污染史者，是肝癌的高危人群。診斷依據(jù) 癥狀 具備高危因素，合并肝痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸、腹水者，應(yīng)高度警惕肝癌可能 診斷依據(jù) 體征 多數(shù)肝癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。 肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁靜脈曲張等為肝硬化體征。 臨床診斷為肝癌的病人若近期

3、出現(xiàn)咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折等應(yīng)考慮遠處轉(zhuǎn)移的可能 診斷依據(jù)輔助檢查血液生化檢查： 對于原發(fā)性肝癌，可能出現(xiàn)血液堿性磷酸酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高、白蛋白降低等肝臟功能改變。腫瘤標(biāo)志物檢查： AFP（甲胎蛋白）是肝癌診斷中最好的腫瘤標(biāo)記。AFP400ng/ml一個月；或AFP200ng/ml持續(xù)二個月，排除妊娠和生殖腺胚胎惡性腫瘤者，高度警惕肝癌，應(yīng)通過影像學(xué)檢查確診。診斷依據(jù) 影像學(xué)檢查 腹部超聲掃描：超聲掃描無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟，可用于對高危人群的篩查。術(shù)中超聲可以發(fā)現(xiàn)小病灶及判斷腫瘤與血管的關(guān)系。 CT檢查及MRI檢查：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法

4、。用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。 核素骨掃描有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷。 診斷依據(jù)病理學(xué)檢查 腹腔鏡和經(jīng)皮細針穿刺活檢，不建議作為常規(guī) 肝癌的分類和分期 表1美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）對肝腫瘤（包括肝內(nèi)膽管）的TNM分期*原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無法評估T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：單發(fā)腫瘤無血管受侵T2：單發(fā)腫瘤有血管受侵或多發(fā)腫瘤最大者5cm或腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈的主干T4：腫瘤直接侵犯除膽囊外的臨近器官或穿透臟層腹膜區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）：Mx：遠處轉(zhuǎn)移無法評估M0：無遠處轉(zhuǎn)

5、移M1：有遠處轉(zhuǎn)移 分期組合I期T1 N0 M0II期T2 N0 M0IIIA期T3 N0 M0IIIBT4 N0 M0IIIC任意T N1 M0IV期任意T 任意N M1組織學(xué)分級（G）GX：分化程度無法評估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化纖維化分級(F)Ishak定義的纖維化評分具有對總生存期預(yù)后評估價值，故推薦應(yīng)用。此評分系統(tǒng)共06級。F0：纖維化得分0-4分（沒有-中度纖維化）F1：纖維化得分5-6分（嚴(yán)重纖維化或肝硬化）診斷 高危人群的監(jiān)測：HBV、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均為HCC的高危人群， 40歲后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，每6個月行A

6、FP及肝臟超聲檢查一次。肝癌診斷策略若出現(xiàn)AFP400ng/ml持續(xù)1個月或200ng/ml持續(xù)2月，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且B超、CT或MRI，至少有1項有典型的肝癌表現(xiàn)，可以診斷為肝癌。肝癌高危人群若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且B超、CT或MRI至少2項有典型的肝癌表現(xiàn)，無論AFP是否升高，均可以診斷為肝癌。肝內(nèi)占位性病變，AFP無升高且影像學(xué)檢查無肝癌特征性表現(xiàn)，若腫瘤直徑2cm或逐漸增大，可考慮在有條件的醫(yī)院或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行血管造影檢查（DSA）或B超引導(dǎo)下穿刺活檢 鑒別診斷 AFP陽性患者的鑒別診斷 慢性肝病，如肝炎、肝硬化：應(yīng)對患者血清AFP水平進行動態(tài)觀察，肝病活動時AFP多與AL

7、T同向活動，多為一過性升高或呈反復(fù)波動性，一般不超過400ng/ml，時間也較短暫；如AFP與ALT異向活動和（或）AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC可能。 妊娠、生殖腺或胚胎型腫瘤等：鑒別主要通過病史、體檢以及腹盆腔B超、CT檢查 鑒別診斷 AFP陰性的HCC患者鑒別診斷 繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，多無肝病背景，病史可能有便血、飽脹不適、貧血、體重下降等消化道腫瘤癥狀，腫瘤標(biāo)志物檢查AFP陰性，而CEA、CA199、CA242等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高，影像學(xué)檢查也有一定特點。 膽管細胞癌：多無肝病背景，CEA、CA199等腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查最有意義的是CT增強掃描，腫物血

8、供不如肝細胞肝癌豐富，且纖維成分較多，呈“快進慢出”，周邊有時可見擴張的末梢膽管。 肝肉瘤：常無肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實性占位，不易與AFP陰性的肝細胞肝癌相鑒別 鑒別診斷 肝良性腫瘤：（a) 肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的肝細胞肝癌不易鑒別，CT平掃多為低密度，增強掃描動脈期明顯強化，延遲期可為等密度或略高密度。腫瘤周圍有時有假包膜。較大腫瘤容易出現(xiàn)出血。（b）肝局灶結(jié)節(jié)性增生：常無肝病背景，與肝癌、肝腺瘤不易鑒別，典型局灶結(jié)節(jié)性增生在中心具有星狀瘢痕，CT 平掃多為等或稍低密度,中央瘢痕呈星芒狀低密度,動脈期除瘢痕呈顯著均勻強化外,門脈期呈等或

9、略高密度, 延遲期呈等密度, 而中心瘢痕出現(xiàn)延遲期強化。MRI檢查特異性更高。對鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，因局灶結(jié)節(jié)性增生中的Kuffer細胞能攝取核素，故結(jié)果多為放射性聚集。（c) 肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強掃描見自占位周邊開始強充填，呈“快進慢出”，與肝細胞肝癌的“快進快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”。（d）其他：如肝膿腫，肝包蟲病等。 治療原則與方案 治療原則 肝癌的治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的部位、侵犯范圍以及肝功能情況，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量 治

10、療原則與方案 手術(shù)治療 手術(shù)治療原則 肝癌的手術(shù)治療包括肝切除和肝移植。其治療原則為（a)徹底性：完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤；（b）安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。在術(shù)前應(yīng)對肝功能儲備進行評價，通常采用Child-Pugh分級評價肝實質(zhì)功能。其治療目標(biāo)：一為根治，二為延長生存期，三為改善癥狀 下列情況可行根治性肝切除（手術(shù)適應(yīng)證）：（a）患者的一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；（b）肝功能正常、或僅有輕度損害（Child-Pugh A級）；或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后恢復(fù)到A級；或肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；（c）無明

11、確肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤；（d）單發(fā)肝癌，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織30%，或雖然受腫瘤破壞的肝組織30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上； (e）多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)3 個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)； 對符合適應(yīng)癥患者可行手術(shù)對符合適應(yīng)癥患者可行手術(shù)治療，對于部位特殊或手術(shù)治療，對于部位特殊或手術(shù)難度及風(fēng)險較大的肝切除術(shù)難度及風(fēng)險較大的肝切除術(shù)（如肝中葉切除及臨近重要血（如肝中葉切除及臨近重要血管的腫瘤）建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院管的腫瘤）建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。治療。下列情況不應(yīng)進行肝切除治療（手術(shù)禁忌證）： （a）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；

12、（b）肝硬化嚴(yán)重，Child-Pugh C級；（c）存在肝外轉(zhuǎn)移。 肝癌的非手術(shù)治療 盡管手術(shù)是原發(fā)性肝癌首選治療方法，然而僅約20%的患者適合手術(shù)，大部分患者在診斷時已屬于中晚期，失去手術(shù)機會。因此采用非手術(shù)治療方法能使相當(dāng)一部分病人生活質(zhì)量改善，生存期延長。肝癌的介入治療原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療（TAIT） （一）原則 必須在具有數(shù)字減影血管造影機的醫(yī)院進行。 必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。 必須強調(diào)治療的規(guī)范化和個體化。原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療（TAIT）適用人群 不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者。 能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿進行手術(shù)的患者。對于上述患者，

13、介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國內(nèi)臨床經(jīng)驗證實，介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌最為有效。 可手術(shù)切除患者術(shù)后預(yù)防性治療。原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療 （三）禁忌證 1、肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-Pugh C級； 2、凝血機能嚴(yán)重減退，且無法糾正； 3、門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進行分次栓塞）； 4、感染，如肝膿腫； 5、全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計治療不能延長患者生存期； 6、全身情況衰竭者； 7、癌腫占全肝70%或以上者。原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療（四）隨訪和治療間隔 隨訪期通常為介入治療后35

14、天至3個月，原則上為患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上，視治療后腫瘤存活情況決定是否繼續(xù)行TAIT。療效判定采用國際通用實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn) 肝癌的消融治療 消融治療主要分為物理消融和化學(xué)消融兩大類,臨床常用的消融方式包括射頻消融（RFA）、微波消融(MWA)及無水酒精注射(PEI)等。消融的途徑可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT?？筛鶕?jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況選擇采用適當(dāng)?shù)南诜绞健８伟┑南谥委?適應(yīng)癥：單發(fā)腫瘤直徑5cm，或多發(fā)腫瘤，腫瘤數(shù)目少于3個，腫瘤最大直徑3cm；無血管、膽管侵犯；患者身體情況不能耐受手術(shù)或者是拒絕手術(shù)的小肝癌或中央型肝

15、癌；復(fù)發(fā)腫瘤或中晚期腫瘤因各種原因無法手術(shù)切除者。肝癌的消融治療 禁忌證：(1)位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；(2)肝功能Child-Pugh C級，TNM 期 (3)腫瘤過大，需消融范圍達1/3肝臟體積者；(4)近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；(5)彌漫性肝癌，合并門脈主干二級分支或肝靜脈癌栓；(6)主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；(7)活動性感染；(8)不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常血液病；(9)頑固性大量腹水；意識障礙或惡液質(zhì)。（10）梗阻性黃疸 多個薈萃分析的結(jié)果表明，無論是在腫瘤完全壞死率、局部控制率、總生存率、無疾病生存率方面RFA均優(yōu)于PEI。因此，RFA是首選的消融

16、治療方式。而PEI的優(yōu)點在于價格低廉、并發(fā)癥發(fā)生率低，主要用于直徑3cm小肝癌以及臨近肝門、膽囊、胃腸道等特殊部位的腫瘤。肝癌的放射治療 肝癌的放射治療（如無放療條件請轉(zhuǎn)上級醫(yī)院） 放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一。20世紀(jì)90年代中期之后，三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）和調(diào)強適形放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）等現(xiàn)代放療技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機會。對于符合適應(yīng)癥病人建議轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療。肝癌的放射治療 適應(yīng)癥 (1)不適合手術(shù)或不愿接受手術(shù)的局限性肝癌； (2)手術(shù)后腫瘤殘留； (3)肝細胞癌伴肝