IPF診斷和治療指南解讀課件

1、資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。概概 述述 間質(zhì)性肺疾?。ㄩg質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease,ILD） 是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾??；通常亦稱作的肺部彌漫性疾?。煌ǔＲ喾Q作彌漫性實質(zhì)性肺疾病彌漫性實質(zhì)性肺疾?。╠iffuse parenchymal lung diseaseDPLD ） ILD并不是一種獨立的疾病，它包括并不是一種獨立的疾病，它包括200多個病種。多個病種。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。概概 述述 共同特征：共同特征： 漸進(jìn)性勞力性氣促漸進(jìn)性勞力性氣促 限制性通氣功能

2、障礙，伴彌散功能（限制性通氣功能障礙，伴彌散功能（DLCODLCO）降低）降低 低氧血癥低氧血癥 影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變 最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸 功能衰竭而死亡功能衰竭而死亡資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。已知原因的已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血如藥物所致，膠原血管疾病管疾病特發(fā)性間質(zhì)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎性肺炎(IIP)肉芽腫所致肉芽腫所致DPLD，如結(jié)節(jié)病，如結(jié)節(jié)病/外源性外源性過敏性肺泡炎過敏性肺泡炎其他類型的其他類型的DPLD，如肺泡，如肺泡蛋白質(zhì)沉積癥蛋白質(zhì)沉積癥特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化

3、(IPF)除除 IPF 以外的以外的IIP呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（性肺?。≧BILD）隱原性機化性肺炎隱原性機化性肺炎(COP)脫屑型間質(zhì)性肺炎脫屑型間質(zhì)性肺炎(DIP)急性間質(zhì)性肺炎急性間質(zhì)性肺炎(AIP)非特異性間質(zhì)性肺炎非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎(LIP)彌漫性實質(zhì)性肺疾病（彌漫性實質(zhì)性肺疾?。―PLD） 間質(zhì)性肺病的分類間質(zhì)性肺病的分類資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。特發(fā)性肺纖維化診斷和治療特發(fā)性肺纖維化診斷和治療指南解讀（指南解讀（20112011年）年）資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。 IPF 定義定義 臨

4、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 流行病學(xué)流行病學(xué) 危險因素危險因素 UIP型的定義型的定義 診斷路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療治療 關(guān)于關(guān)于IPF的自然病程和疾病過程監(jiān)控的自然病程和疾病過程監(jiān)控 未來的研究方向未來的研究方向 主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。一、一、IPF的定義的定義 特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）：）： 指原因不明、出現(xiàn)在成人、局限于肺、進(jìn)行指原因不明、出現(xiàn)在成人、局限于肺、進(jìn)行性致纖維化的間質(zhì)性肺炎性致纖維化的間質(zhì)性肺炎, 其組織病理學(xué)和放射其組織病理學(xué)和放射學(xué)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎學(xué)表現(xiàn)為

5、普通型間質(zhì)性肺炎( usual interstitial pneumonia,UIP)。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 所有表現(xiàn)為原因不明的慢性勞力性呼吸困所有表現(xiàn)為原因不明的慢性勞力性呼吸困難，并且伴有咳嗽、雙肺底爆裂音和杵狀指的難，并且伴有咳嗽、雙肺底爆裂音和杵狀指的成年患者均應(yīng)考慮成年患者均應(yīng)考慮IPF的可能性。其發(fā)病率隨的可能性。其發(fā)病率隨年齡增長而增加，典型癥狀一般在年齡增長而增加，典型癥狀一般在6070歲出歲出現(xiàn)，現(xiàn)，50歲的歲的IPF患者罕見。男性明顯多于女患者罕見。男性明顯多于女性，多數(shù)患者有吸煙史性，多數(shù)患者有吸煙史。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)

6、系改正。三、流行病學(xué)三、流行病學(xué) 目前仍無大規(guī)模的目前仍無大規(guī)模的IPF 流行病學(xué)研究流行病學(xué)研究, IPF 發(fā)病率發(fā)病率 ( incidence) 和患病率和患病率( prevalence) 主要依據(jù)研主要依據(jù)研究人群進(jìn)行估計。究人群進(jìn)行估計。 但總體上但總體上 IPF 發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增長的趨勢。發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增長的趨勢。 據(jù)最新資料估計，美國總?cè)丝谥袚?jù)最新資料估計，美國總?cè)丝谥? IPF 患病率為患病率為( 14. 0 42. 7) /10 萬萬, IPF 發(fā)病率為發(fā)病率為( 6. 8 16. 3) /10 萬。萬。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。四、高危因素四、高危因素 吸煙吸煙:

7、特別是每年吸煙超過特別是每年吸煙超過20 包。包。 環(huán)境暴露環(huán)境暴露: 如金屬粉塵如金屬粉塵( 銅鋅合金、鉛、鋼銅鋅合金、鉛、鋼) 、木、木塵塵( 松樹松樹) 、務(wù)農(nóng)、石工、拋光、護發(fā)劑、務(wù)農(nóng)、石工、拋光、護發(fā)劑, 接觸接觸 家畜、植物、動物粉塵等。家畜、植物、動物粉塵等。 微生物因素微生物因素: 感染感染, 尤其是慢性病毒感染尤其是慢性病毒感染, 包括包括EB 病毒、肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、人類皰疹病病毒、肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、人類皰疹病毒等可能與毒等可能與IPF發(fā)病有關(guān)。發(fā)病有關(guān)。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。 胃食管反流胃食管反流: 異常的胃食管反流導(dǎo)致反復(fù)微吸入異常的胃食管反流導(dǎo)致

8、反復(fù)微吸入是是IPF 高危因素之一。但多數(shù)高危因素之一。但多數(shù)IPF 患者為患者為“隱性隱性反流反流”, 缺乏胃食管反流的臨床癥狀缺乏胃食管反流的臨床癥狀, 因此容易因此容易被忽略。被忽略。 遺傳因素遺傳因素: 家族性家族性IPF為常染色體顯性遺傳為常染色體顯性遺傳, 占所占所有有IPF患者比例患者比例5% 。家族性。家族性IPF 可能存在易感可能存在易感基因?；?。四、高危因素四、高危因素資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。五、五、UIP型的定義型的定義 UIP型的型的HRCT ( highresolution computed tomography)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)分級診斷標(biāo)準(zhǔn) UIP型的組織

9、病理學(xué)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)型的組織病理學(xué)分級診斷標(biāo)準(zhǔn) 強調(diào)根據(jù)強調(diào)根據(jù)HRCT的的UIP型特點可作為獨立的型特點可作為獨立的IPF 診斷手段。診斷手段。 陽性預(yù)計值陽性預(yù)計值90% 100% 2011 指南明確指出對懷疑指南明確指出對懷疑IPF 患者胸片意義不大?；颊咝仄饬x不大。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。1、UIP型的HRCT標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。UIP型和可能UIP型資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。2、 UIP型組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)型組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。六、診斷路徑及診斷標(biāo)準(zhǔn)六、診斷路徑及診斷標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。1、 IP

10、F的診斷路徑示意圖資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。2、 IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)除外其他已知原因的除外其他已知原因的ILD( 如家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)境如家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)境暴露、結(jié)締組織病、藥物肺毒性損害暴露、結(jié)締組織病、藥物肺毒性損害) ; HRCT 表現(xiàn)為表現(xiàn)為UIP 型患者不需要外科肺活檢型患者不需要外科肺活檢 ; HRCT表現(xiàn)不典型者（可能、疑似診斷者）接受表現(xiàn)不典型者（可能、疑似診斷者）接受外科肺活檢：外科肺活檢： HRCT 表現(xiàn)和肺活檢組織病理學(xué)表表現(xiàn)和肺活檢組織病理學(xué)表現(xiàn)符合特定的組合?，F(xiàn)符合特定的組合。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。HRCT和病理分級資料組合的和病理分級資

11、料組合的IPF診斷診斷資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。* 注意事項注意事項 年輕的患者，尤其是女性，結(jié)締組織病相關(guān)的臨年輕的患者，尤其是女性，結(jié)締組織病相關(guān)的臨床和血清學(xué)陽性表現(xiàn)會隨著病情發(fā)展逐漸顯現(xiàn)，床和血清學(xué)陽性表現(xiàn)會隨著病情發(fā)展逐漸顯現(xiàn)，而在起病初可能尚未出現(xiàn)，這些患者（而在起病初可能尚未出現(xiàn)，這些患者（50歲以下）歲以下）應(yīng)高度懷疑結(jié)締組織病。應(yīng)高度懷疑結(jié)締組織病。 即便患者缺乏相關(guān)臨床表現(xiàn)，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)締即便患者缺乏相關(guān)臨床表現(xiàn)，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)締組織病血清學(xué)檢查，并且應(yīng)該在隨訪過程中經(jīng)常組織病血清學(xué)檢查，并且應(yīng)該在隨訪過程中經(jīng)常復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)異常則應(yīng)更改診斷。復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)異常

12、則應(yīng)更改診斷。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。 IPF患者大多數(shù)不需要進(jìn)行患者大多數(shù)不需要進(jìn)行TBLB和和 BAL檢查，檢查， 少數(shù)不典型的患者行少數(shù)不典型的患者行TBLB和和BAL檢查的目的主檢查的目的主 要是排除其他疾病，對要是排除其他疾病，對UIP的診斷幫助不大。的診斷幫助不大。 由于由于IPF 患者肺功能檢測也可能是正?；颊叻喂δ軝z測也可能是正常, 2011 指指 南診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有列入肺功能；南診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有列入肺功能； 值得注意的是值得注意的是, HRCT 和病理組織學(xué)的和病理組織學(xué)的UIP 型對型對 IPF 診斷的特異性并不是診斷的特異性并不是100% 。 對可疑對可疑IPF

13、患者的外科肺活檢應(yīng)多葉、段的取材患者的外科肺活檢應(yīng)多葉、段的取材, 提高組織病理診斷的準(zhǔn)確性。提高組織病理診斷的準(zhǔn)確性。* 注意事項注意事項資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。 2011 指南強調(diào)由富有指南強調(diào)由富有ILD 診斷經(jīng)驗的肺病學(xué)專診斷經(jīng)驗的肺病學(xué)專家、放射學(xué)專家、病理學(xué)專家之間多學(xué)科討論家、放射學(xué)專家、病理學(xué)專家之間多學(xué)科討論（ltidisciplinarydiscussions,MDD) 在在IPF 診診 斷中的重要性斷中的重要性, 特別是在特別是在HRCT和病理組織學(xué)型和病理組織學(xué)型不一致的病例不一致的病例, MDD 將進(jìn)一步增加正確診斷將進(jìn)一步增加正確診斷IPF 的可能性。的

14、可能性。* 注意事項注意事項資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。七、治療七、治療 對于對于IPF，至今尚無肯定有效的藥物治療。，至今尚無肯定有效的藥物治療。 新指南對新指南對IPF 的治療做出強弱推薦或不推薦建議的治療做出強弱推薦或不推薦建議( 下表下表) 。 對充分知情同意、有強烈藥物治療意愿的典型對充分知情同意、有強烈藥物治療意愿的典型IPF患者患者, 建建 議最好從弱不推薦使用藥物中選擇議最好從弱不推薦使用藥物中選擇 。 針對每一具體針對每一具體IPF 患者應(yīng)積極地選擇合適的支持及姑息治患者應(yīng)積極地選擇合適的支持及姑息治 療療, 通過氧療、肺康復(fù)治療等改善患者生活質(zhì)量。通過氧療、肺康復(fù)治

15、療等改善患者生活質(zhì)量。 需要關(guān)注需要關(guān)注IPF急性加重、胃食管反流、睡眠呼吸障礙、急性加重、胃食管反流、睡眠呼吸障礙、 動脈高壓、冠心病等常見并發(fā)癥的評價和處理。動脈高壓、冠心病等常見并發(fā)癥的評價和處理。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。2011指南指南 IPF循證治療推薦循證治療推薦資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。八、關(guān)于八、關(guān)于IPF的自然病程的自然病程 IPF是一種致死性疾病是一種致死性疾病有些回顧性研究提示有些回顧性研究提示IPF從診斷到死亡的中位從診斷到死亡的中位生存期生存期3-5年年新指南強調(diào)其自然病程變異很大，且無法預(yù)測新指南強調(diào)其自然病程變異很大，且無法預(yù)測資料僅供參考,

16、不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。八、關(guān)于八、關(guān)于IPF的自然病程的自然病程 近期臨床研究資料提示近期臨床研究資料提示IPF自然病程有幾種情自然病程有幾種情況：況：1) 大多數(shù)大多數(shù)IPF患者肺功能在數(shù)年內(nèi)逐漸惡化；患者肺功能在數(shù)年內(nèi)逐漸惡化；2) 少數(shù)患者維持穩(wěn)定或快速下降；少數(shù)患者維持穩(wěn)定或快速下降；3) 部分患者雖以往穩(wěn)定，但可能經(jīng)歷急性呼部分患者雖以往穩(wěn)定，但可能經(jīng)歷急性呼 吸功能惡化。吸功能惡化。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。八、關(guān)于八、關(guān)于IPF的自然病程的自然病程病情進(jìn)展表現(xiàn)為：呼吸道癥狀增加、肺功能結(jié)病情進(jìn)展表現(xiàn)為：呼吸道癥狀增加、肺功能結(jié)果惡化、果惡化、HRCT上纖維化進(jìn)展、急性呼

17、吸衰竭上纖維化進(jìn)展、急性呼吸衰竭 或死亡?；蛩劳觥PF 患者可能合并隱匿的或明顯的合并癥，包患者可能合并隱匿的或明顯的合并癥，包括：肺高壓、胃食道反流、阻塞性睡眠呼吸暫括：肺高壓、胃食道反流、阻塞性睡眠呼吸暫停、肥胖和肺氣腫。這些情況對停、肥胖和肺氣腫。這些情況對IPF患者的影響患者的影響尚不清楚。尚不清楚。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。八、關(guān)于八、關(guān)于IPF的自然病程的自然病程 急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 一月內(nèi)發(fā)生無法解釋的呼吸困難加重；一月內(nèi)發(fā)生無法解釋的呼吸困難加重； 低氧血癥加重或氣體交換功能嚴(yán)重受損；低氧血癥加重或氣體交換功能嚴(yán)重受損； 新出現(xiàn)的肺泡浸潤影；新

18、出現(xiàn)的肺泡浸潤影； 無法用感染、肺栓塞、氣胸或心臟衰竭解釋。無法用感染、肺栓塞、氣胸或心臟衰竭解釋。 AE-IPF可以出現(xiàn)在病程的任何時間，偶然也可以出現(xiàn)在病程的任何時間，偶然也 可能是可能是IPF的首發(fā)表現(xiàn)。的首發(fā)表現(xiàn)。u 有報道胸部手術(shù)和有報道胸部手術(shù)和BAL可導(dǎo)致急性加重?？蓪?dǎo)致急性加重。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。八、關(guān)于八、關(guān)于IPF的自然病程的自然病程關(guān)于死亡率：關(guān)于死亡率：死亡率隨年齡增加。死亡率隨年齡增加。死亡率高于某些癌癥。死亡率高于某些癌癥。最常見的死亡原因是肺部疾病的進(jìn)展最常見的死亡原因是肺部疾病的進(jìn)展 (60% )，其他原因包括：冠狀動脈疾病，肺栓塞和肺癌。其他原因包括：冠狀動脈疾病，肺栓塞和肺癌。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。影響預(yù)后的因素影響預(yù)后的因素資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。九、疾病臨床過程的監(jiān)控九、疾病臨床過程的監(jiān)控 監(jiān)測疾病的進(jìn)展：建議訪視間隔時間監(jiān)測疾病的進(jìn)展：建議訪視間隔時間3 6 個月個月, 在訪視中需監(jiān)測靜息和步行運動試驗中脈搏血氧在訪視中需監(jiān)測靜息和步行運動試驗中脈搏血氧 飽和度飽和度( SpO2 ) , 確定是否需要氧療。確定是否需要氧療。 監(jiān)測并發(fā)癥和并存疾病：如肺動脈高壓、肺栓監(jiān)測并發(fā)癥和并存疾?。喝绶蝿用}高壓、肺栓 塞、肺癌和冠心病等。塞、肺癌和冠心病等。 如出現(xiàn)結(jié)締