小腦梗死及腦室引流的護理

1、Questions:1.該患者存在的最主要的護理診斷是什么？如何護理？2.腦脊液的正常性狀是怎么樣的？3.顱內(nèi)壓增高的三主征是什么？正常成人的顱內(nèi)壓是多少？4.帶有腦室引流管的病人應該如何翻身？5.腦室引流管最長留置時間？拔除后我們應該從哪些方面觀察病情？（一）常用護理診斷（一）常用護理診斷/問題問題 1軀體活動障礙軀體活動障礙 與運動中樞損害致肢與運動中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)。體癱瘓有關(guān)。 2吞咽障礙吞咽障礙 與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)。與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)。 3. 頭痛頭痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 4. 潛在并發(fā)癥：腦疝。潛在并發(fā)癥：腦疝。 （二）護理措施（二）護理措施-軀體

2、活動障礙軀體活動障礙 1. 生活、安全護理生活、安全護理生活護理生活護理：舒適臥位、床單位整潔、皮膚護：舒適臥位、床單位整潔、皮膚護理、大小便護理、飲食護理、口腔護理等。理、大小便護理、飲食護理、口腔護理等。安全護理安全護理：防止墜床或跌倒、保護性床欄、：防止墜床或跌倒、保護性床欄、建立建立“無障礙通道無障礙通道”、地面干燥防濕防滑、地面干燥防濕防滑病房走道扶手保護性床欄 2. 心理護理心理護理 關(guān)心、尊重病人，鼓勵其表達自己的感受關(guān)心、尊重病人，鼓勵其表達自己的感受 多與病人和家屬溝通多與病人和家屬溝通 back（二）護理措施（二）護理措施-軀體活動障礙軀體活動障礙（二）（二）護理措施護理措

3、施-吞咽障礙吞咽障礙 1. 病情評估病情評估 a.評估病人吞咽功能評估病人吞咽功能 b.觀察病人能否經(jīng)口進食及進食類型（固體、觀察病人能否經(jīng)口進食及進食類型（固體、流質(zhì)、半流質(zhì)）、進食量和進食速度流質(zhì)、半流質(zhì)）、進食量和進食速度 c.飲水時有無嗆咳飲水時有無嗆咳2. 飲食護理飲食護理 體位選擇體位選擇能坐者坐位進食，頭略前屈能坐者坐位進食，頭略前屈不能坐起者將床頭搖起不能坐起者將床頭搖起30，頭下墊枕頭部前屈，頭下墊枕頭部前屈 食物選擇食物選擇食物柔軟、密度與性狀均一；不易松散有一定黏度；食物柔軟、密度與性狀均一；不易松散有一定黏度； 能夠變形；不易粘在黏膜上。能夠變形；不易粘在黏膜上。 吞咽

4、方法選擇吞咽方法選擇空吞咽和吞咽食物交替進行；側(cè)方吞咽：空吞咽和吞咽食物交替進行；側(cè)方吞咽： 吞咽時頭側(cè)向健側(cè)肩部；點頭樣吞咽；吞咽時頭側(cè)向健側(cè)肩部；點頭樣吞咽； 不能吞咽的病人給予鼻飼飲食。不能吞咽的病人給予鼻飼飲食。（二）（二）護理措施護理措施-吞咽障礙吞咽障礙 體位選擇體位選擇 能坐起者，在坐位姿勢進食； 不能坐起者，取30臥位，頭部前屈。 禁忌平躺體位喂食。（二）（二）護理措施護理措施-用藥護理用藥護理利福平：定期復查肝功能甘露醇等脫水藥：定期復查電解質(zhì)等吡拉西坦：注意患者血管情況，加強巡視。12概概 念念1 1腦室引流臨床意義腦室引流臨床意義2 2腦室引流管護理腦室引流管護理3 3腦

5、室引流腦室引流是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外放置引流管將腦脊液引流至體外搶救搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內(nèi)高壓危因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)急狀態(tài)進行腦室系統(tǒng)進行腦室系統(tǒng)檢查檢查腦室內(nèi)腦室內(nèi)手術(shù)手術(shù)后安放引流管后安放引流管顱內(nèi)感染經(jīng)腦室顱內(nèi)感染經(jīng)腦室注藥注藥沖洗沖洗顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓癥狀患者，可行腦顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓癥狀患者，可行腦室引流術(shù)，以室引流術(shù)，以降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓引流速度及量的控制引流速度及量的控制c c腦室引流高度腦室引流高度b b嚴格無菌操作，防止感染嚴格無菌操作，防止感染a a觀察引流物性狀觀察引流物性狀d d拔

6、管護理拔管護理f f保持引流管的通暢保持引流管的通暢e e 每日定時傾倒引流液，每日定時傾倒引流液，準確記錄引流量準確記錄引流量，在傾倒引流液前后要對引流袋口進行在傾倒引流液前后要對引流袋口進行嚴格嚴格消毒消毒 更換引流袋及傾倒引流液時應更換引流袋及傾倒引流液時應夾閉引流夾閉引流管管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。流管上穿刺以免造成污染。成人成人1O1O15 cm15 cm1兒童兒童 5 510cm 10cm 2平臥位以外耳道為水平面平臥位以外耳道為水平面3側(cè)臥位以正中矢狀面為水平側(cè)臥位以正中矢狀面為水平4正常腦脊液無色透明，無沉淀正

7、常腦脊液無色透明，無沉淀 術(shù)后術(shù)后1-2 d腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡血性腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡血性.如術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深，如術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深，并出現(xiàn)血壓波動，則提示有腦室出血，出血量過多時應急診手術(shù)并出現(xiàn)血壓波動，則提示有腦室出血，出血量過多時應急診手術(shù)止血止血發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床出現(xiàn)高熱、出現(xiàn)高熱、嘔吐、抽搐等癥狀時，應馬上將腦脊液送檢嘔吐、抽搐等癥狀時，應馬上將腦脊液送檢 back 引流管不可受壓、扭曲、打折、成角引流管不可受壓、扭曲、

8、打折、成角在給患者在給患者翻身、治療及護理操作時翻身、治療及護理操作時，動作要輕柔，動作要輕柔緩慢，緩慢，夾閉夾閉并妥善固定好引流管并妥善固定好引流管,避免牽拉引流管，避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體進入防止引流管脫落及氣體進入 back一般術(shù)后一般術(shù)后3-4 d，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應及早拔除，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應及早拔除引流管，引流管，最長不超過最長不超過7 d。拔管前拔管前1 d，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高顱內(nèi)壓是否升高拔管后觀察患者生命體征、意識狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔拔管后觀察患者生命體征、意識狀態(tài)