解讀三大指南 詮釋高血壓伴糖尿病的綜合防治

1、會計學(xué)1解讀三大指南解讀三大指南 詮釋高血壓伴糖尿病的綜詮釋高血壓伴糖尿病的綜合防治合防治1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71高血壓與糖尿病的相互關(guān)系高血壓與糖尿病的相互關(guān)系1 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-942 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-132009美國糖尿病協(xié)會美國糖尿病協(xié)會糖尿病診治指南糖尿病診治指南2007美國腎臟基金會美國腎臟基金會糖尿病腎病診治指南糖尿病腎病診治指南2008美國高血壓學(xué)會美國高血壓

2、學(xué)會高血壓伴糖尿病最新聲明高血壓伴糖尿病最新聲明三大學(xué)科相繼推出三大學(xué)科相繼推出高血壓伴糖尿病診治指南高血壓伴糖尿病診治指南George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61 生活方式改變 血壓130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平30% 生活方式改變 血壓130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平 無CVD 100mg/dl 有CVD 70mg/dl 抗血小板治療 飲食蛋白攝

3、入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d ASHADANKF 生活方式改變 血壓130/80mmHg血糖HbA1c7% LDL水平 100mg/dl 最佳 130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目標血壓高于目標血壓20mmHg)起始應(yīng)用起始應(yīng)用ARB或或ACEI,并逐步加至足并逐步加至足量量SBP高于目標血壓高于目標血壓20mmHg)起始應(yīng)用起始應(yīng)用ARB 或或ACEI + 噻嗪類利尿劑或噻嗪類利尿劑或CCB加用長效噻嗪類利尿劑或者加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB加用加用CCB或或受體阻滯劑受體阻滯劑2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標使用醛固酮

4、受體阻滯劑使用醛固酮受體阻滯劑若已用若已用CCB，加用另一亞類，加用另一亞類CCB藥物藥物4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標建議高血壓?？漆t(yī)生會診建議高血壓?？漆t(yī)生會診2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13n糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或或ARB， 如果一種不能耐受，則用另一種替代如果一種不能耐受，則用另一種替代 若需進一步控制血壓可加用利尿劑：若需進一步控制血壓可加用利尿劑： eGFR 30

5、ml/min /1.73 m2時，加用噻嗪類利尿劑時，加用噻嗪類利尿劑 eGFR30 ml/min/1.73 m2 時，加用袢利尿劑時，加用袢利尿劑 (C)n為降壓達標，常需要多個藥物為降壓達標，常需要多個藥物(2個個) 進行治療進行治療(B)Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61對于高血壓伴糖尿病患者對于高血壓伴糖尿病患者僅僅降壓達標是不夠的僅僅降壓達標是不夠的109876543210P0.001110110-119120-129130-139140-159160當前蛋白尿當前蛋白尿1g/d當前蛋白尿當前蛋白尿1g/d發(fā)生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的發(fā)

6、生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的相對風(fēng)險相對風(fēng)險在任何血壓水平下在任何血壓水平下蛋白尿越嚴重蛋白尿越嚴重 腎臟終點事件危險越高腎臟終點事件危險越高Tazeen H, et al. Ann Intern Med. 2003;139:244-252.治療最初治療最初6個月蛋白尿每下降個月蛋白尿每下降50%，腎臟終點事件危險下降，腎臟終點事件危險下降45%Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0-40-10104060腎臟終點事件HR蛋白尿蛋白尿下降程度下降程度%校正校正后后HRP危險危險減

7、少減少0- 30% vs 00.6230 vs 00.3730 vs 0- 30%0.600.00140%蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)蛋白尿每增加蛋白尿每增加1g/g,心血管復(fù)合終點和心力衰竭危險增加心血管復(fù)合終點和心力衰竭危險增加17%和和26%60402000122436486040200012243648心血管復(fù)合終點心血管復(fù)合終點心血管復(fù)合終點心血管復(fù)合終點(%)月月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g心力衰竭終點心力衰竭終點(%)心力衰竭心力衰竭月月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g蛋白尿以晨尿標本的尿白蛋白蛋白尿以晨尿標本的尿白蛋白:肌酐比率計算肌酐比率計算Ze

8、euw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927蛋白尿每減少蛋白尿每減少50%,心血管復(fù)合終點和心力衰竭危險減少心血管復(fù)合終點和心力衰竭危險減少18%和和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭心力衰竭風(fēng)險比心力衰竭風(fēng)險比蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)心血管復(fù)合終點心血管復(fù)合終點心血管事件風(fēng)險比心血管事件風(fēng)險比蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927Ganesevoor

9、t et al. JASN 2009; 20:465-468eGFR Catagories早期早期 中期中期 終末期終末期 高血壓高血壓 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 心腎終點心腎終點 事件事件 最終目標最終目標治療靶點治療靶點降低降低血壓血壓降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心腎心腎終點事件終點事件ASH強調(diào)：高血壓伴糖尿病治療重點強調(diào)：高血壓伴糖尿病治療重點應(yīng)同時包括降低血壓和控制蛋白尿應(yīng)同時包括降低血壓和控制蛋白尿George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:

10、707-13 應(yīng)在起始治療應(yīng)在起始治療6-12個月內(nèi)，蛋白尿水平下降個月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上以上首次強調(diào)治療重點應(yīng)包括蛋白尿達標首次強調(diào)治療重點應(yīng)包括蛋白尿達標對于高血壓伴糖尿病患者對于高血壓伴糖尿病患者如何篩查蛋白尿？如何篩查蛋白尿？ 糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診型糖尿病在確診5年后進行初篩年后進行初篩2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查 篩查應(yīng)包括篩查應(yīng)包括:尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(ACR) 血清肌酐和血清肌酐和eGFR 3-6個月內(nèi)進行個月內(nèi)進行3次尿白蛋白測定，至少次尿白蛋白

11、測定，至少2次尿白蛋白次尿白蛋白升高，才能診斷升高，才能診斷NKF/ADA糖尿病腎病篩查建議糖尿病腎病篩查建議AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61NKF尿白蛋白肌酐比值增高時應(yīng)排除尿路感染尿白蛋白肌酐比值增高時應(yīng)排除尿路感染ADA 24小時或時段收集法費時費力，沒有增加預(yù)測價值小時或時段收集法費時費力，沒有增加預(yù)測價值和準確性和準確性僅測量某時點的尿白蛋白，而沒有同時測量尿肌酐，僅測量某時點的尿白蛋白，而沒有同時測量尿肌酐，易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果篩查注

12、意事項篩查注意事項AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61類別類別點收集點收集(mg/g肌酐肌酐)24小時收集小時收集(mg/24h)定時收集定時收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200NKF蛋白尿定義蛋白尿定義ADA和和NKF均推薦使用均推薦使用“點收集法點收集法”AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154檢測微量白蛋白尿檢測微量白蛋白尿

13、白蛋白陽性白蛋白陽性存在影響尿蛋白排泌的情況存在影響尿蛋白排泌的情況是是去除影響因素再次檢測去除影響因素再次檢測白蛋白陽性白蛋白陽性否否3-6個月內(nèi)重復(fù)檢測個月內(nèi)重復(fù)檢測2次次是是3次中有次中有2次陽性次陽性確診微量白蛋白尿，開始治療確診微量白蛋白尿，開始治療否否是是否否否否1年內(nèi)復(fù)查年內(nèi)復(fù)查是是以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。阂韵虑闆r慢性腎病可診斷為糖尿病腎病：存在大量蛋白尿存在大量蛋白尿 (B) 或以下情況存在微量白蛋白尿：或以下情況存在微量白蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變存在糖尿病視網(wǎng)膜病變 (B)1型糖尿病病程超過型糖尿病病程超過10年年 (A)AJKD. 2007, 49 (2 )

14、; Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61如何兼顧降壓和降蛋白如何兼顧降壓和降蛋白有效降低心腎終點事件？有效降低心腎終點事件？理想降壓藥應(yīng)符合以下標準理想降壓藥應(yīng)符合以下標準最好的臨床療效最好的臨床療效良好的降壓療效良好的降壓療效最大限度地減少蛋白尿最大限度地減少蛋白尿最少的不良反應(yīng)最少的不良反應(yīng)最低的治療成本最低的治療成本George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議高血壓伴糖尿病藥物選擇建議首次強調(diào)應(yīng)選擇首次強調(diào)應(yīng)選擇有效減少蛋白尿有效減少

15、蛋白尿的降壓藥的降壓藥 應(yīng)使用應(yīng)使用ACEI或或ARB治療，常與利尿劑合用治療，常與利尿劑合用 (A) 高血壓伴微量白蛋白尿的高血壓伴微量白蛋白尿的1型或型或2型糖尿病患者，型糖尿病患者，ARB或或 ACEI可有效延緩腎臟病進展可有效延緩腎臟病進展(中中) 高血壓伴大量白蛋白尿的高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，型糖尿病患者， ARB可有效延可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強強) 高血壓伴大量白蛋白尿的高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，型糖尿病患者， ACEI可有效延可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強強) 為達到血壓目

16、標，常需多個降壓藥物聯(lián)合治療為達到血壓目標，常需多個降壓藥物聯(lián)合治療NKF糖尿病腎病糖尿病腎病伴高血壓治療建議伴高血壓治療建議AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154n除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應(yīng)使用除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應(yīng)使用ARB或或ACEI (A)n其他藥物如利尿劑、其他藥物如利尿劑、CCB和和阻滯劑應(yīng)作為已應(yīng)用阻滯劑應(yīng)作為已應(yīng)用ACEI或或ARB治療患者的附加藥物以進一步降壓，或在患者不治療患者的附加藥物以進一步降壓，或在患者不能耐受能耐受ACEI或或ARB時作為替代治療。時作為替代治療。n應(yīng)持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白排泌率以確定對治療

17、的反應(yīng)和疾病進應(yīng)持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白排泌率以確定對治療的反應(yīng)和疾病進展情況。展情況。ADA糖尿病腎病糖尿病腎病伴高血壓治療建議伴高血壓治療建議Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61阻斷阻斷RAS更強效更持久更強效更持久厄貝沙坦治療高血壓伴糖尿病的獨特優(yōu)勢厄貝沙坦治療高血壓伴糖尿病的獨特優(yōu)勢降低血壓降低血壓更強效更強效組織組織RAS循環(huán)循環(huán)RAS獨立于降壓以外的益處獨立于降壓以外的益處腎臟保護貫穿全程腎臟保護貫穿全程Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999 ;66(4):367-73對對AT1受體的阻斷率受體的阻斷率(

18、%)厄貝沙坦纈沙坦氯沙坦厄貝沙坦阻斷厄貝沙坦阻斷AT1受體作用受體作用大約是纈沙坦的大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的倍和氯沙坦的3倍倍厄貝沙坦阻斷厄貝沙坦阻斷AT1受體作用受體作用更強效、更持久更強效、更持久使用使用ARB后收縮壓的升高程度后收縮壓的升高程度(%)氯沙坦氯沙坦纈沙坦纈沙坦厄貝沙坦厄貝沙坦*P0.05 vs 厄貝沙坦厄貝沙坦*時間時間(小時小時)Mazzolai L, et al. Hypertension 1999 ; 33 (3): 850-855 Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453 血壓

19、下降值血壓下降值(mmHg)P0.01P0.01(N=134)(N=131)收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓厄貝沙坦降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦厄貝沙坦降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦5mmHg收縮壓每降低收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低，心血管死亡危險降低10血壓下降值血壓下降值(mmHg)P0.01P0.01收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓(N=211)(N=215)Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-1426mmHg收縮壓每降低收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低，心血管死亡危險降低10微量白蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿蛋白尿終末期腎

20、病終末期腎病厄貝沙坦具有獨立于降壓以外厄貝沙坦具有獨立于降壓以外的腎臟保護作用的腎臟保護作用A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity EvaluationParving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878厄貝沙坦厄貝沙坦300mg厄貝沙坦厄貝沙坦150mg安慰劑安慰劑UAE降低比例降低比例(%) P0.001 (n=201) (n=195) (n=194)IRMA-2研究研究厄貝沙坦厄貝沙坦有效降低微量有效降低微量白蛋白尿白蛋白尿Parving HH, et al. N Engl

21、J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8隨訪時間隨訪時間(月月)糖尿病腎病發(fā)生率糖尿病腎病發(fā)生率(%)P0.001IRMA-2研究研究厄貝沙坦厄貝沙坦顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率安慰劑安慰劑厄貝沙坦厄貝沙坦150mg厄貝沙坦厄貝沙坦300mg厄貝沙坦厄貝沙坦300mg氨氯地平氨氯地平10mg安慰劑安慰劑UAE降低比例降低比例(%) (n=569) (n=567) (n=579)Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860IDNT研究研究 厄貝沙坦厄貝沙坦降低大量蛋白尿優(yōu)于降低大量蛋白尿優(yōu)于C

22、CB隨訪時間隨訪時間(月月)主要終點事件發(fā)生率主要終點事件發(fā)生率(%)Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860vs 氨氯地平氨氯地平P=0.006IDNT研究研究 厄貝沙坦降低腎臟終點事件顯著優(yōu)于厄貝沙坦降低腎臟終點事件顯著優(yōu)于CCB0612182430364248540.00.10.20.30.40.50.6厄貝沙坦厄貝沙坦(N=579)安慰劑安慰劑(N=569)氨氯地平氨氯地平(N=567)厄貝沙坦腎保護厄貝沙坦腎保護獨具優(yōu)勢的獨具優(yōu)勢的“三個唯一三個唯一”厄貝沙坦厄貝沙坦氯沙坦氯沙坦纈沙坦纈沙坦唯一具有全程腎保護證據(jù)PRIM

23、E唯一與CCB相比更有效降低腎臟終點事件IDNT唯一具有高血壓合并2型糖尿病腎病適應(yīng)癥SFDA批準批準1.MIMS 中國藥品手冊年刊 2007/2008; 2.2007年3月厄貝沙坦被SFDA批準獲得合并高血壓的2型糖尿病腎病腎病適應(yīng)癥; 3.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878;4.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 無大型隨機對照臨床研究厄貝沙坦顯著降低厄貝沙坦顯著降低2型糖尿病腎病患者心衰風(fēng)險型糖尿病腎病患者心衰風(fēng)險vs 安慰劑安慰劑vs 氨氯地平

24、氨氯地平P=0.048P=0.004心衰風(fēng)險降低比例心衰風(fēng)險降低比例Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.厄貝沙坦可降低厄貝沙坦可降低2型型糖尿病腎病患者心血管危險糖尿病腎病患者心血管危險Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S71-760.85(95%CI 0.73-0.98)P=0.034到達到達CV終點患者比例終點患者比例(%)安慰劑安慰劑N=1532ARBsN=1719015105202530薈萃分析薈萃分析IDNT、 IRMA2 和和RENAAL研究研究ARB可降低心血管危

25、險達可降低心血管危險達15%* P=0.001； P=0.009,+Vs厄貝沙坦厄貝沙坦除厄貝沙坦以外的除厄貝沙坦以外的ARB 包括氯沙坦包括氯沙坦100908070605040302010034.442.0*43.6*44.7*49.7*51.3+60.8 利尿劑利尿劑(n=422)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(n=333)鈣拮抗劑鈣拮抗劑(n=466)氯沙坦氯沙坦(n=188)受體受體阻滯劑阻滯劑(n=441)血管緊張素血管緊張素II受體拮抗劑受體拮抗劑(n=374)厄貝沙坦厄貝沙坦(n=380)持續(xù)服用初始處方單藥持續(xù)服用初始處方單藥治療的患者比例治療的患者比例(%)厄貝

26、沙坦治療成本最低厄貝沙坦治療成本最低商品名商品名通用名通用名生產(chǎn)廠家生產(chǎn)廠家包裝規(guī)格包裝規(guī)格用法用量用法用量日價格日價格元元/日日安博維安博維厄貝沙坦厄貝沙坦賽諾菲安萬特賽諾菲安萬特150mg x 7#1#, qd5.74科素亞科素亞氯沙坦氯沙坦默沙東默沙東50mg x 7#1#, qd7.50代文代文纈沙坦纈沙坦諾華諾華80mg x 7#1#, qd7.03美卡素美卡素替米沙坦替米沙坦勃林格英格翰勃林格英格翰80mg x 7#1#, qd7.00絡(luò)活喜絡(luò)活喜氨氯地平氨氯地平輝瑞輝瑞5mg x 7 #1#, qd6.04最好的臨床療效最好的臨床療效強效降壓強效降壓最大程度地減少蛋白尿最大程度地

27、減少蛋白尿最少的不良反應(yīng)最少的不良反應(yīng)最低的治療成本最低的治療成本George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13厄貝沙坦是高血壓伴糖尿病治療的首選厄貝沙坦是高血壓伴糖尿病治療的首選厄貝沙坦厄貝沙坦 總總 結(jié)結(jié) 高血壓伴糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進行蛋白尿篩查高血壓伴糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進行蛋白尿篩查 高血壓伴糖尿病降壓治療高血壓伴糖尿病降壓治療ASH/ADA/NKF三大指南均建議三大指南均建議治療目標是治療目標是降低心腎終點事件降低心腎終點事件治療靶點包括治療靶點包括降壓和控制蛋白尿降壓和控制蛋白尿目標血壓為目標血壓為30% ARB是高血壓伴糖尿病和蛋白尿治療的一線用藥是高血壓伴糖尿病和蛋白尿治療的一線用藥 厄貝沙坦是治療高血壓伴糖尿病和蛋白尿治療的首選厄貝沙坦是治療高血壓伴糖尿病和蛋白尿治療的首選降壓作用更強效降壓作用更強效, 全程腎保護證據(jù)更充足全程腎保護證據(jù)更充足不良反應(yīng)最少不良反應(yīng)最少,治療成本最低治療成本最低唯一唯一具有合并高血壓的糖尿病腎病適應(yīng)癥的具有合并高血壓的糖尿病腎病適應(yīng)癥的ARB2009美國糖尿病協(xié)會美國糖尿病協(xié)會糖尿病診治指南糖尿病診治指南2007美國腎臟基金會美國腎臟基金會糖尿病腎病診治指南糖尿病腎病診治指南2008美國高血壓學(xué)會美國高血壓學(xué)會高血壓伴糖尿病最新聲明高血壓伴糖尿病最新