血管活性藥物在兒科的應(yīng)用

1、會(huì)計(jì)學(xué)1血管活性藥物在兒科的應(yīng)用血管活性藥物在兒科的應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)的基本概念和評估血流動(dòng)力學(xué)的基本概念和評估心血管活性藥物的應(yīng)用心血管活性藥物的應(yīng)用 血壓血壓全身血管阻力全身血管阻力 心輸出量心輸出量 每搏輸出量每搏輸出量 心率心率 前負(fù)荷前負(fù)荷 后負(fù)荷后負(fù)荷 心肌收縮力心肌收縮力 血流動(dòng)力學(xué)圖血流動(dòng)力學(xué)圖心血管功能的基本評價(jià)心血管功能的基本評價(jià)連續(xù) ScvO2 ScvO2的變化常早于生命體征變化的變化常早于生命體征變化 CO 容量前負(fù)荷參數(shù)監(jiān)測心室舒張末容積相相對應(yīng)對應(yīng)的是的是CVP與PAWP 心肌收縮力后負(fù)荷血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)臨床上通常以體循環(huán)阻力臨床上通常以體循環(huán)阻力(

2、SVR)為監(jiān)測左心室后負(fù)荷的主要為監(jiān)測左心室后負(fù)荷的主要指標(biāo)，肺循環(huán)阻力指標(biāo)，肺循環(huán)阻力(PVR)為監(jiān)測右心室后負(fù)荷的指標(biāo)，以每為監(jiān)測右心室后負(fù)荷的指標(biāo)，以每搏輸出量、心室每搏做功指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)監(jiān)測心肌收搏輸出量、心室每搏做功指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)監(jiān)測心肌收縮力的變化情況。縮力的變化情況。Flow (CO) =血管收血管收縮縮: Flow (CO)血管舒血管舒張張: Flow (CO)壓壓力力 阻力阻力血容量與血壓血容量與血壓1400200400600800100012002.55.07.5GEDI (ml/m2) CI (l/min/m2)Preload increased / Volu

3、me recruitmentInotropic drugsFrank-Starling curve 容量最優(yōu)化使心輸出最大化 容量達(dá)到最優(yōu)以后，心輸出的進(jìn)一步提升需給予正性肌力藥物前前負(fù)負(fù)荷荷 前前負(fù)負(fù)荷和荷和CO之之間間直接關(guān)直接關(guān)聯(lián)聯(lián)Preload1.前前負(fù)負(fù)荷不足荷不足應(yīng)應(yīng)當(dāng)施以當(dāng)施以擴(kuò)擴(kuò)容容2.優(yōu)優(yōu)化前化前負(fù)負(fù)荷使得荷使得CO最大化最大化3.進(jìn)進(jìn)一步一步擴(kuò)擴(kuò)容將會(huì)容將會(huì)導(dǎo)導(dǎo)致肺水增致肺水增加同加同時(shí)時(shí)CO無法無法獲獲得提高得提高 容量管理容量管理（前（前負(fù)負(fù)荷與肺水荷與肺水腫腫）7COEVLW353 利尿以期減少肺水可能利尿以期減少肺水可能會(huì)影響前會(huì)影響前負(fù)負(fù)荷從而影響荷從而影響CO的

4、的值值 容量管理的目容量管理的目標(biāo)標(biāo)是是獲獲得得平衡，充分的前平衡，充分的前負(fù)負(fù)荷，荷，足夠的足夠的CO并且盡可能的并且盡可能的降低肺水量降低肺水量7COEVLW353容量管理容量管理血流血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)紊亂決策力學(xué)紊亂決策樹樹心心輸輸出出動(dòng)動(dòng)脈氧成分脈氧成分每搏每搏輸輸出量出量心率心率動(dòng)動(dòng)脈氧脈氧飽飽和和SaO2血血紅紅蛋白蛋白Hb前前負(fù)負(fù)荷荷GEDI; SVV; PPV后后負(fù)負(fù)荷荷SVRI; MAP收收縮縮力力GEF; CFI; dPmx肺水肺水腫腫ELWI; PVPI容量容量?血管加血管加壓藥壓藥?正性肌力正性肌力藥藥?濃縮紅細(xì)濃縮紅細(xì)胞胞?ScvO2氧供氧供氧耗氧耗循環(huán)紊亂復(fù)蘇成功的指標(biāo)是

5、：循環(huán)紊亂復(fù)蘇成功的指標(biāo)是：(1)心率下降；心率下降；(2)血流灌注改善，表現(xiàn)為脈搏質(zhì)量好轉(zhuǎn)，神血流灌注改善，表現(xiàn)為脈搏質(zhì)量好轉(zhuǎn)，神志精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，四肢溫暖，皮膚顏色好轉(zhuǎn)，志精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，四肢溫暖，皮膚顏色好轉(zhuǎn)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2s；(3)平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓(MAP)65mmHg；(4)尿量尿量lmL(kgh)；(5)CVP 812mmHg；(6)混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度(Sv02)070；(7)乳酸乳酸4mmolL或堿缺失正常?；驂A缺失正常。血管活性藥物及應(yīng)用血管活性藥物及應(yīng)用心血管活性藥物主要受體分布心血管活性藥物主要受體分布 ： 主要分布外周血管，激動(dòng)后

6、收縮血管主要分布外周血管，激動(dòng)后收縮血管1：主要分布心肌細(xì)胞，激動(dòng)后增強(qiáng)心肌收縮力，：主要分布心肌細(xì)胞，激動(dòng)后增強(qiáng)心肌收縮力， 增快心率增快心率2：主要分布外周血管，激動(dòng)后舒張血管：主要分布外周血管，激動(dòng)后舒張血管多巴胺受體：主要分布腎、腸系膜和冠狀動(dòng)脈，多巴胺受體：主要分布腎、腸系膜和冠狀動(dòng)脈， 激動(dòng)該受體，舒張血管激動(dòng)該受體，舒張血管M受體：外周血管，抑制該受體，擴(kuò)張血管、增快心率受體：外周血管，抑制該受體，擴(kuò)張血管、增快心率常用的藥物常用的藥物腎上腺素腎上腺素去甲腎上腺素去甲腎上腺素異丙腎上腺素異丙腎上腺素多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺阿拉明阿拉明酚妥拉明酚妥拉明山莨膽堿（山莨膽堿（6

7、54-2）東莨膽堿東莨膽堿米力龍米力龍藥物起效半衰期持續(xù)時(shí)間藥物起效半衰期持續(xù)時(shí)間其他其他 腎上腺素腎上腺素 80min80%24h內(nèi)排出內(nèi)排出 去甲腎上腺素去甲腎上腺素1-2min 異丙腎上腺素異丙腎上腺素11min/4min 不到不到1h 腎臟排泄腎臟排泄,多巴胺多巴胺 5min2min5-10min 80%24h內(nèi)排出內(nèi)排出 多巴酚丁胺多巴酚丁胺12min 2min 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 肝臟代謝肝臟代謝 阿拉明阿拉明1-2min20min酚妥拉明酚妥拉明IV2分鐘分鐘19分鐘分鐘54%IV后約后約13以原形自尿排出。以原形自尿排出。 山莨膽堿（山莨膽堿（654-2）1-2min40分鐘分鐘 注

8、射后迅速從尿中排出注射后迅速從尿中排出 東莨膽堿東莨膽堿1.63.3小時(shí)小時(shí) 米力龍米力龍515分鐘分鐘 23小時(shí)小時(shí) 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 70% 血管活性藥物的藥代動(dòng)力學(xué)血管活性藥物的藥代動(dòng)力學(xué) 1. 1. 心臟：心臟：興奮心臟興奮心臟1 1受體。受體。 特點(diǎn)特點(diǎn)：作用快、強(qiáng)。作用快、強(qiáng)。 缺點(diǎn)：心肌耗氧量明顯增加，易引起心律失常。缺點(diǎn)：心肌耗氧量明顯增加，易引起心律失常。 2. 2. 血管血管 因體內(nèi)不同部位血管平滑肌細(xì)胞上因體內(nèi)不同部位血管平滑肌細(xì)胞上、受體分布密度不同，故作用受體分布密度不同，故作用 復(fù)雜。復(fù)雜。 （1 1）皮膚黏膜血管：收縮最明顯。）皮膚黏膜血管：收縮最明顯。 （2

9、 2）內(nèi)臟血管，尤其腎血管：收縮明顯內(nèi)臟血管，尤其腎血管：收縮明顯。 （3 3）骨骼肌血管：擴(kuò)張（）骨骼肌血管：擴(kuò)張（受體占優(yōu)勢）。受體占優(yōu)勢）。 （4 4）腦和肺血管：作用弱，有時(shí)由于血壓升高而被動(dòng)擴(kuò)張。）腦和肺血管：作用弱，有時(shí)由于血壓升高而被動(dòng)擴(kuò)張。 （5 5）冠狀血管：擴(kuò)張（激動(dòng)冠狀血管）冠狀血管：擴(kuò)張（激動(dòng)冠狀血管 22受體；受體； 心臟興奮，代謝產(chǎn)物增加引起）。心臟興奮，代謝產(chǎn)物增加引起）。 腎上腺素（腎上腺素（adrenaline）【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】v作用方式和效應(yīng)：作用方式和效應(yīng)：0.3ug/kg.min: a -腎上腺素能受體腎上腺素能受體 v用藥方法：用藥方法：即每分鐘給

10、予即每分鐘給予0.1ugkg的腎上腺素。每的腎上腺素。每5分鐘調(diào)整一分鐘調(diào)整一次輸注速率，直至獲得所期望的臨床效應(yīng)次輸注速率，直至獲得所期望的臨床效應(yīng)(如增加心率、如增加心率、血壓、或改善全身灌注血壓、或改善全身灌注)。 v適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：全身灌注不足；血容量充足而血壓低；心肺復(fù)蘇后；全身灌注不足；血容量充足而血壓低；心肺復(fù)蘇后；慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 去甲腎上腺素（去甲腎上腺素（noradrenaline , NA）【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 1.1.休克休克 （1 1）休克（出血性休克不用）早期血壓明顯下降時(shí)，小劑）休克（出血性休克不用）早期血壓明顯下降時(shí)，小劑 量、短時(shí)間應(yīng)用，以

11、保證心腦等重要器官血液供應(yīng)。量、短時(shí)間應(yīng)用，以保證心腦等重要器官血液供應(yīng)。 （2 2）另外可用于：休克經(jīng)補(bǔ)充血容量而血壓仍不回升或外）另外可用于：休克經(jīng)補(bǔ)充血容量而血壓仍不回升或外 周阻力降低及心排出量減少者。周阻力降低及心排出量減少者。 注意：休克的關(guān)鍵是微循環(huán)障礙和有效循環(huán)量下降，所以休克治療的注意：休克的關(guān)鍵是微循環(huán)障礙和有效循環(huán)量下降，所以休克治療的 關(guān)鍵在于改善微循環(huán)和補(bǔ)充血容量。關(guān)鍵在于改善微循環(huán)和補(bǔ)充血容量。（3）0.020.1g/kg.min, 按需要調(diào)速度按需要調(diào)速度（4）不宜用于心源性休克）不宜用于心源性休克 異丙腎上腺素（異丙腎上腺素（isoprenalineisopre

12、naline） 【藥理作用藥理作用】 作用作用1 1、 2 2，以前者為主，以前者為主 1. 1. 心臟：作用強(qiáng)，易引起心律失常。心臟：作用強(qiáng)，易引起心律失常。 2. 2. 血管：主要舒張骨骼肌血管和血管：主要舒張骨骼肌血管和 冠狀血管。冠狀血管。 3. 3. 血壓：收縮壓升高；舒張壓下降；脈壓差加大血壓：收縮壓升高；舒張壓下降；脈壓差加大 4. 4. 支氣管：舒張作用強(qiáng)。支氣管：舒張作用強(qiáng)。 多巴胺（多巴胺（dopanine ,DA）【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】低劑量：低劑量：25ug/kg/min, 多巴胺受體多巴胺受體中劑量：中劑量： 5ug/kg/min, -腎上腺素能受體腎上腺素能受體 高劑

13、量：高劑量：a -腎上腺素能受體腎上腺素能受體 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：用于治療有足夠血容量和穩(wěn)定心率而低血壓用于治療有足夠血容量和穩(wěn)定心率而低血壓或外周灌注不足或外周灌注不足 的患者的患者多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（Dobutamine)【藥理作用藥理作用】直接作用于直接作用于ll受體，受體，心肌收縮力增加，對心率影響較小，心肌收縮力增加，對心率影響較小， 2受體弱，受體弱，有輕度的外周血管床擴(kuò)張作用。有輕度的外周血管床擴(kuò)張作用。 【臨床效應(yīng)臨床效應(yīng)】多巴酚丁胺能增加心輸出量，降低肺毛細(xì)血管壓力多巴酚丁胺能增加心輸出量，降低肺毛細(xì)血管壓力及全身血管阻力。及全身血管阻力。易產(chǎn)生快速耐受性。易產(chǎn)生快速耐受性

14、?！具m應(yīng)癥適應(yīng)癥】多巴酚丁胺對嚴(yán)重的，特別是由心肌疾病引起的多巴酚丁胺對嚴(yán)重的，特別是由心肌疾病引起的充血性心力衰竭或心源性休克的治療最有效。充血性心力衰竭或心源性休克的治療最有效。對感染性休克不如多巴胺和腎上腺素對感染性休克不如多巴胺和腎上腺素劑量劑量: 5-15ug/kg.min: 5-15ug/kg.min1. 1. 作用與作用與NANA相似，但作用較弱，維持時(shí)間長。相似，但作用較弱，維持時(shí)間長。 （1 1）直接激動(dòng)直接激動(dòng)受體，對受體，對1 1受體作用弱；受體作用弱； 可促使可促使NANA的釋放，所以有直接作用和間接作用。的釋放，所以有直接作用和間接作用。 （2 2）不易被）不易被MA

15、OMAO破壞，故作用時(shí)間長。破壞，故作用時(shí)間長。2. 2. 可作為可作為NANA的代用品的代用品3. 3. 主要用于：休克早期，術(shù)后或腰麻后的休克主要用于：休克早期，術(shù)后或腰麻后的休克 山莨菪堿山莨菪堿 （AnisodamineAnisodamine，654-2654-2）【藥理作用藥理作用】 M受體抑制劑，有明顯的外周抗膽堿作用受體抑制劑，有明顯的外周抗膽堿作用聯(lián)合用藥原則聯(lián)合用藥原則1、協(xié)同作用，、協(xié)同作用， 考慮考慮、M受體作用靶點(diǎn)及其他機(jī)制受體作用靶點(diǎn)及其他機(jī)制 考慮病因：心肌收縮力、感染性、血管阻力，考慮病因：心肌收縮力、感染性、血管阻力， 疾病的階段：疾病的階段：2、降低藥物副作用

16、、降低藥物副作用 心肌氧耗；心肌氧耗； 血管過度收縮，特別是腎血管；血管過度收縮，特別是腎血管； 高血糖高血糖 安徽省阜陽市級醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房安徽省阜陽市級醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及NPE救治資料救治資料. 結(jié)果結(jié)果 36例患兒中例患兒中,平均年齡平均年齡15.8個(gè)月個(gè)月(4月至月至4歲歲),死死亡亡7例例,病死率為病死率為19.4%.出現(xiàn)危重癥狀平均病程出現(xiàn)危重癥狀平均病程2.1 d(0.55.0 d).12例例(33.3%)無皮疹無皮疹.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為腦神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為腦干腦炎干腦炎27例例(75%)、腦干腦炎伴脊髓炎、腦

17、干腦炎伴脊髓炎6例例(16.7%)、腩炎腩炎3例例(8.3%).NPE突出表現(xiàn)是突然呼吸急促、粉紅突出表現(xiàn)是突然呼吸急促、粉紅色或血性泡沫液色或血性泡沫液(痰痰)、非對稱性肺水腫或肺出血、非對稱性肺水腫或肺出血,是最是最直接死亡原因直接死亡原因. 兒童危重腸道病毒71型腦炎及神經(jīng)源性肺水腫的臨床特征與救治中華急救醫(yī)學(xué)雜志，2008；17（12）中華急救醫(yī)學(xué)雜志，2008；17（12）循環(huán)支持：循環(huán)支持：36例患兒中，例患兒中，11例例(30.6)患兒患兒氣管插管時(shí)或插管后即刻，出現(xiàn)心跳驟停或心氣管插管時(shí)或插管后即刻，出現(xiàn)心跳驟?；蛐穆事?0min，立即心肺復(fù)蘇，立即心肺復(fù)蘇 (CPR)成功后，

18、成功后，起初起初2例患兒未使用腎上腺素維持注射，結(jié)果例患兒未使用腎上腺素維持注射，結(jié)果均出現(xiàn)再次心跳驟停并再次均出現(xiàn)再次心跳驟停并再次CPR。以后。以后9例例CPR后使用腎上腺素維持后使用腎上腺素維持0.050.2 g(kgmin) 624 h，均未出現(xiàn)再次，均未出現(xiàn)再次CPR，搶，搶救成功。救成功。中華急救醫(yī)學(xué)雜志，2008；17（12）兒童危重腸道病毒71型腦炎及神經(jīng)源性肺水腫的臨床特征與救治中華急救醫(yī)學(xué)雜志，2008；17（12）總結(jié)總結(jié)Frank-starling 定律定律容量與心肌收縮力或容量與心肌收縮力或CO的關(guān)系的關(guān)系1400200400600800100012002.55.07

19、.5GEDI (ml/m2) CI (l/min/m2)Preload increased / Volume recruitmentInotropic drugsFrank-Starling curve容量管理容量管理容量容量心肌收縮力心肌收縮力血壓血壓肺水腫肺水腫血管活性藥物的綜合應(yīng)用血管活性藥物的綜合應(yīng)用l心功能問題心功能問題l血容量問題血容量問題l血壓問題（循環(huán)問題）血壓問題（循環(huán)問題）l聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用1400200400600800100012002.55.07.5GEDI (ml/m2) CI (l/min/m2)Preload increased / Volume recruitmentInotropic drugsFrank-Starling curve 容量最優(yōu)化使心輸出最大化 容量達(dá)到最優(yōu)以后，心輸出的進(jìn)一步提升需給予正性肌力藥物前前負(fù)負(fù)荷荷 前前負(fù)負(fù)荷和荷和CO之之間間直接關(guān)直接關(guān)聯(lián)聯(lián)多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（Dobutamine)【藥理作用藥理作用】直接作