糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用-北京協(xié)和醫(yī)院

1、北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 許文兵許文兵 糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用合理應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用1.1.抗炎抗炎2.2.抗過敏抗過敏3.3.抗纖維化抗纖維化4.4.免疫抑制免疫抑制5.5.抗毒素及抗休克抗毒素及抗休克呼吸疾病激素的用藥方法呼吸疾病激素的用藥方法1.1.吸入法：吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾病（塞性肺疾?。–OPDCOPD）。）。2.2.口服法：口服法：應(yīng)選用中效、對水鹽代謝影響小應(yīng)選用中效

2、、對水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程。的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程。3.3.靜脈滴注法：靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。多用于重癥病人的短期治療。吸入激素（吸入激素（ICSICS）的劑型）的劑型l氣霧劑氣霧劑(pMDI):(pMDI): 丙酸倍氯米松氣霧劑；布地奈丙酸倍氯米松氣霧劑；布地奈德氣霧劑；丙酸氟替卡松氣霧劑。德氣霧劑；丙酸氟替卡松氣霧劑。l干粉吸入劑（干粉吸入劑（DPIDPI）: : 布地奈德都保；布地奈德都保； 布地奈德福莫特羅粉吸入劑；布地奈德福莫特羅粉吸入劑； 沙美特羅替卡松粉吸入劑；沙美特羅替卡松粉吸入劑；

3、環(huán)索奈德（環(huán)索奈德（CiclesonideCiclesonide）吸入劑）吸入劑(New)(New)l溶液溶液: :布地奈德霧化混懸液。布地奈德霧化混懸液。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感；可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部霉菌感染；可能口腔咽喉部霉菌感染； 有報道長期高劑量吸入激素有報道長期高劑量吸入激素( (二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松 1000g/d )1000g/d )有可能抑制有可能抑制4-104-10歲歲 患兒生長發(fā)育?；純荷L發(fā)育。 注意事項：注意事項：要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部； 選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧

4、劑要少；選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少； 使用氣霧劑時配合使用儲霧罐也能減少口使用氣霧劑時配合使用儲霧罐也能減少口 咽部殘留的藥量；咽部殘留的藥量； 教育患者如何正確使用吸入裝置。教育患者如何正確使用吸入裝置。呼吸疾病吸入激素注意事項呼吸疾病吸入激素注意事項呼吸疾病霧化吸入激素方法呼吸疾病霧化吸入激素方法l藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快。藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快。l可同時吸入多種藥物，常用激素與可同時吸入多種藥物，常用激素與2 2激動劑合用。激動劑合用。l無需患者主動吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重?zé)o需患者主動吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年

5、老體弱或急性加重的患者。的患者。普米克普米克 令舒令舒 布地奈德霧化混懸液布地奈德霧化混懸液PulmicortPulmicort RespulesRespules 成人：成人：1mg/1mg/次次, 2, 2次次/ /日日兒童：兒童：0.5mg/0.5mg/次次,2,2次次/ /日日呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用1激素為主要治療藥物的呼吸系統(tǒng)疾病激素為主要治療藥物的呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管哮喘。支氣管哮喘。 彌漫性間質(zhì)性肺疾?。ㄌ匕l(fā)性間質(zhì)性肺炎、藥物性及結(jié)締彌漫性間質(zhì)性肺疾?。ㄌ匕l(fā)性間質(zhì)性肺炎、藥物性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾病、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、外源性過組織病致間質(zhì)性肺疾病

6、、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、肺出血腎炎綜合癥、特發(fā)性肺含鐵血黃素敏性肺泡炎、肺出血腎炎綜合癥、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥等）。沉積癥等）。 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病急性期。變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病急性期。 肺血管炎（如變應(yīng)性肉芽腫血管炎）。肺血管炎（如變應(yīng)性肉芽腫血管炎）。呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用2激素為輔助治療藥物的呼吸系統(tǒng)疾?。杭に貫檩o助治療藥物的呼吸系統(tǒng)疾?。?慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPD）急性加重期及穩(wěn)定期重度、）急性加重期及穩(wěn)定期重度、極重度極重度COPD 。 肺血管炎（如壞死性肉芽腫性血管炎、顯微鏡下多血管肺血管炎（如壞死性肉

7、芽腫性血管炎、顯微鏡下多血管炎）。炎）。 血行播散性肺結(jié)核或多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎伴有高熱等中毒血行播散性肺結(jié)核或多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎伴有高熱等中毒癥狀或大量漿膜腔積液。癥狀或大量漿膜腔積液。 肺孢子菌肺炎伴有肺孢子菌肺炎伴有PaO2 70 mmHg或或BALF中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞10者、或者艾滋病感染并發(fā)者、或者艾滋病感染并發(fā)PCP。 嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），特別是由過敏或感），特別是由過敏或感染導(dǎo)致的染導(dǎo)致的ARDS。糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。 l干擾花生四烯

8、酸代謝；干擾花生四烯酸代謝；l減少白三烯和前列腺素的合成；減少白三烯和前列腺素的合成；l抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；l抑制細(xì)胞因子的合成；抑制細(xì)胞因子的合成；l減少微血管滲漏；減少微血管滲漏；l增加細(xì)胞膜上增加細(xì)胞膜上2 2受體的合成。受體的合成。正常人正常人哮喘哮喘病例分享病例分享l患者患者, ,男男,38,38歲。因反復(fù)咳嗽、喘息、氣短歲。因反復(fù)咳嗽、喘息、氣短3 3年，加重年，加重2 2小時收小時收入院。于入院。于20052005年在本院診斷為年在本院診斷為“支氣管哮喘支氣管哮喘” ” 。對塵螨及花。對塵螨及花粉等過敏。入院前一天接觸鮮花后突然喘息發(fā)作伴呼

9、吸困難。粉等過敏。入院前一天接觸鮮花后突然喘息發(fā)作伴呼吸困難。自行吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑后癥狀無好轉(zhuǎn)，逐自行吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑后癥狀無好轉(zhuǎn)，逐急診科就診，急診科就診，給予吸氧及給予吸氧及霧化吸入沙丁胺醇后癥狀仍不能緩解，由急診科霧化吸入沙丁胺醇后癥狀仍不能緩解，由急診科轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入我科。l入院查體：精神煩燥，多汗，呼吸頻率入院查體：精神煩燥，多汗，呼吸頻率2828次次/ /分，分，脈搏脈搏120120次次/ /分，三分，三凹征（凹征（+ +），兩肺），兩肺彌漫哮鳴音。彌漫哮鳴音。l肺功能檢查：肺功能檢查：FEVFEV1 1%56%56%，PEF52%PEF52%。l血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯簆

10、H7.43pH7.43，PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaCOPaCO2 244mmHg44mmHg，SaOSaO2 291%91%。l胸片及心電圖正常。胸片及心電圖正常。問題問題 該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況, ,應(yīng)首選以應(yīng)首選以下哪種藥物？下哪種藥物？ 1.1.氫化可的松注射液靜脈注射氫化可的松注射液靜脈注射 2.2.中劑量吸入激素長效中劑量吸入激素長效2 2受體激動劑受體激動劑+ +孟魯斯特鈉孟魯斯特鈉 3.3.甲潑尼龍甲潑尼龍/ /氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注 4.4.醋酸地塞米松注射液靜

11、脈注射醋酸地塞米松注射液靜脈注射 該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況, ,應(yīng)首選以應(yīng)首選以下哪種藥物？下哪種藥物？ 1.1.氫化可的松注射液靜脈注射（氫化可的松注射液靜脈注射（含含50%50%乙醇易發(fā)生溶血、酒精乙醇易發(fā)生溶血、酒精過敏及中毒，用前需稀釋過敏及中毒，用前需稀釋） 2.2.中劑量吸入激素長效中劑量吸入激素長效2 2受體激動劑受體激動劑+ +孟魯斯特鈉孟魯斯特鈉( (慢性持慢性持續(xù)期哮喘續(xù)期哮喘) ) 3.3.甲潑尼龍甲潑尼龍/ /氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注 4.4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射（醋酸地塞

12、米松注射液靜脈注射（僅用于腔內(nèi)及鞘內(nèi)注射僅用于腔內(nèi)及鞘內(nèi)注射）問題問題哮喘的激素治療哮喘的激素治療- -吸入給藥吸入給藥l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：吸入激素（吸入激素（ICSICS）是所有程度的）是所有程度的慢性持續(xù)哮喘慢性持續(xù)哮喘的首的首選推薦用藥。選推薦用藥。 l常用劑型：常用劑型： 布地奈德都保；布地奈德都保； 布地奈德福莫特羅粉吸入劑；布地奈德福莫特羅粉吸入劑； 沙美特羅替卡松粉吸入劑。沙美特羅替卡松粉吸入劑。l常用劑量：常用劑量：根據(jù)哮喘病情控制分級調(diào)整劑量。一般布地奈德根據(jù)哮喘病情控制分級調(diào)整劑量。一般布地奈德400400gg/d/d或丙酸氟替卡松或丙酸氟替卡松250-500250-500g

13、g/d/d能較好的控制哮喘能較好的控制哮喘. .l妊娠期哮喘：妊娠期哮喘：首選吸入布地奈德（首選吸入布地奈德（FDA:FDA:級級 ）哮喘的激素治療哮喘的激素治療- -口服給藥口服給藥l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：輕中度哮喘急性發(fā)作；病情嚴(yán)重、癥狀持續(xù)輕中度哮喘急性發(fā)作；病情嚴(yán)重、癥狀持續(xù)的慢性持續(xù)哮喘大劑量吸入激素及長效的慢性持續(xù)哮喘大劑量吸入激素及長效22受體激動劑聯(lián)受體激動劑聯(lián)合治療無效者；作為靜脈應(yīng)用合治療無效者；作為靜脈應(yīng)用GCSGCS治療后的序貫治療。治療后的序貫治療。 l常用激素：常用激素：潑尼松、甲潑尼龍、潑尼松龍。潑尼松、甲潑尼龍、潑尼松龍。l推薦劑量：推薦劑量：潑尼松潑尼松0.5-1m

14、g/kg/d0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍或潑尼松龍202050mg/50mg/天，天，用藥用藥5-105-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，天，癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。改吸入激素。l起效時間：起效時間：至少至少4 4小時起效。口服激素與靜脈給藥療效相當(dāng)，小時起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價格便宜，有學(xué)者推薦輕中度哮喘急性發(fā)作安全性更高，價格便宜，有學(xué)者推薦輕中度哮喘急性發(fā)作口服激素代替靜脈給藥口服激素代替靜脈給藥。l維持劑量：維持劑量：潑尼松潑尼松10mg/d10mg/d。哮喘的激素治療哮喘的激素治療- -靜脈給藥靜脈給藥l適應(yīng)癥

15、：適應(yīng)癥：哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作；初始應(yīng)用速效哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作；初始應(yīng)用速效22受體激動劑或茶堿療效受體激動劑或茶堿療效不佳甚至加重的危重型哮喘；不能耐受口服不佳甚至加重的危重型哮喘；不能耐受口服GCSGCS的危重哮喘發(fā)作者。的危重哮喘發(fā)作者。 l常用激素劑量及方法：常用激素劑量及方法： 甲潑尼龍琥珀酸鈉：甲潑尼龍琥珀酸鈉：40160mg/d，分次給藥。療程，分次給藥。療程35天。天。 一般總療程應(yīng)一般總療程應(yīng)14天，但可個體化。天，但可個體化。 氫化可的松琥珀酸鈉：氫化可的松琥珀酸鈉：200600 mg/d，分次給藥。療程同上。分次給藥。療程同上。 地塞米松磷酸鈉注射液：抑制地塞米松磷酸鈉注射液：

16、抑制HAPHAP軸，盡量避免使用或短期使用。軸，盡量避免使用或短期使用。l停用全身激素：停用全身激素： 無激素依賴傾向者無激素依賴傾向者, ,控制哮喘癥狀后可在短期控制哮喘癥狀后可在短期(3(35 5天天) ) 內(nèi)停藥改吸內(nèi)停藥改吸 入激素；入激素； 有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間, ,控制哮喘癥狀后改為口服給藥控制哮喘癥狀后改為口服給藥, , 并逐步減少激素用量并逐步減少激素用量至完全停用，療程至完全停用，療程714天。減量同時應(yīng)吸入天。減量同時應(yīng)吸入 激素，最后激素，最后過渡至吸入激素。過渡至吸入激素。間質(zhì)性肺疾病激素治療間質(zhì)性肺疾病激素治療l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：

17、NSIPNSIP、DIPDIP及及COPCOP；藥物性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾?。凰幬镄约敖Y(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾??；部分部分IPFIPF有效，但并非所有有效，但并非所有IPFIPF患者都必須激素治療?；颊叨急仨毤に刂委?。lNSIPNSIP、DIPDIP、COPCOP以及藥物性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾?。阂约八幬镄约敖Y(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾病：潑尼松潑尼松（或等效劑量甲潑尼龍）（或等效劑量甲潑尼龍）0.750.751 mg/kg/d,1 mg/kg/d,治療治療4 41212周左右評估療效，周左右評估療效，若有效，逐漸減量至維持劑量若有效，逐漸減量至維持劑量10-15mg/d10-15mg/d ，

18、療程至少，療程至少1 1年。年。 lUIP/IPFUIP/IPF：潑尼松潑尼松0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d（或等效劑量甲潑尼龍）（或等效劑量甲潑尼龍）, , 治療治療4 41212周周左右評估療效，若有效，逐漸減至維持劑量左右評估療效，若有效，逐漸減至維持劑量7.57.515 mg/d15 mg/d，療程至少，療程至少1 1年。療效不佳時可聯(lián)合免疫抑制劑。年。療效不佳時可聯(lián)合免疫抑制劑。lIPFIPF急性加重期：急性加重期：有報道可試用甲潑尼龍有報道可試用甲潑尼龍5005001000mg/d1000mg/d沖擊治療，沖擊治療，3 3天天后序貫給予潑尼松后序貫給予潑尼松0.5 0.5

19、 1mg/kg/d1mg/kg/d。激素療效欠佳，則可能需要加用。激素療效欠佳，則可能需要加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。l治療時機(jī)：治療時機(jī)：在炎性滲出早期療效佳，已達(dá)纖維化晚期則激素治療效果在炎性滲出早期療效佳，已達(dá)纖維化晚期則激素治療效果差。差。結(jié)節(jié)病激素治療結(jié)節(jié)病激素治療l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛），或病情明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛），或病情進(jìn)展的進(jìn)展的期以及期以及期患者；癥狀持續(xù)或伴進(jìn)行性肺功能損害期患者；癥狀持續(xù)或伴進(jìn)行性肺功能損害者；侵及肺外器官，如心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，或伴視力者；侵及肺外器官，如心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，或伴視

20、力損害的眼部受累，或持續(xù)性高鈣血癥。損害的眼部受累，或持續(xù)性高鈣血癥。 l方法：方法： 胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。簼娔崴桑盒貎?nèi)結(jié)節(jié)?。簼娔崴桑?02040mg40mgd d 口服?？诜?。1 13 3個月個月后評估療效，如有效，則逐漸減量至維持劑量。療程至少一年。后評估療效，如有效，則逐漸減量至維持劑量。療程至少一年。累及肺外重要器官的患者：潑尼松初始劑量可提高至累及肺外重要器官的患者：潑尼松初始劑量可提高至404060mg60mgd d。l療程：療程：一般應(yīng)維持至少一般應(yīng)維持至少1 1年。年。放射性肺炎激素治療放射性肺炎激素治療l治療首選激素：治療首選激素： 急性期：急性期：潑尼松潑尼松40-60mg/d4

21、0-60mg/d口服或口服或1mg/kg/d1mg/kg/d，癥狀改善后，癥狀改善后逐漸減量潑尼松逐漸減量潑尼松l0l015mg15mgd d，總療程，總療程3 36 6周。周。 重癥：重癥：甲潑尼龍甲潑尼龍40-80mg/d40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。口服甲潑尼龍或潑尼松。l激素對放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）效果差。激素對放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）效果差。外源性過敏性肺泡炎激素治療外源性過敏性肺泡炎激素治療l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：對有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患對有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患者。者。l治療首

22、先脫離或避免抗原接觸。治療首先脫離或避免抗原接觸。l急性型：急性型：潑尼松潑尼松303060mg60mgd d（或等劑量甲潑尼龍），（或等劑量甲潑尼龍），1-21-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-64-6周。周。l亞急性型：亞急性型：潑尼松潑尼松303060mg60mgd d。2 2周后逐步減量，周后逐步減量，3 3個個月后潑尼松減為月后潑尼松減為151530mg30mgd d，緩慢減量至最低劑量，緩慢減量至最低劑量，隔日隔日1 1次。療程次。療程6 6個月。個月。l慢性型：慢性型：治療同亞急性型，但療效較差。治療同亞急性型，但療效較差。慢性阻塞性肺疾?。?/p>

23、慢性阻塞性肺疾?。–OPDCOPD）激素治療）激素治療l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1 1、COPD穩(wěn)定期患者穩(wěn)定期患者FEVFEV1 15050并有臨床癥狀及反復(fù)加重的并有臨床癥狀及反復(fù)加重的重度、極重度重度、極重度COPDCOPD；2 2、COPDCOPD急性加重期（急性加重期（AECOPDAECOPD）病情嚴(yán)重需?。┎∏閲?yán)重需住院者。院者。l激素治療方法：激素治療方法： 1 1、穩(wěn)定期、穩(wěn)定期FEVFEV1 15050的重度、極重度的重度、極重度COPDCOPD：吸入激素和長效吸入激素和長效22受受體激動劑聯(lián)合制劑可能改善體激動劑聯(lián)合制劑可能改善肺功能及延緩肺功能下降速率、減少急肺功能及延緩肺功能下

24、降速率、減少急性發(fā)作，性發(fā)作，但應(yīng)注意有增加肺炎可能性。尚需進(jìn)一步研究。但應(yīng)注意有增加肺炎可能性。尚需進(jìn)一步研究。 2 2、COPDCOPD急性加重期病情嚴(yán)重需住院患者：急性加重期病情嚴(yán)重需住院患者： 潑尼松潑尼松202040 mg/d40 mg/d，口服，連用，口服，連用5 510d10d后逐漸減量停藥后逐漸減量停藥 甲潑尼龍甲潑尼龍40mg/d40mg/d，靜滴，靜滴，1 1次次/ /日，日，3 35 5天后改為口服，療程天后改為口服，療程5 51010天；天； 布地奈德霧化混懸液布地奈德霧化混懸液+ +短效短效2 2- -激動劑霧化吸入治療。激動劑霧化吸入治療。變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病激

25、素治療變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病激素治療l急性期：急性期：潑尼松潑尼松0.5mg/kg0.5mg/kg（或等效劑量甲潑尼（或等效劑量甲潑尼龍），龍），1 1次次/ /日，連服日，連服2 2周或監(jiān)測肺部陰影改善后減周或監(jiān)測肺部陰影改善后減量，潑尼松量，潑尼松0.5mg/kg0.5mg/kg，1 1次次/ /隔日，逐漸減量。療隔日，逐漸減量。療程因人而異，一般療程約程因人而異，一般療程約3 3個月左右。個月左右。l慢性期慢性期: :部分患者可能需要應(yīng)用激素，提倡隔日服部分患者可能需要應(yīng)用激素，提倡隔日服藥以減少藥物不良反應(yīng)，但目前尚無充足的循證藥以減少藥物不良反應(yīng)，但目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。醫(yī)學(xué)

26、證據(jù)。 l同時使用抗曲霉菌藥物同時使用抗曲霉菌藥物: :伊曲康唑。伊曲康唑。壞死性肉芽腫性血管炎壞死性肉芽腫性血管炎NGVNGV（WegenerWegener肉芽腫）肉芽腫）激素治療激素治療l對有重要內(nèi)臟受累者（肺或腎臟），應(yīng)激素聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰對有重要內(nèi)臟受累者（肺或腎臟），應(yīng)激素聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等）治療。胺或硫唑嘌呤等）治療。l1 1、誘導(dǎo)期：、誘導(dǎo)期： 病情輕中度者：潑尼松病情輕中度者：潑尼松1mg/kg/日，日，3-4周后逐漸減量至原始劑量的半周后逐漸減量至原始劑量的半量，可每量，可每10-15天減總量的天減總量的5%-10%。如果聯(lián)合使用。如果聯(lián)合使用免疫

27、抑制劑（如免疫抑制劑（如硫硫唑嘌呤等），則可加快激素減量。唑嘌呤等），則可加快激素減量。 病情重者：甲潑尼龍病情重者：甲潑尼龍0.51g/d3d,靜滴，改潑尼松靜滴，改潑尼松lmg/kg/d，服用，服用4-8周后，如病情改善逐漸減量，需周后，如病情改善逐漸減量，需6個月左右控制病情緩解個月左右控制病情緩解 。建議聯(lián)合。建議聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺等。使用環(huán)磷酰胺等。 2 2、維持緩解期：、維持緩解期：可潑尼松可潑尼松5-20mg/d維持維持2年或更長。年或更長。血行播散性肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎血行播散性肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎l原則：原則： (1) (1)激素不作為結(jié)核病的常規(guī)治療；激素不作為結(jié)

28、核病的常規(guī)治療； (2) (2)對中毒癥狀輕、積液量對中毒癥狀輕、積液量中等或少量的單發(fā)性漿膜炎不必應(yīng)用激素；中等或少量的單發(fā)性漿膜炎不必應(yīng)用激素； (3) (3)需在抗結(jié)核治療前提下使用激素。需在抗結(jié)核治療前提下使用激素。l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： (1) (1)血行播散性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核 ( (重癥急性及亞急性重癥急性及亞急性) )； (2) (2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎合并腹膜炎或心包炎等）患者伴有高熱等多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎合并腹膜炎或心包炎等）患者伴有高熱等中毒者或大量漿膜腔積液，中毒者或大量漿膜腔積液，且在漿膜炎早期，僅有積液而無粘連肥厚之且在漿膜炎早期，僅有積液而無粘連肥厚

29、之前應(yīng)用；前應(yīng)用； (3) (3)結(jié)核性腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎。l劑量：劑量：一般潑尼松一般潑尼松2030mg/日日 ，體溫正常后可減量，每周減量一次。，體溫正常后可減量，每周減量一次。l療程：療程：結(jié)核性漿膜炎結(jié)核性漿膜炎療程約療程約46周。周。血行播散性肺結(jié)核及結(jié)核性腦血行播散性肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎膜炎療程約療程約68周?？芍??？筛鶕?jù)臨床個體情況決定療程。根據(jù)臨床個體情況決定療程。肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCP）激素治療）激素治療l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：HIVHIV感染合并感染合并PCPPCP；中重度中重度PCPPCP患者動脈血氧分患者動脈血氧分壓壓7Omm Hg7Omm Hg或或BALFBA

30、LF中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞10%10%。l首選治療：首選治療：復(fù)方磺胺甲基異惡唑復(fù)方磺胺甲基異惡唑 （SMZTMP ）劑量：）劑量：TMP160mg-SMZ800mg(2TMP160mg-SMZ800mg(2片片) )，1 1次次/8h/8h。療程：。療程： 21天天。l輔助治療：輔助治療： 潑尼松：潑尼松：40mg40mg，2 2次日次日5 5天；潑尼松天；潑尼松40mg40mg，1 1次日次日5 5天；潑尼松天；潑尼松2Omg2Omg，1 1次次d d1111天，天，療程療程21天天 ；或甲潑尼龍；或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量的靜滴，劑量為口服量的7575。 棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈也有

31、效。棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈也有效。 急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）激素治療）激素治療l原則：原則：感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的ARDSARDS；過敏原因?qū)е碌倪^敏原因?qū)е碌腁RDSARDS；激素可在激素可在ARDS中晚期審慎選用，中晚期審慎選用，早期無益；應(yīng)用激素前需排除全身性感染或保證感染已早期無益；應(yīng)用激素前需排除全身性感染或保證感染已得到有效治療；得到有效治療；不推薦常規(guī)應(yīng)用激素不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療預(yù)防和治療ARDSARDS，大劑量激素可能增加大劑量激素可能增加ARDSARDS感染機(jī)率。感染機(jī)率。l劑量：劑量：有學(xué)者建議潑尼松有學(xué)者建議潑尼松0.5 1 mg/kg/d （或等效劑量（或等效劑量甲潑尼龍）分次靜脈滴注。當(dāng)患者氧合改善，胸部影像顯甲潑尼龍）分次靜脈滴注。當(dāng)患者氧合改善，胸部影像顯示肺浸潤影減輕或者消失時減量維持至示肺浸潤影減輕或者消失時減量維持至2-4周。若初始激素周。若初始激素治療無明確療效，應(yīng)停用糖皮質(zhì)激素。治療無明確療效，應(yīng)停用糖皮質(zhì)激素。呼吸疾病激素使用原則呼吸疾病激素使用原則l緊急治療：緊急治療： 3Ls3Ls原則原則：不要太晚（不要太晚（LateLate）；）；不要太低不要太低(L