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文檔簡(jiǎn)介
1、缺血性腦卒中篩查及防控指導(dǎo)規(guī)范(試行)第一部分:缺血性腦卒中篩查規(guī)范第二部分:缺血性腦卒中的干預(yù)原則第三部分:頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架技術(shù)規(guī)范附件:1、腦卒中篩查基本信息表 2、頸動(dòng)脈篩查記錄單 3、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)記錄單 4、起草專家名單 5、參考文獻(xiàn)第一部分:缺血性腦卒中篩查規(guī)范一、缺血性腦卒中篩查一般要求(一)缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素1、主要危險(xiǎn)因素(1)高血壓或者正在服用降壓藥物(2)高膽固醇血癥或者正在服用降血脂藥物(3)糖尿?。?)心房纖維性顫動(dòng)或有其它的心臟疾病2、一般危險(xiǎn)因素(1)心房纖維性顫動(dòng)或有其他的心臟疾?。?)呼吸睡眠暫停(3)直系親屬中有過卒中或心臟病史(父親、
2、母親、兄弟姐妹、兒女)(4)吸煙(5)大量飲酒(6)缺乏體育運(yùn)動(dòng),每周不能堅(jiān)持做3次(每次至少2030分鐘)(7)膳食中含飽和脂肪酸或油脂過多(8)肥胖(9)男性(10)牙齦經(jīng)常出血、腫痛,牙齦萎縮、牙齒松動(dòng)、脫落(11)缺血性眼病史(12)突發(fā)性耳聾具有以上2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素,或具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素和2項(xiàng)以上(包括2項(xiàng))一般危險(xiǎn)因素,或既往有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的病史者,建議接受腦卒中篩查。(二)篩查內(nèi)容包括患者既往心腦血管病史、血生化檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頸動(dòng)脈超聲檢查及經(jīng)顱多普勒檢查(TCD)等,具體見病例報(bào)告表(CRF)。(附件1)(三)篩查流程頸動(dòng)脈篩查路徑:卒中高危人群及缺
3、血性卒中/TIA患者頸部血管聽診、頸部血管超聲(填寫頸動(dòng)脈篩查記錄單-附件2)、血生化全套、神經(jīng)系統(tǒng)查體。缺血性卒中/TIA患者:加做TCD(填寫TCD記錄表-附件3)完善CRF表錄入數(shù)據(jù)庫(kù)填寫CRF表注意事項(xiàng):根據(jù)病情需要增加必要檢查如:超聲心動(dòng)、MRI、MRA、CTA、DSA等。頸部血管聽診注意事項(xiàng):1. 選用鐘型聽診器;2. 準(zhǔn)確的體表標(biāo)志;3. 注意雜音的最強(qiáng)部位和雜音性質(zhì);4. 適當(dāng)加壓注意雜音變化。二、超聲篩查(一)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查1、目的頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查可對(duì)頸部血管病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度以及顱外動(dòng)脈血流異常情況作客觀評(píng)估。(1)評(píng)估頸
4、部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)信息,血管走行是否正常,管腔有無擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受壓。(2)評(píng)估各種原因引起的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)的變化。如有無內(nèi)-中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評(píng)估及動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)。(3)評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、殘余狹窄及治療后相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變等信息。(4)超聲引導(dǎo)下的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)改變的隨訪評(píng)估。(5)評(píng)價(jià)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。(6)評(píng)價(jià)頸部血管的先天性發(fā)育不良。2、適應(yīng)證(1)正常人群或腦血管病高危人群(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)的篩查;(2)對(duì)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TI
5、A)、可逆性神經(jīng)功能缺陷(RIND)、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進(jìn)行評(píng)價(jià);(3)對(duì)無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進(jìn)行評(píng)價(jià);(4)對(duì)實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評(píng)價(jià)及隨訪;(5)對(duì)實(shí)施頸部動(dòng)脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪;(6)對(duì)不能接受腦血管造影(DSA)的患者,頸動(dòng)脈超聲檢查是首選方法;(7)對(duì)頸部搏動(dòng)性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪。3、禁忌證和局限性頸動(dòng)脈超聲檢查通常無禁忌證,但出現(xiàn)以下情況時(shí)存在一定的局限性:1) 重癥腦血管??;2) 不合作患者及不能耐受檢查者;3) 頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測(cè)。4、儀器設(shè)備彩色多普勒超聲儀。常規(guī)
6、采用512MHz線陣探頭。部分患者頸動(dòng)脈分叉位置高、血管位置較深、體型肥胖或頸部短粗,必要時(shí)可用25MHz凸陣探頭或58MHz小凸陣探頭或23.5MHz扇形(相控陣)探頭。術(shù)中超聲采用510MHz或更高頻率的線陣探頭。5、檢查前準(zhǔn)備頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查前一般無需特殊準(zhǔn)備。檢查前應(yīng)詢問病史,如患者有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦缺血及頸動(dòng)脈疾病的相關(guān)臨床癥狀、頸動(dòng)脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)病史以及既往相關(guān)的影像學(xué)檢查資料。6、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)頸動(dòng)脈超聲檢查步驟正常頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈的超聲檢查:采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面,右側(cè)自無名動(dòng)脈分叉處、左側(cè)從主動(dòng)脈弓起始處開始,連續(xù)觀
7、察頸總動(dòng)脈(近、中、遠(yuǎn)段)、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈(近、中、遠(yuǎn)段)、頸外動(dòng)脈主干及分支。觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu),包括內(nèi)膜、中膜、外膜,測(cè)量?jī)?nèi)中膜厚度(IMT)。縱切面分別在頸內(nèi)、外動(dòng)脈水平上下方11.5cm范圍內(nèi)測(cè)量頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段(分叉下方)、頸總動(dòng)脈球部(分叉部)、頸內(nèi)動(dòng)脈近段(分叉上方)直徑、動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT);觀察有無動(dòng)脈硬化斑塊。采用彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察上述動(dòng)脈血流充盈狀態(tài)。采用脈沖多普勒超聲測(cè)量頸總動(dòng)脈(近段、遠(yuǎn)段)、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈(近段、遠(yuǎn)段)、頸外動(dòng)脈的峰值、舒張末期血流速度并計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈(或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈
8、)流速比值,分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)、外動(dòng)脈(表1)表1 頸內(nèi)、外動(dòng)脈的鑒別頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈內(nèi) 徑較粗較細(xì)解剖特征無分支多個(gè)分支檢測(cè)位置后外側(cè)前內(nèi)側(cè)頻譜形態(tài)低阻力型高阻力型顳淺動(dòng)脈叩擊試驗(yàn)無變化傳導(dǎo)震顫性血流波形(2)椎動(dòng)脈的超聲檢查步驟 椎動(dòng)脈的檢測(cè)應(yīng)包括頸段(V1段)、椎間段(V2段)、枕段(V3段),觀察椎動(dòng)脈的灰階圖像,測(cè)量V1段(特別是開口處)、V2段(C2C6)血管直徑。 以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動(dòng)脈從V1V3全程血流充盈狀態(tài)及走形。 以脈沖多普勒超聲檢測(cè)V1、V2、V3血流頻譜及測(cè)量V1、V2的峰值及舒張末期流速。(3)鎖骨下動(dòng)脈的超聲檢查步驟 以灰階顯像從無名動(dòng)脈上行
9、或從頸總動(dòng)脈下行觀察左、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu),測(cè)量相關(guān)血管內(nèi)徑。 以CDFI觀察鎖骨下動(dòng)脈血流充盈情況。 以脈沖多普勒超聲檢測(cè)鎖骨下動(dòng)脈的血流頻譜,測(cè)量收縮期峰值及舒張末期血流速度,血管狹窄時(shí)要注意鑒別狹窄的位置與椎動(dòng)脈開口位置的關(guān)系。(4)頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) IMT及斑塊的界定頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度1.0mm為內(nèi)膜增厚,局限性內(nèi)-中膜厚度1.5mm定義為斑塊。 斑塊的評(píng)價(jià)根據(jù)斑塊聲學(xué)特征:均質(zhì)回聲斑塊:分低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲斑塊;不均質(zhì)回聲斑塊:斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲。根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征:規(guī)則型:如扁平斑塊,基底較寬,表面纖維帽光滑,回聲均勻,形態(tài)規(guī)則;不規(guī)則型:如潰瘍斑塊,表面不光滑,
10、局部血流充盈缺損,形成“火山口”征。目前國(guó)際采用的頸動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)是2003美國(guó)放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn)(表2)。表2 頸動(dòng)脈狹窄超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV(cm/s)EDV(cm/s)PSVICA/PSVCCA正?;?0%125402.050%69%125, 23040, 1002.0, 4.070%99%2301004.0閉塞無血流信號(hào)無血流信號(hào)無血流信號(hào)(5) 常見頸部動(dòng)脈狹窄和閉塞性病變頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞檢測(cè)確定動(dòng)脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性;采用灰階超聲測(cè)量病變血管殘余及原始管徑及面積。測(cè)量狹窄近段、狹窄段、狹窄遠(yuǎn)段(通常距狹窄段34cm處最低血流速度為取值結(jié)果)的峰值
11、、舒張末期血流速度,計(jì)算狹窄段/狹窄近段(或遠(yuǎn)段)比值。同側(cè)頸外動(dòng)脈峰值、舒張末期血流速度與管徑的測(cè)量。鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。椎動(dòng)脈狹窄和閉塞狹窄程度分類:椎動(dòng)脈狹窄目前國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),表3為參考標(biāo)準(zhǔn):表3 椎動(dòng)脈起始段狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV(cm/s)EDV(cm/s)PSV起始段/PSV椎間隙段正?;?0%170342.550%69%170, 20034, 602.5, 4.170%99%200604.1閉塞無血流信號(hào)無血流信號(hào)無血流信號(hào)閉塞分類: A、全程閉塞 B、節(jié)段閉塞 C、顱內(nèi)段閉塞鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞狹窄與竊血程度分類:A: 狹窄小于50% 局部血流速
12、度稍高于健側(cè),但頻譜形態(tài)正常。當(dāng)狹窄率接近50%時(shí),患側(cè)椎動(dòng)脈收縮期加速度時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng),收縮峰出現(xiàn)小切跡頻譜特征,為隱匿型竊血(級(jí)竊血)。B: 狹窄50%69% 狹窄段血流速度高于健側(cè),頻譜改變。同側(cè)椎動(dòng)脈表現(xiàn)為收縮期達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng),伴切跡加深或收縮期逆轉(zhuǎn)的低速血流信號(hào),出現(xiàn)不典型振蕩型血流頻譜,為部分型竊血(級(jí)竊血)。健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對(duì)升高。C: 狹窄70%99% 一般情況下狹窄程度90%時(shí),狹窄段血流速度明顯升高,頻譜改變?;紓?cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)典型的振蕩型血流頻譜,同樣可以確定為部分型竊血。當(dāng)狹窄90%時(shí),患側(cè)椎動(dòng)脈以逆轉(zhuǎn)的正向血流信號(hào)為主,舒張期負(fù)向血流信號(hào)微弱,接近完全型竊血。D: 鎖骨下
13、動(dòng)脈閉塞或狹窄90%(開口處)血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲斑塊或血栓,觀察不到清晰的血流信號(hào)或血流信號(hào)消失,開口以遠(yuǎn)探及低速低阻力類似顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)?;紓?cè)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn),為完全型竊血(級(jí)竊血)。7、操作注意事項(xiàng)注意儀器的調(diào)節(jié),包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復(fù)頻率、濾波等。多普勒超聲檢測(cè)血流速度時(shí)一定要注意聲束與血流之間的角度60。注意重度狹窄與閉塞的鑒別。對(duì)于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變,可采用能量多普勒超聲檢測(cè)微弱血流信號(hào)。8、報(bào)告基本內(nèi)容和要求應(yīng)包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分,前兩者為必須內(nèi)容。以頸動(dòng)脈粥樣硬化為例具體闡述如下:超聲描述:常規(guī)超聲描述:應(yīng)包括病變
14、的位置、大小、范圍、數(shù)量(如內(nèi)-中膜厚度、斑塊等)、病變程度(有無狹窄;狹窄程度;有無閉塞及側(cè)支循環(huán)情況)及相關(guān)信息。超聲診斷:包括定位、定性、定量(狹窄程度)、診斷結(jié)論。(二)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)常規(guī)篩查1、目的:通過檢測(cè)深度、血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)、血流音頻評(píng)估腦血管功能及病變;通過血流方向的變化判斷顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的開放。2、適應(yīng)證動(dòng)脈狹窄和閉塞、腦血管痙攣、腦血管畸形、顱內(nèi)壓增高、腦死亡、腦血流微栓子監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中監(jiān)測(cè)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中監(jiān)測(cè)。3、禁忌證和局限性TCD常規(guī)檢測(cè)通常無禁忌證。但是在經(jīng)眼眶探測(cè)時(shí)必須減低探頭發(fā)射功率(采用功率5%10%),當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí),
15、檢查存在一定的局限性:患者意識(shí)不清晰,不配合;檢測(cè)聲窗穿透不良,影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性。4、儀器設(shè)備超聲儀:TCD檢查采用的超聲儀應(yīng)配備1.6 MHz或2 MHz脈沖波探頭,具有多普勒頻譜分析功能。檢查床:普通診查床。5、檢查前準(zhǔn)備TCD檢查前一般無需特殊準(zhǔn)備,但要告知受檢者(上午檢查者)應(yīng)注意正常進(jìn)餐,適量飲水,以減少血液黏度升高導(dǎo)致的腦血流速度的減低,影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。超聲檢查前應(yīng)簡(jiǎn)略詢問相關(guān)病史及危險(xiǎn)因素。相關(guān)信息:既往是否接受過同類檢查及結(jié)果。高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙或戒煙等病史或相關(guān)危險(xiǎn)因素的時(shí)間及用藥類型。腦缺血病變的相關(guān)癥狀及體征。與腦血管病變相關(guān)的其他影像學(xué)檢查結(jié)果,如C
16、T、CTA、MRI、MRA、DSA等影像圖片資料。是否進(jìn)行過腦動(dòng)脈介入治療和相關(guān)用藥及治療后時(shí)間、影像資料。儀器的調(diào)整:調(diào)整好檢測(cè)的角度(儀器預(yù)設(shè)置多普勒角度30°)、深度、取樣容積的大小、多普勒頻譜信號(hào)噪音比、濾波的大小、音頻信號(hào)的強(qiáng)度、血流速度的量程等。6、檢查技術(shù)(1)檢測(cè)部位及檢測(cè)動(dòng)脈顳窗:分前、中、后三個(gè)聲窗,通常后窗是檢測(cè)大腦半球動(dòng)脈的最佳選擇,易于聲波穿透顱骨及多普勒探頭檢測(cè)角度的調(diào)整。通過顳窗分別檢測(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)、前動(dòng)脈(ACA)、后動(dòng)脈(PCA)和頸內(nèi)動(dòng)脈末段(TICA),并可通過壓迫頸總動(dòng)脈判斷前交通動(dòng)脈(AcoA)和后交通動(dòng)脈(PcoA)。眼窗:探頭置于
17、閉合的眼瞼上,聲波發(fā)射功率降至5%10%。通過眼窗可以檢測(cè)眼動(dòng)脈(OA)、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部(CS)各段:海綿竇段(C4段)、膝段(C3段)和床突上段(C2)。在顳窗透聲不良時(shí)可通過眼窗檢測(cè)對(duì)側(cè)ACA、MCA和TICA。枕窗:探頭置于枕骨粗隆下方發(fā)際上1cm左右,枕骨大孔中央或旁枕骨大孔,通過枕窗檢測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈(VA)、小腦后下動(dòng)脈(PICA)和基底動(dòng)脈(BA)。(2)動(dòng)脈檢測(cè)鑒別MCA:經(jīng)顳窗檢測(cè),取樣容積深度為3065 mm,主干位于4060 mm,血流方向朝向探頭,正向頻譜。壓迫同側(cè)CCA,血流速度明顯減低但血流信號(hào)不消失。對(duì)于MCA的檢測(cè),要求在主干信號(hào)的基礎(chǔ)上逐漸減低深度,連續(xù)探測(cè)到30
18、40mm的MCA遠(yuǎn)端M2分支水平,要注意血流信號(hào)的連續(xù)性。TICA:沿MCA主干連續(xù)加深檢測(cè)深度在6070mm范圍,調(diào)整聲束角度使負(fù)向血流信號(hào)ACA接近消失;獲得單純的正向血流頻譜為TICA。壓迫同側(cè)的CCA時(shí)TICA血流消失并出現(xiàn)短暫尖小的負(fù)向血流信號(hào)即可確定TICA。當(dāng)進(jìn)一步向下調(diào)整探查角度時(shí),可以獲得頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的血流頻譜,經(jīng)同側(cè)CCA壓迫試驗(yàn)與同側(cè)的PCA相鑒別。ACA:在TICA水平深度在6075 mm的負(fù)向血流頻譜即為ACA。深度在7585mm,可以檢測(cè)到對(duì)側(cè)半球的ACA(正向血流頻譜)。當(dāng)AcoA發(fā)育正常時(shí),同側(cè)CCA壓迫試驗(yàn),ACA血流頻譜從負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向,對(duì)側(cè)ACA血流速度
19、明顯升高。當(dāng)顳窗透聲不良時(shí),可經(jīng)眼窗檢測(cè),聲束向內(nèi)上方傾斜,與正中矢狀面的夾角為15°30°,深度為6075 mm,通過CCA壓迫試驗(yàn)鑒別。眼窗探測(cè)到對(duì)側(cè)ACA為正向血流頻譜,MCA為負(fù)向血流頻譜。PCA:經(jīng)顳窗檢測(cè)深度為5570 mm,以MCA/ACA為參考血流信號(hào),將探頭向枕部、下頜方向調(diào)整,當(dāng)MCA/ACA血流信號(hào)消失,隨后出現(xiàn)的相對(duì)低流速、音頻低于同側(cè)半球其他腦動(dòng)脈的正向血流頻譜為PCA的交通前段(P1段),探頭方向進(jìn)一步向后外側(cè)調(diào)整,可檢測(cè)到負(fù)向血流頻譜,PCA交通后段(P2段)。當(dāng)PCA血流來自BA,PCoA發(fā)育正常時(shí),壓迫同側(cè)CCA可使P1、P2段血流速度增加
20、。若PCA血供來自ICA,無P1段血流信號(hào),僅獲得負(fù)向的P2段血流頻譜,壓迫同側(cè)CCA時(shí),P2段血流下降。OA:經(jīng)眼窗探頭發(fā)射功率5%10%,聲束基本與眼球軸線垂直或稍向內(nèi)傾斜10°15°,檢測(cè)深度為4050 mm,血流頻譜為正向,PI值大于1.10。壓迫同側(cè)CCA時(shí),OA血流速度減低或消失。CS:經(jīng)眼窗探測(cè)。首先獲得OA血流信號(hào)后,增加取樣容積深度為5575 mm,聲束向內(nèi)下或內(nèi)上,海綿竇段(C4段)血流為正向,膝部為雙向血流頻譜(C3段),床突上段(C2段)為負(fù)向血流頻譜。VA、PICA和BA:取坐位或側(cè)臥位均可。探頭放置在枕骨大孔中央或旁枕骨大孔,選擇深度為5590
21、mm,通過調(diào)整檢測(cè)角度,分別獲得左右側(cè)椎動(dòng)脈負(fù)向血流頻譜及小腦后下動(dòng)脈正向血流頻譜。檢查者應(yīng)以不間斷的椎動(dòng)脈血流信號(hào)為基準(zhǔn),逐漸增加檢測(cè)深度,在90120 mm可以獲得負(fù)向、相對(duì)VA升高的基底動(dòng)脈血流頻譜。(3)正常腦動(dòng)脈功能的評(píng)價(jià)TCD對(duì)腦動(dòng)脈功能檢測(cè)評(píng)價(jià)主要通過以下幾方面完成。取樣深度:雙側(cè)半球同名動(dòng)脈檢測(cè)取樣深度基本對(duì)稱。血流速度:通常血流速度的計(jì)量單位是cm/s,包括峰值流速(peak velocity 或systolic velocity, Vp或Vs)、平均血流速度(mean velocity, Vm)、舒張末期流速(end of diastolic velocity, Vd)。血
22、流速度參考標(biāo)準(zhǔn)見表1、表2。血流方向:朝向探頭血流為正向,頻譜位于基線上方;血流背離探頭為負(fù)向,頻譜位于基線下方。當(dāng)多普勒取樣容積位于血管的分支處或血管走向彎曲時(shí),可以檢測(cè)到雙向血流頻譜。血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)和血管阻力指數(shù)(RI):PI和RI是評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈彈性和血管阻力及腦血流灌注狀態(tài)高低的指標(biāo),PI=VpVd/Vm,RI= VpVd/Vp。常規(guī)TCD檢測(cè)結(jié)果分析以PI指數(shù)更為準(zhǔn)確,正常顱內(nèi)動(dòng)脈的PI值為0.651.10。頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn):壓迫頸動(dòng)脈的位置應(yīng)在鎖骨上窩水平頸總動(dòng)脈的近段,不要在甲狀軟骨水平,避免壓迫頸動(dòng)脈球部,引起不良反應(yīng)。通過頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)鑒別所檢查的動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)功能
23、狀態(tài)。血流頻譜形態(tài)分析:TCD正常血流頻譜周邊顯示為明亮色彩(如紅色或粉黃色),中間接近基線水平為相對(duì)低流速狀態(tài),顯示為藍(lán)綠色或相對(duì)周邊色減低形成“頻窗”特征。正常TCD頻譜特征為收縮期S1峰(心臟收縮后形成收縮峰)、S2峰(血液進(jìn)入大動(dòng)脈后出現(xiàn)的血管搏動(dòng)波)及心臟舒張?jiān)缙谛纬傻牟ǚ錎峰(圖1),表4、5。表4 顱內(nèi)動(dòng)脈TCD檢測(cè)正常值(Aaslid 1982)檢測(cè)動(dòng)脈聲窗深度mm血流方向平均血流速度MVMCA顳窗3060正向55 ±12 cm/sACA顳窗6085負(fù)向50 ±11 cm/sPCA顳窗6070正向、負(fù)向40 ±10 cm/sTICA顳窗5565正向
24、39 ±09 cm/sCS眼窗6080正向、雙向、負(fù)向45 ±15 cm/sOA眼窗4060正向20 ±10 cm/sVA枕窗6080負(fù)向38 ±10 cm/sBA枕窗80110負(fù)向41 ±10 cm/s表5顱內(nèi)動(dòng)脈血流速正常值(cm/s)(國(guó)內(nèi)參照標(biāo)準(zhǔn))年 齡(歲)3039404950596069血管VsVdVsVdVsVdVsVdMCA97±1344±796±1244±891±1240±790±1438±6ACA84±1538±984
25、7;1439±879±1536±978±1535±10PCA58±1228±755±1027±651±1226±551±1223±6TICA101±1448±999±1246±890±1540±887±1437±6VA54±826±553±626±651±623±550±921±5BA64±929&
26、#177;663±828±760±826±1057±924±3(4)注意事項(xiàng)注意患者頭部位置,根據(jù)患者的頭圍大小調(diào)整檢測(cè)深度、聲束方向。檢測(cè)動(dòng)脈血流信號(hào)的連續(xù)性是觀察血流動(dòng)力學(xué)正常與否的重要因素。注意顱內(nèi)動(dòng)脈的解剖位置關(guān)系。注意動(dòng)脈血流頻譜方向的改變。比較雙側(cè)半球顱內(nèi)同名動(dòng)脈血流速度和血管搏動(dòng)指數(shù)的對(duì)稱性。正確利用頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn),分析鑒別TCD檢測(cè)結(jié)果。(5)不同生理因素對(duì)腦血流速度的影響。見表6表6常見生理因素對(duì)腦血流速度的影響生理影響因素血流動(dòng)力學(xué)變化年齡(隨年齡增長(zhǎng))血流速度逐漸減低腦脊液壓力(顱內(nèi)壓升高)血流速度減低中心靜脈壓
27、升高血流速度減低動(dòng)脈血二氧化碳分壓增加(PaCO2)血管擴(kuò)張血流速度升高心輸出量增加血流速度相對(duì)減低(以維持正常CBF)血液黏度升高血流速度減低貧血血流速度升高血管擴(kuò)張藥物血流速度升高血管收縮藥物血流速度減低CBF:腦血流量7、檢查報(bào)告TCD檢查報(bào)告包括臨床診斷、超聲描述和超聲診斷三部分,后兩者為必須內(nèi)容。(1)超聲描述:首先對(duì)所有被檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)進(jìn)行兩兩比較是否對(duì)稱;若存在不對(duì)稱性改變,應(yīng)指出何者為異常;并列出異常動(dòng)脈的Vs/Vd。血流頻譜形態(tài)、血流音頻的描述。血流方向的評(píng)價(jià)。實(shí)施CCA壓迫試驗(yàn)結(jié)果分析,提出側(cè)支循環(huán)建立與檢測(cè)依據(jù)。(2)超聲診斷:檢查結(jié)論應(yīng)包括
28、解剖結(jié)構(gòu)名稱(如大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等)和血流動(dòng)力學(xué)異常診斷,如血管狹窄和閉塞、血管痙攣(繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血后多見)、顱內(nèi)壓升高等。8、臨床常見病變的TCD檢測(cè)及診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血流速度的變化:典型血管狹窄的特點(diǎn)是節(jié)段性血流速度異常,狹窄段流速升高,狹窄近端流速正?;蛳鄬?duì)減低,狹窄遠(yuǎn)端流速減低(狹窄50%)。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(狹窄50%,40歲年齡組)血流速度診斷標(biāo)準(zhǔn)參見表7。表7 40歲以上患者顱內(nèi)血管狹窄50%的流速參考值(cm/s)血管臨界值診斷值VsVmVsVmMCA14016080100160100ACA100120608012080PCA80100507010070C
29、S100120608012080VA、BA80100507010070狹窄程度的判斷:根據(jù)血流速度,并結(jié)合狹窄后血流速度、頻譜和音頻的改變進(jìn)行分析判斷。血流頻譜特征:隨狹窄程度的增加,頻譜基線上下出現(xiàn)湍流及弧形或索條狀對(duì)稱分布的血管雜音所特有的高強(qiáng)度血流信號(hào)形成的特征性頻譜。血流音頻改變:隨狹窄程度增加,音頻出現(xiàn)低調(diào)或高調(diào)粗糙雜音以及樂音性或機(jī)械樣血流雜音形成的音頻特征。(2)顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞MCA閉塞MCA閉塞可以分為急性閉塞與慢性閉塞。MCA主干急性閉塞:沿MCA主干至遠(yuǎn)端M2段分支均無血流信號(hào),同側(cè)ACA、PCA、TICA血流速度正常。MCA主干慢性閉塞:主干至遠(yuǎn)端分支水平檢測(cè)范圍內(nèi)可以檢測(cè)
30、到低流速、低搏動(dòng)指數(shù)的血流頻譜,隨檢測(cè)深度變化血流信號(hào)不連續(xù)。病變同側(cè)ACA和(或)PCA血流速度代償性增快。VA閉塞一側(cè)VA血流頻譜測(cè)不到,一側(cè)VA血流速度明顯升高(代償),BA流速與健側(cè)VA流速一致。(3)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄以頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄70%病變程度為標(biāo)準(zhǔn)所檢測(cè)到的典型血流動(dòng)力學(xué)特征:病變側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度異常升高,高于健側(cè)同名動(dòng)脈流速1.5倍以上,患側(cè)MCA、TICA、CS流速減低,健側(cè)ACA流速相對(duì)升高(AcoA開放),患側(cè)PCA流速升高(PcoA開放)?;紓?cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈可探測(cè)到湍流頻譜,雙側(cè)顱內(nèi)同名動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)不同,患側(cè)MCA、ACA、TICA峰融合、峰鈍?;紓?cè)顱外段頸
31、內(nèi)動(dòng)脈的血流音頻高調(diào)粗糙,可聞及湍流形成的紊亂血流音頻或血管雜音。患側(cè)MCA、TICA、ACA、PCA、OA的PI值明顯低于健側(cè)。側(cè)ACA血流方向由負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向(前交通支開放)?;紓?cè)OA血流方向由正向逆轉(zhuǎn)為負(fù)向(頸內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放),伴血流速度相對(duì)減低或升高(與側(cè)支循環(huán)血流量相關(guān))。查患側(cè)MCA時(shí),壓迫健側(cè)CCA,患側(cè)MCA流速明顯減低(前交通動(dòng)脈開放征)。檢查患側(cè)PCA,壓迫健側(cè)CCA時(shí),患側(cè)PCA相對(duì)升高,證實(shí)患側(cè)后交通動(dòng)脈開放。(4)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞與頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄(70%)的區(qū)別,在于前者顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)消失,而顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄基本一致。
32、(5)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征雙側(cè)椎動(dòng)脈流速不對(duì)稱,患側(cè)椎動(dòng)脈流速低于健側(cè)。雙側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜不對(duì)稱。患側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)收縮期切跡(隱匿型竊血,級(jí));患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向部分逆轉(zhuǎn),血流頻譜呈現(xiàn)雙向“振蕩型”改變(部分型竊血,級(jí));患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn),頻譜呈單向“脈沖型”改變(完全型竊血,級(jí))。健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對(duì)升高(代償),基底動(dòng)脈血流速度與健側(cè)椎動(dòng)脈流速高低一致?;紓?cè)上肢動(dòng)脈流速減低,失去周圍動(dòng)脈血流頻譜特征,呈相對(duì)低搏動(dòng)性血流特征?;紓?cè)鎖骨下動(dòng)脈流速異常升高(狹窄特征)或近段血流信號(hào)探測(cè)不到,遠(yuǎn)段流速減低伴低搏動(dòng)性改變(鎖骨下動(dòng)脈閉塞)。隱匿型鎖骨下動(dòng)脈竊血患者經(jīng)束臂試驗(yàn)(患側(cè)上肢袖帶加
33、壓試驗(yàn)前后,椎動(dòng)脈血流方向出現(xiàn)部分逆轉(zhuǎn)改變)可證實(shí)竊血改變,稱束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。(6)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞側(cè)枝循環(huán)開放的診斷標(biāo)準(zhǔn)前交通動(dòng)脈(AcoA)開放:患側(cè)大腦前動(dòng)脈血流反向,健側(cè)大腦前動(dòng)脈流速代償性增高,壓迫健側(cè)頸總動(dòng)脈時(shí)患側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度下降;后交通動(dòng)脈(PcoA)開放:患側(cè)大腦后動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈血流速度均增快,提示可能有后交通動(dòng)脈開放;頸內(nèi)-外動(dòng)脈側(cè)枝(OA)開放:同側(cè)眼動(dòng)脈血流方向反向,頻譜顱內(nèi)動(dòng)脈化。(7)鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞時(shí)竊血程度和路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)鎖骨下動(dòng)脈狹窄同側(cè)VA血流頻譜和方向的改變,鎖骨下動(dòng)脈竊血程度可劃分為:I級(jí)竊血(VA收縮期有切跡);II級(jí)竊血(VA
34、雙向血流即收縮期逆轉(zhuǎn)舒張期正常);III級(jí)竊血或完全型竊血(椎動(dòng)脈血流完全逆轉(zhuǎn))。改變不明顯時(shí)可行束臂試驗(yàn)。第二部分:缺血性腦卒中的干預(yù)原則一、缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施(生活指導(dǎo))(一)戒煙1、戒煙咨詢:包括自我教育(閱讀、視聽有關(guān)宣傳資料)及個(gè)別和集體心理咨詢。但最為有效的方法是保健人員與吸煙者之間一對(duì)一的,或由多個(gè)保健人員組成的集體咨詢。一般而言,咨詢次數(shù)越多,時(shí)間越長(zhǎng),成功率越高,一般47次最為有效。2、藥物戒煙:目前主要采用尼古丁替代治療。給藥途徑包括經(jīng)口(口香糖式)、經(jīng)皮(粘貼)及經(jīng)鼻(氣霧)三種。推薦藥物治療與行為咨詢相結(jié)合。(二)控制體重1、勸說超重者和肥胖者通過采用健康
35、的生活方式、增加體力活動(dòng)等措施減輕體重,降低卒中發(fā)病的危險(xiǎn)。2、體重指數(shù)(BMI)目標(biāo)在18.524.0 kg/m2。腰圍男性90cm、女性80cm。BMI計(jì)算方法:體重(kg)/身高2(m2)。(三)合理飲食提倡多吃蔬菜、水果,適量進(jìn)食谷類、牛奶、豆類和肉類等,使能量的攝入和消耗達(dá)到平衡。限制紅肉的攝入量,減少飽和脂肪(<10%/d總熱量)和膽固醇(<300mg/d)的攝入量;限制食鹽攝入量(<6g/d)。(四)體育鍛煉增加規(guī)律、適度的體育運(yùn)動(dòng)是健康生活方式的一個(gè)重要組成部分。成年人每周至少進(jìn)行3次適度的體育鍛煉活動(dòng),平均每天活動(dòng)的時(shí)間不少于30分鐘(如快走、慢跑或其他有氧
36、代謝運(yùn)動(dòng)等)。(五)健康教育目的:1、讓人們了解腦血管病的嚴(yán)重危害,引起足夠的重視,主動(dòng)采取積極的預(yù)防措施;2、宣傳腦血管病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素并知道如何預(yù)防;3、了解腦卒中的主要癥狀,以及應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)。內(nèi)容:1、了解自己的血壓有高血壓病史的人應(yīng)該經(jīng)常測(cè)量血壓,以便了解自己的血壓變化、服藥的效果,以及是否需要調(diào)整藥物或劑量等。無高血壓病史的中年人和小于35歲但有高血壓家族史者,也應(yīng)該半年至一年測(cè)量血壓一次。一旦確診為高血壓后,即應(yīng)開始非藥物生活調(diào)理或藥物治療,并要持之以恒。2、定期體檢40歲以上的人定期體檢是非常必要的保健措施。一般每年檢查一次為宜??闪私庾约旱男呐K功能有無異常,特別是
37、有無房顫或缺血性改變。同時(shí)也應(yīng)檢測(cè)血糖(包括餐后血糖或糖耐量檢測(cè))和血脂水平,發(fā)現(xiàn)異常后即應(yīng)積極治療。3、改變不健康的生活方式不健康的生活方式包括:體力活動(dòng)過少、休息時(shí)間不規(guī)律、膳食營(yíng)養(yǎng)成份攝入不合理、吸煙和大量飲酒等等。要教育人們注意采用健康的生活方式,多參加一些體育鍛煉活動(dòng),注意勞逸結(jié)合。多吃一些含纖維素較高的食物如:蔬菜、水果、谷、薯、豆類食物等,少吃鹽和高脂飲食。吸煙肯定對(duì)健康有害,更容易引起腦血管病,應(yīng)下決心徹底戒除,否則不但害己,而且影響他人的健康。飲酒要適度,不能過量。4、了解以下的腦卒中預(yù)警癥狀1)突發(fā)的一側(cè)面部或肢體的麻木或無力;2)突發(fā)的視力模糊或失明,尤其是單側(cè);3)失語(yǔ)
38、,說話或理解語(yǔ)言困難;4)突發(fā)嚴(yán)重的原因不明的頭痛;5)不明原因的頭暈,走路不穩(wěn)或是突然跌倒,尤其是伴有上述任何一個(gè)癥狀的時(shí)候;以上癥狀的持續(xù)時(shí)間可能短到幾秒鐘。但不論時(shí)間長(zhǎng)短,只要發(fā)生以上癥狀,就應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。二、缺血性卒中/TIA的抗栓治療抗血小板1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者(腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性),為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn),建議使用抗血小板藥物,而不能用其他任何藥物替代。2、缺血性卒中/TIA后,應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療。3、如果沒有禁忌證,應(yīng)該長(zhǎng)期使用抗血小板藥物。4、氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)、緩釋雙嘧達(dá)莫(200
39、mg)與阿司匹林(25 mg)復(fù)方制劑(2次/d)均可作為首選的抗血小板藥物。5、依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療。6、動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷(75mg/d)。7、伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者,氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用(氯吡格雷300mg首劑量,此后75mg/d)+阿司匹林(75150mg/d),治療應(yīng)持續(xù)912個(gè)月。8、不適于抗凝的心源性腦栓塞患者,應(yīng)給予抗血小板治療??鼓委?、對(duì)于伴有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的缺血性卒中或TIA患者,推薦服用抗凝藥華法林,并調(diào)整劑量(目標(biāo)I
40、NR是2.5,INR范圍)。2.對(duì)于無法口服華法林的患者,推薦服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。附:中危組:.重要危險(xiǎn)因素(糖尿病、冠心病、代謝綜合癥、長(zhǎng)久吸煙)發(fā)生缺血性卒中或TIA阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和雙密噠莫的復(fù)合制劑25/200 mg bid缺血性卒中/TIA患者危險(xiǎn)分層高危組:中危組伴有粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄極高危:高危病人接受腦動(dòng)脈支架成形術(shù)氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d+氯吡格雷75mg/d*非心源性缺血性卒中或TIA伴有房顫的缺血性卒中或TIA服用華法林調(diào)整劑量(目標(biāo)INR 2.5,INR范圍)不能服用
41、華法林阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d注:* 腦動(dòng)脈支架置入術(shù)者,首次給予氯吡格雷300mg;此后氯吡格雷(75mg/d)聯(lián)合阿司匹林(75150mg/d)治療,治療30d后,改為單用氯吡格雷(75mg/d)912個(gè)月。經(jīng)重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后,決定下一步抗血小板藥物的選擇。注意事項(xiàng):1、用藥前檢查血小板及凝血功能。2、服用阿司匹林出現(xiàn)過敏或既往阿司匹林治療失敗的患者,使用氯吡格雷75mg/d。3、有中高度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者,建議使用低劑量阿司匹林,50-100 mgd。4、輕度皮膚粘膜及活動(dòng)性消化道出血,出血停止一周后根據(jù)臨床情況調(diào)整用藥。三、缺血性卒中/TIA的降壓治療對(duì)患高血
42、壓的腦卒中患者的血壓控制目標(biāo)為:高血壓患者卒中恢復(fù)期,血壓應(yīng)<140/90mmHg;心衰或腎功能不全者,血壓應(yīng)<130/85 mmHg;糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者,血壓應(yīng)<130/80mmHg。推薦干預(yù)方法:在所有的收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg的病人中,應(yīng)采用改變生活方式治療,如控制體重,增加體力活動(dòng),限量飲酒,限鹽,強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜的攝入等。如果患者(1)收縮壓140 mmHg或舒張壓90mmHg,(2)心衰或腎功能不全的患者,收縮壓130mmHg或舒張壓85mmHg,(3)糖尿病患者血壓130/80mmHg,應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況(年齡、種族、有效藥物),用藥
43、物控制血壓。腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者,降壓治療應(yīng)酌情慎重。尤其對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70者,收縮壓不應(yīng)低于150-160mmHg。附:ACEI/ARB 、CCB及其他降壓藥目標(biāo)血壓:<140/90mmHg腎病/糖尿病<130/80mmHg老年人收縮壓降至150mmHg,如能耐受,還可進(jìn)一步降低其他缺血性卒中伴血壓升高發(fā)病>1周不降壓有明確證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化非低灌注低灌注嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄CCB ACEI/ARB試驗(yàn)性降壓CCB ACEI/ARB目標(biāo)血壓:雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70,收縮壓不低于150-160mmHg四、缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療1、在
44、缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防中,對(duì)于缺血性卒中或TIA的人群應(yīng)盡早行血脂檢查,對(duì)于所有基線LDL-C100MG/DL的卒中患者,應(yīng)盡早給與他汀類藥物治療,將LDL-C降至100mg/dl以下。2、對(duì)于缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā)的極高危人群(伴有冠心病和/或糖尿病和/或吸煙和/或代謝綜合癥),基線LDL-C在80mg/dl-99mg/dl的人群,應(yīng)將LDL-C降至80mg/dl以下。3、對(duì)于有確切的大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù),需要介入治療的缺血性卒中或TIA患者,或有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者,推薦強(qiáng)化他汀治療。4、對(duì)于缺血性卒中和TIA的患者建議長(zhǎng)期持續(xù)他汀類藥物治療,使LDL-C水平長(zhǎng)期控制在目
45、標(biāo)值內(nèi)。5、現(xiàn)有資料表明,長(zhǎng)期使用他汀類藥物是安全的,但需要定期監(jiān)測(cè)肝酶、肌酶。如出現(xiàn)肝酶超過正常上限3倍,肌酶超過正常上限5倍,應(yīng)停藥觀察。如情況好轉(zhuǎn),應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上換用其它他汀或減量。對(duì)于既往有出血性卒中病史的患者要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益,慎重使用。對(duì)于需要與貝特類藥物聯(lián)合治療的卒中患者,建議聯(lián)合使用非諾貝特。1、有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù);2、有明確的大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。無論血脂水平是否升高,強(qiáng)化他汀治療。缺血性卒中/TIA患者危險(xiǎn)分層伴有下列之一:1、冠心?。?、糖尿?。?、持續(xù)吸煙;4、代謝綜合癥。5、顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化其他缺血性卒中/TIA,基線LDL-C>2.6mmol/L (1
46、00mg/dL)者。LDL-C>2.1mmol/L(80mg/dL),強(qiáng)化他汀治療。目標(biāo)值:LDL-C降至2.6mmol/L (100mg/dL)或下降幅度30-40。目標(biāo)值:LDL-C降至2.1mmol/L (80mg/dL)以下或下降幅度40以上。標(biāo)準(zhǔn)他汀治療注意事項(xiàng):1、他汀治療前及治療中,應(yīng)定期監(jiān)測(cè)臨床癥狀及肝酶(ALT)、肌酸激酶(CK)變化,如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素,應(yīng)減量或停藥觀察。(ALT>正常上限3倍,CK>正常上限5倍,停藥觀察)。2、他汀劑量依據(jù)藥物降脂水平?jīng)Q定,從最小劑量服起,監(jiān)測(cè)血脂,逐漸加至有效劑量。3、強(qiáng)化他汀治療是指:LDL-C
47、要降到80mg/dl以下,如果不達(dá)到此水平至少使LDL-C下降的幅度>40%。4、標(biāo)準(zhǔn)他汀治療是指:LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度達(dá)30-40%。五、缺血性卒中/TIA的血糖控制1、飲食和運(yùn)動(dòng)是控制糖尿病高血糖的基本措施,如患者有典型的癥狀或有嚴(yán)重的高血糖,飲食和生活方式改變很難使血糖控制達(dá)標(biāo),應(yīng)及時(shí)采用藥物治療。)2、對(duì)伴有缺血性腦卒中或TIA的糖尿病患者,建議在不發(fā)生低血糖的情況下盡可能接近正常水平。血糖控制目標(biāo)必須遵循個(gè)體化原則,老年人、有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以及有嚴(yán)重合并癥患者的血糖控制目標(biāo)不宜太嚴(yán)格。3、糖尿病患者應(yīng)給予更加嚴(yán)格控制血壓和血脂。雖然所有
48、種類的降壓藥物都適于控制血壓,但多數(shù)病人需要1種以上的制劑。因ACEIs 和 ARBs對(duì)防止腎損害有益,所以被推薦為糖尿病病人的首選藥物。附:我國(guó)采用WHO(1999年)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。表8糖代謝分類糖代謝分類WHO 1999FBG2hPBG正常血糖(NGR)< 6.1< 7.8空腹血糖受損(IFG)*6.1- < 7.0< 7.8糖尿量減低(IGT)*< 6.17.8-< 11.1糖尿病(DM) 7.0 11.1血糖值為mmol/L* 均為單純IFG 或 IGT表9糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)6糖尿病靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1. 糖尿病癥狀(典型癥
49、狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降)加a) 隨機(jī)血糖(指不考慮上次用餐時(shí)間,一天中任意時(shí)間的血糖)或b) 空腹血糖 (空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量)或c) 葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖2. 無糖尿病癥狀者,需另日重復(fù)測(cè)定血糖明確診斷11.1(200)7.0(126)11.1(200)表10中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖 mmol/L 空 腹:4.46.1非空腹:4.48.0HbA1c (%)6.5血壓(mmHg)130/80BMI(Kg/m2)男性:25女性:24TC(mmol/L)4.5HDL-C(mmol/L)1.0TG(mmol/L)1.5LDL-C(mmol/L)2.5尿白蛋白
50、/肌酐比值(mg/mmol)男性:2.5(22mg/g)女性:3.5(31mg/g)主動(dòng)有氧活動(dòng)(分鐘/周)150(中國(guó)2型糖尿病防治指南2007年版)六、頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施1、對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。2、對(duì)近期有TIA或近6個(gè)月有缺血性卒中史的同側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(70%-99%)的患者,推薦行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)(CEA)。3、最近有缺血性卒中或TIA的同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄(50%-69%)的患者,可以行CEA,但需考慮病人的一些特殊情況如:年齡,性別,并發(fā)癥和始發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度等。4、對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(>70%)的病人,可以考慮使用CAS
51、。5、有癥狀的頸動(dòng)脈閉塞的病人,不推薦常規(guī)行顱內(nèi)或顱外的旁道分流術(shù)。第三部分頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架技術(shù)規(guī)范一、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)手術(shù)規(guī)范(一)手術(shù)指征及技術(shù)要求1、無癥狀患者對(duì)于狹窄率>60%且<100%的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者,可考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。但須結(jié)合患者的合并癥情況、預(yù)期壽命及其它個(gè)人因素進(jìn)行嚴(yán)格的選擇;還要全面評(píng)估患者的其它可以治療的中風(fēng)原因。手術(shù)須由圍手術(shù)期致殘率和死亡率<3%的外科醫(yī)生來實(shí)施。2、有癥狀患者對(duì)于6個(gè)月內(nèi)有過短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或缺血性腦卒中,且同側(cè)頸動(dòng)脈高度狹窄(70%-99%)的患者,建議由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率6%的外
52、科醫(yī)師對(duì)其施行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)。近期發(fā)作過TIA或缺血性腦卒中,且同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄(50%-69%)的患者,建議依據(jù)患者的具體情況決定是否實(shí)施CEA。這些具體情況包括年齡、性別、伴發(fā)疾病以及首發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度。當(dāng)狹窄程度50%時(shí),則不是CEA的手術(shù)指征。當(dāng)有TIA或腦卒中發(fā)作史的患者具有CEA的手術(shù)指征時(shí),建議應(yīng)在2周內(nèi)對(duì)其施行手術(shù)。對(duì)于有癥狀且頸動(dòng)脈狹窄程度非常嚴(yán)重(70%)的患者,其病變處于外科手術(shù)不可及的部位,或其臨床狀況會(huì)大大增加手術(shù)的危險(xiǎn)性,或者存在其它一些特殊情況,如放射治療誘發(fā)的再狹窄或CEA后再狹窄,這時(shí)應(yīng)考慮采取頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(CAS)。CAS應(yīng)由圍手術(shù)期卒中發(fā)
53、生率和病死率6%的醫(yī)生來實(shí)施。(二)手術(shù)禁忌證1、難控制的高血壓。血壓高于24/15kPa(180/110mmHg)時(shí)不宜手術(shù)。因?yàn)閲?yán)重持續(xù)性高血壓,手術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血、心肌梗塞、腦梗塞等。2、心肌梗塞后6個(gè)月以內(nèi)者手術(shù)死亡率明顯增加。心絞痛的發(fā)生影響心臟收縮,同樣也增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。3、慢性腎衰、嚴(yán)重肺功能不全、肝功能不全。4、特別肥胖、頸強(qiáng)直者,因其體位限制,手術(shù)暴露血管困難,易導(dǎo)致局部或全身并發(fā)癥。5、嚴(yán)重神經(jīng)功能不全。6、惡性腫瘤晚期。(三)圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素的控制1、高血壓內(nèi)膜剝脫術(shù)后血壓控制不良會(huì)增加腦高灌注綜合癥的危險(xiǎn)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)并積極控制血壓,尤其是先前有腦
54、高灌注綜合征的患者。對(duì)有腦高灌注綜合征的患者,術(shù)后應(yīng)該監(jiān)測(cè)血壓數(shù)天,有頭痛或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)最少監(jiān)測(cè)7天。2、吸煙吸煙可以使腦卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)從1.5增加到2.2。卒中的發(fā)生危險(xiǎn)隨著吸煙數(shù)量的增加而上升。已經(jīng)證明吸煙是狹窄復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,戒煙應(yīng)作為內(nèi)膜剝脫術(shù)患者術(shù)后護(hù)理的一部分。3、血脂他汀類調(diào)脂對(duì)降低一些腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)有效,所以應(yīng)對(duì)頸動(dòng)脈病變的患者的血脂水平進(jìn)行評(píng)估和治療。4、大量飲酒大量飲酒會(huì)增加腦卒中的危險(xiǎn),應(yīng)盡量避免。5、抗血小板治療抗血小板治療可降低圍手術(shù)期卒中、術(shù)后長(zhǎng)期的卒中發(fā)生率以及術(shù)中或術(shù)后冠脈事件的發(fā)生率。術(shù)前服用阿司匹林非CEA手術(shù)禁忌。(四)術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前評(píng)估心肺腎
55、肝臟及凝血功能。2、口服華法林者術(shù)前三天改用靜脈肝素滴入。3、口服氯吡咯雷至少停用57天。手術(shù)當(dāng)日停用阿司匹林。4、術(shù)前血糖控制在10mmol/L以下,血壓控制在150/90mmHg左右。(五)術(shù)后并發(fā)癥處理圍手術(shù)期并發(fā)癥包括腦卒中、心肌梗塞和死亡。術(shù)后并發(fā)癥有顱神經(jīng)損傷、傷口血腫、高血壓、低血壓、高灌注綜合征、腦出血、癲癇以及復(fù)發(fā)性狹窄。這些并發(fā)癥中,只有顱神經(jīng)損傷和復(fù)發(fā)性狹窄與術(shù)后早期護(hù)理無直接關(guān)系。1、傷口血腫術(shù)后傷口血腫是相對(duì)常見的一個(gè)并發(fā)癥。傷口血腫一般相對(duì)較小,幾乎很少引起不適。大的血腫或有擴(kuò)散傾向的需要緊急處理。如氣道未發(fā)生阻塞,則應(yīng)在手術(shù)室對(duì)患者進(jìn)行緊急血腫清理操作。如氣道被血腫堵塞,則應(yīng)該盡快打開傷口,清理血腫。在內(nèi)膜剝脫術(shù)后關(guān)閉切口時(shí)進(jìn)行細(xì)致的止血,是減少這一并發(fā)癥的重要因素。2、高血壓高血壓是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后一個(gè)很重要的并發(fā)癥。血壓控制不良會(huì)增加一些術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的危險(xiǎn),如頸部血腫和高灌注綜合征。術(shù)前高血壓是出現(xiàn)術(shù)后高血壓的一個(gè)重要的決定因素。
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