危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營(加油站)

1、危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營（加油站）申請企業(yè)_申請類別首次申請 重新申請延期申請重新申請并變更延期并變更填表日期_申請企業(yè)蓋章_上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局編制表 1:企業(yè)基本信息企業(yè)名稱注冊、經(jīng)營地址內(nèi)環(huán)內(nèi)中環(huán)內(nèi)外環(huán)內(nèi)外環(huán)外儲存場所地址無有，地址：法定代表人 姓名主要負(fù)責(zé)人 姓名經(jīng)營方式零售加油站基本信息組織機構(gòu) 代碼企業(yè)類型全民所有制 集體所有制 股份制 有限制 私有制經(jīng)濟性質(zhì)登記機關(guān)注冊資本萬元上年銷售額力兀主管單位無有，人員情況職工 總?cè)藬?shù)人安全管理 人員人數(shù)人危險化學(xué)品經(jīng)營從業(yè)人員人數(shù)人聯(lián)系方式固定電話主要負(fù)責(zé)人 手機安全管理 人員手機郵編傳真原危險化學(xué)品 經(jīng)營許可證無有證書編號發(fā)證

2、日期年月日證書 有效期年月日至年月日表 2:經(jīng)營場所、儲存設(shè)施等經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)租賃自有房屋狀況工業(yè)商業(yè)其他經(jīng)營場所 消防部門文件消防驗收合格意見書消防監(jiān)督檢查意見書儲存設(shè)施情況資質(zhì)文件 名稱危險化學(xué)品建設(shè)項目批復(fù)文件消防監(jiān)督檢查意見書消防驗收合格意見書標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)情一級二級三級況設(shè)施情況儲罐火災(zāi)危險性分類容積安全評價機構(gòu)無有，機構(gòu)名稱：表 3:變更事項事項名稱變更前變更后企業(yè)名稱法定代表人主要負(fù)責(zé)人門牌號有新、改、擴建危險化學(xué)品儲存 設(shè)施建設(shè)項目變更原因表 4:重新申請原因事項名稱變更前變更后變更注冊、經(jīng)營地址許可范圍縮小許可范圍-擴大表 5:申請經(jīng)營范圍填寫說明：1 1“規(guī)?！币粰?應(yīng)填寫：“千

3、克/ / 年”、“克/ /年”、“噸/ /年”、“瓶 / /年”、“升/ /年” 或“立方/ /年”。 2 2“用途”一欄 應(yīng)填寫運輸工具類別品名規(guī)模用途汽油、煤油、柴油重點監(jiān)管危險化學(xué)品限控危險化學(xué)品備注:危險化學(xué)品經(jīng)營企業(yè)承諾書經(jīng)營（加油站）上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我公司申請辦理危險化學(xué)品經(jīng)營許可證，特此鄭重承諾：一、提交的所有申請材料均真實有效，電子資料與紙質(zhì)原件一致。二、從事危險化學(xué)品經(jīng)營活動，特此鄭重承諾：（一） 嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。（二） 運輸危險化學(xué)品應(yīng)當(dāng)由有危險化學(xué)品運輸資質(zhì)的車輛 及單位實施。（三） 如加油站安全條件不符合要求， 在承諾期內(nèi)