業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)急性白血病

1、 急性白血病的護(hù)理急性白血病的護(hù)理 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)目的與要求學(xué)習(xí)目的與要求 v1、掌握本病的定義及臨床表現(xiàn)。v2、熟悉本病的實(shí)驗(yàn)室檢查。v3、掌握本病的一般護(hù)理問題和護(hù)理措施。 概述概述v急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等臟器，抑制正常造血。分類分類 v急性淋巴細(xì)胞白血病v急性非淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病分3型 L1以小細(xì)胞為主（直徑12m ） L2以大細(xì)胞為主（直徑12m） L3以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞質(zhì)嗜堿性，染色深。急性非淋巴細(xì)胞白血病8個(gè)亞型nM0急性髓細(xì)胞白血病

2、微分化型nM1急性粒細(xì)胞白血病未分化型nM2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型1.M3急性早幼粒細(xì)胞白血病nM4急性粒-單核細(xì)胞白血病nM5急性單核細(xì)胞白血病nM6急性紅白血病nM7急性巨核細(xì)胞白血病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v貧血：常為首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性加重，半數(shù)病人就診時(shí)已為重度貧血。v發(fā)熱：持續(xù)發(fā)熱是急性白血病最常見的癥狀和就診的主要原因之一，50%以上的病人以發(fā)熱起病。（繼發(fā)感染；腫瘤性發(fā)熱）v出血：幾乎所有的病人在整個(gè)病程中都有不同程度的出血。明顯的出血傾向也是病人就醫(yī)的主要原因之一。v器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)淋巴結(jié)和肝脾腫大 骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下段局部壓痛。 口腔和皮膚：牙齦增生、腫脹；皮膚出現(xiàn)藍(lán)灰 色斑

3、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。撼０l(fā)生在急淋緩解期，有頭暈、嘔吐、抽搐、昏迷癥狀。 睪丸：無痛性的腫大，多為一側(cè)。 還可浸潤(rùn)其他各器官，如心、肺、消化道、泌尿系統(tǒng)均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)出血體征出血體征浸潤(rùn)體征浸潤(rùn)體征實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、血象一、血象1、白細(xì)胞多在（1050）109/L，少部分低于4109/L或高于100109/L，白細(xì)胞過高或過低者預(yù)后較差。血涂片可見原、幼細(xì)胞。3、不同程度貧血，血小板減少。 二、二、骨髓象骨髓象 骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項(xiàng)目和確診的主要依據(jù)，對(duì)臨床分型、指導(dǎo)治療和療效判斷、預(yù)后估計(jì)等意義重大。 1、

4、骨髓增生多呈活躍到極度活躍，少數(shù)增生低下稱為低增生性急性白血病。 2、有關(guān)系列的原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞明顯增多，中間階段細(xì)胞缺如，成熟細(xì)胞減少,呈裂孔現(xiàn)象。 3、正常巨核細(xì)胞和幼紅細(xì)胞減少。 4、ANLL可見Auer小體（有獨(dú)立診斷的意義）。 三、免疫學(xué)檢查三、免疫學(xué)檢查 四、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：四、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查： 急性白血病常伴有特異的染色體和基因異常常改變，并與疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和預(yù)后關(guān)系密切。 五、其它：五、其它： 骨髓細(xì)胞培養(yǎng) 尿酸 DIC有關(guān)檢查 CNSL時(shí)腦脊液檢查治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)v一、對(duì)癥支持治療 1.緊急處理高白細(xì)胞血癥 2.防治感染 3.改善貧血 4.防治出血 5.防治尿

5、酸性腎病 6.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)v二、化學(xué)藥物治療 化療是目前白血病治療最主要的方法，也是造血干細(xì)胞移植的基礎(chǔ)。v三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治 藥物鞘內(nèi)注射治療或腦-脊髓放療。v四、造血干細(xì)胞移植v五、細(xì)胞因子治療一般護(hù)理問題和護(hù)理措施一般護(hù)理問題和護(hù)理措施 1.活動(dòng)無耐力 與貧血引起全身組織缺氧及白血病致代謝率增高有關(guān) 休息與活動(dòng)：應(yīng)根據(jù)病人體力適當(dāng)限制活動(dòng)量加強(qiáng)生活方面的護(hù)理。脾大者囑病人取左側(cè)臥位，以減輕不適感。盡量避免彎腰和碰撞腹部，以免發(fā)生脾破裂。 飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化飲食，化療期間保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，提高病人對(duì)化療的耐受性，減少并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)保

6、證每日充足的飲水量。 有受傷的危險(xiǎn) 出血 與血小板減少白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)有關(guān) 病人血小板數(shù)低于50109L時(shí)，囑病人增加臥床時(shí)間。護(hù)士應(yīng)提高警惕，密切病人有無出血征兆。 保持床單平整，被褥衣服輕軟，避免皮膚摩擦及肢體受壓。盡量避免人為創(chuàng)傷，注射或穿刺部位應(yīng)交替更換，以防局部血腫形成。 指導(dǎo)病人用軟毛牙刷刷牙，防止牙齦損傷；保持口腔清潔。鼓勵(lì)病人進(jìn)食清淡、少渣飲食，以防口腔粘膜擦傷。3.有感染的危險(xiǎn) 與正常粒細(xì)胞減少、化療使機(jī)體免疫力低下有關(guān)。v保護(hù)性隔離：對(duì)于粒細(xì)胞缺乏（成熟粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5109）的病人，應(yīng)采取保護(hù)性隔離，盡量減少探視以避免交叉感染。v加強(qiáng)口腔、皮膚、肛門及外陰的清潔衛(wèi)生。4

7、.潛在并發(fā)癥：化療藥物的不良反應(yīng)（1）靜脈炎及組織壞死的防護(hù) 化療時(shí)應(yīng)注意：a. 合理使用靜脈，b.靜脈注射前后用生理鹽水沖管，c.聯(lián)合化療時(shí)，注意藥物順序。 發(fā)皰性化療藥物外滲的緊急處理：a.停止，b.回抽，c.評(píng)估，d.解毒，e.封閉，f.涂抹，g.冷敷，h.抬高。 靜脈炎的處理（2）骨髓抑制的防護(hù) 從化療開始到停止化療2周內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防感染和出血的措施。（3）消化道反應(yīng)的防護(hù) 化療期間應(yīng)注意：a.良好的休息與進(jìn)餐環(huán)境，b.選擇合適的進(jìn)餐時(shí)間，減輕胃腸道反應(yīng)，c.飲食指導(dǎo)。（4）口腔潰瘍的護(hù)理（5）心臟毒性的預(yù)防與護(hù)理 用藥前后應(yīng)監(jiān)測(cè)病人心率、心律及血壓；用藥時(shí)緩慢靜滴；注意觀察病人面色和心

8、律。（6）肝功能損害的預(yù)防和護(hù)理 用藥期間應(yīng)觀察病人有無黃疸，并定期監(jiān)測(cè)肝功能。（7）尿酸性腎病的預(yù)防和護(hù)理 鼓勵(lì)病人多飲水20003000ml/d，遵醫(yī)囑口服別嘌醇，以抑制尿酸合成。（8）鞘內(nèi)注射化療藥物的護(hù)理 頭低抱膝側(cè)臥位，拔針后囑病人去枕平臥46小時(shí)，觀察有無頭痛、嘔吐、發(fā)熱等化學(xué)性腦膜炎及其他神經(jīng)系統(tǒng)的損害癥狀。常用化療藥物：常用化療藥物：種類藥名途徑主要副作用抗嘧啶代謝阿糖胞苷口服或靜注口腔潰瘍、消化道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制化劑環(huán)磷酰胺烷同上骨髓抑制、惡心、嘔吐、脫發(fā)、出血性膀胱炎生物堿類長(zhǎng)春新堿靜注骨髓抑制、末梢神經(jīng)炎、便秘 足葉乙甙脫發(fā)、消化道反應(yīng)抗生素類柔紅霉素阿霉素靜注骨髓抑

9、制、心臟損害、胃腸道反應(yīng)激素潑尼松口服或靜注類庫欣綜合癥、易感染、HBP、DM、向心性肥胖、骨質(zhì)疏松5.悲傷建立良好生活方式；心理支持；社會(huì)支持 健康指導(dǎo) 疾病預(yù)防指導(dǎo)：避免接觸對(duì)造血系統(tǒng)有損害得理化因素如電離輻射，亞硝胺類物質(zhì)，染發(fā)劑、油漆等含苯物質(zhì)，保泰松及其衍生物、氯霉素等藥物。如應(yīng)用某些細(xì)胞毒藥物如氮芥、CTX、依托泊苷等，應(yīng)定期查血象及骨髓象。2.生活指導(dǎo)：保持良好的生活方式，生活要有規(guī)律，保證充足的休息和營(yíng)養(yǎng)，保持樂觀情緒，指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，少去人擁擠的地方，預(yù)防感冒。經(jīng)常檢查口腔、咽部有無感染。學(xué)會(huì)自測(cè)體溫，應(yīng)預(yù)防和避免各種創(chuàng)傷。3.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑用藥，定期門診復(fù)查血