肝硬化第八華西唐承薇教授

1、會計學(xué)1肝硬化第八華西唐承薇教授肝硬化第八華西唐承薇教授第1頁/共42頁p廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷；廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷；p再生結(jié)節(jié)形成：殘留的肝細(xì)胞不沿支架排列、形再生結(jié)節(jié)形成：殘留的肝細(xì)胞不沿支架排列、形成不規(guī)則結(jié)節(jié)的肝細(xì)胞團(tuán)；成不規(guī)則結(jié)節(jié)的肝細(xì)胞團(tuán)；p自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生，形自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生，形成假小葉；成假小葉；p肝內(nèi)血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞、扭曲、受肝內(nèi)血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞、扭曲、受壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈之間出現(xiàn)交通壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈之間出現(xiàn)交通吻合支，吻合支，- - 門脈高壓。門

2、脈高壓。肝炎肝炎 脂肪肝脂肪肝 肝纖維化肝纖維化 肝硬化肝硬化第2頁/共42頁肝功能減退肝功能減退 + + 門脈高壓門脈高壓肝肝 硬硬 化化臨床診斷肝硬化臨床診斷肝硬化病理病理影像影像第3頁/共42頁第4頁/共42頁體體 征征p 肝病面容肝病面容p 黃疸黃疸p 肝掌、蜘蛛痣肝掌、蜘蛛痣p 下肢浮腫下肢浮腫第5頁/共42頁肝細(xì)胞壞死，細(xì)胞膜破裂肝細(xì)胞壞死，細(xì)胞膜破裂 ALT / AST 1 ( 100200 u ) ALT & AST normal肝合成功能降低肝合成功能降低 ALB PT CHO 膽汁淤積膽汁淤積TBIBDB肝功的實(shí)驗指標(biāo)肝功的實(shí)驗指標(biāo) 第6頁/共42頁門脈高壓門脈高壓

3、p 脾大、脾大、脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)p 側(cè)支循環(huán)開放側(cè)支循環(huán)開放 食道和胃底靜脈曲張食道和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴(kuò)張痔靜脈擴(kuò)張 腹膜后吻合支曲張腹膜后吻合支曲張p 腹腹 水水 第7頁/共42頁第8頁/共42頁第9頁/共42頁 門脈高壓門脈高壓 （沒有門脈高壓，沒有腹水沒有門脈高壓，沒有腹水） 低蛋白血癥低蛋白血癥 淋巴液生成增多淋巴液生成增多 繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多 抗利尿激素增多抗利尿激素增多第10頁/共42頁 門脈高壓門脈高壓 肝竇壓力肝竇壓力，肝動脈灌注，肝動脈灌注 內(nèi)臟血管擴(kuò)張內(nèi)臟血管擴(kuò)張 - 各種血管擴(kuò)張因子各種血

4、管擴(kuò)張因子 內(nèi)臟高動力循環(huán)內(nèi)臟高動力循環(huán)，容量，容量，門脈阻力高，靜水，門脈阻力高，靜水壓壓，肝淋巴回流受阻肝淋巴回流受阻 門脈擴(kuò)張，血液淤積門脈擴(kuò)張，血液淤積 體循環(huán)容量體循環(huán)容量，神經(jīng)反射，水鈉潴留，神經(jīng)反射，水鈉潴留 腎血管收縮腎血管收縮 glucagonVIPSP第11頁/共42頁乙乙 肝肝肝癌肝癌肝肝 硬硬 化化酒酒 精精藥藥 物物丙丙 肝肝膽源性膽源性NASH自身免疫自身免疫靜脈曲張出血靜脈曲張出血 腹 水SBPHepatorenal HPS 肝肝性性腦腦病病肝功能減退肝功能減退 + + 門脈高壓門脈高壓 + + 病理病理第12頁/共42頁 病史、生活史、藥物史病史、生活史、藥物史

5、 第13頁/共42頁123腹水腹水無無少量少量多多總膽紅素總膽紅素 mol/L51.3白蛋白白蛋白, g/L352835對照對照 秒）秒）6INR2.3肝性腦病肝性腦病無無1-2 期期3-4 期期分級分級評分評分12 年存活率（年存活率（%） A5-610085B7-98060C10-154535第14頁/共42頁乙乙 肝肝肝癌肝癌肝肝 硬硬 化化酒酒 精精藥藥 物物丙丙 肝肝膽源性膽源性NASH自身免疫自身免疫靜脈曲張出血靜脈曲張出血 腹 水SBPHepatorenal HPS 肝肝性性腦腦病病肝功能減退肝功能減退 + + 門脈高壓門脈高壓 + + 病理病理第15頁/共42頁 常見，常見，2

6、5 40 % 死亡率高，死亡率高，30% （沒有現(xiàn)代治療）（沒有現(xiàn)代治療）第16頁/共42頁 腹痛、腹脹、發(fā)燒、腹水迅速增加腹痛、腹脹、發(fā)燒、腹水迅速增加 輕重不等的腹膜炎體征輕重不等的腹膜炎體征 腹水：滲出液，滲、漏出液之間腹水：滲出液，滲、漏出液之間第17頁/共42頁第18頁/共42頁其它肺部并發(fā)癥其它肺部并發(fā)癥p 肝性胸水肝性胸水p 門肺高壓門肺高壓第19頁/共42頁第20頁/共42頁第21頁/共42頁第22頁/共42頁第23頁/共42頁第24頁/共42頁藥物藥物抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧門體分流門體分流 腸源性氨進(jìn)入體循環(huán) 苯二氮類、麻醉劑、酒精 手術(shù)或自然分流低血容量低血容量腎前性

7、氮質(zhì)血癥，使血氨增高血管阻塞血管阻塞 腸源性氨進(jìn)入體循環(huán) 利尿、腹瀉、嘔吐、出血 門靜脈血栓 大量放胸腹水 肝靜脈血栓增加氨的產(chǎn)生、吸收及進(jìn)入大腦增加氨的產(chǎn)生、吸收及進(jìn)入大腦原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 蛋白食物攝入過多肝臟對氨的代謝能力明顯減退 消化道出血、感染、便秘 低鉀導(dǎo)致代謝性堿中毒第25頁/共42頁慢性肝炎慢性肝炎肝癌肝癌血吸蟲病、肝吸蟲病血吸蟲病、肝吸蟲病第26頁/共42頁第27頁/共42頁上消化道出血上消化道出血: : 潰瘍、糜爛、炎癥、腫瘤潰瘍、糜爛、炎癥、腫瘤肝性腦病肝性腦病: : 低血糖、尿毒癥、酮癥酸中毒低血糖、尿毒癥、酮癥酸中毒肝腎綜合征肝腎綜合征: : 慢性腎小球腎炎慢性腎小

8、球腎炎第28頁/共42頁第29頁/共42頁第30頁/共42頁第31頁/共42頁 藥物：藥物： PPI、生長抑素、垂體后葉素及其衍生、生長抑素、垂體后葉素及其衍生 物特利加壓素物特利加壓素 三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血 內(nèi)鏡：硬化劑注射、靜脈套扎內(nèi)鏡：硬化劑注射、靜脈套扎 TIPS 手術(shù)治療手術(shù)治療第32頁/共42頁第33頁/共42頁Anesthesiology 1999; 90:42. 肝硬化患者圍術(shù)期死亡率肝硬化患者圍術(shù)期死亡率11.6%，并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率率30% - 733肝硬化患者回顧性研究肝硬化患者回顧性研究p與麻醉劑的毒性有關(guān)與麻醉劑的毒性有關(guān)p與肝功儲備能力有關(guān)與肝

9、功儲備能力有關(guān)p與手術(shù)方式有關(guān)與手術(shù)方式有關(guān)開腹手術(shù)較腹外手術(shù)顯著減少肝動脈血流開腹手術(shù)較腹外手術(shù)顯著減少肝動脈血流術(shù)中失血導(dǎo)致肝缺血性損傷術(shù)中失血導(dǎo)致肝缺血性損傷急診手術(shù)死亡率高急診手術(shù)死亡率高第34頁/共42頁預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療并發(fā)癥第35頁/共42頁第36頁/共42頁第37頁/共42頁第38頁/共42頁 腹痛、腹脹、發(fā)燒、腹水迅速增加腹痛、腹脹、發(fā)燒、腹水迅速增加 輕重不等的腹膜炎體征輕重不等的腹膜炎體征 腹水：滲出液，滲、漏出液之間腹水：滲出液，滲、漏出液之間第39頁/共42頁第40頁/共42頁第41頁/共42頁Anesthesiology 1999; 90:42. 肝硬化患者圍術(shù)期死亡率肝硬化患者圍術(shù)期死亡率11.6%，并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率率30% - 733肝硬化患者回顧性研究肝硬化