黑色素瘤的護理查房

1、 2015.03 護理查房-右額葉占位（黑色素瘤）引言想必很多人都看過電影非誠勿擾2，當中李香山(孫紅雷飾演)說過一句話“有痣趕緊點”，印象比較深刻，最后由于未及時治療而遺憾的離開了人世，他所患的是皮膚的一種惡性腫瘤，即黑色素瘤。黑色素瘤p 什么是黑色素瘤?n 黑色素瘤是指有惡性變化的色素斑痣，但并非所有的黑色素瘤一定由斑痣惡變而來，也可以自然發(fā)生。n 色素痣發(fā)展為黑色素瘤的概率比較低，大概有1%-3%幾率，創(chuàng)傷、慢性刺激、燒傷、感染、放射等都可能引起斑痣發(fā)生惡變。足跟、頭頸及四肢是其好發(fā)部位。n 一般小痣如出現(xiàn)逐漸增大，色素加深，四周出現(xiàn)炎癥反應，色素向周圍正常皮膚擴散或出現(xiàn)像衛(wèi)星樣的小黑點

2、，就應該開始注意有惡變的可能了。另外，如斑痣破潰出血，經常發(fā)生感染，發(fā)癢疼痛時，也應予以重視。黑色素瘤p 黑色素瘤又是怎么發(fā)生腦轉移的呢?n 黑色素瘤是一種惡性度較高的腫瘤，比較少見，但容易發(fā)生轉移。n 腦是黑色素瘤比較容易發(fā)生轉移的部位，95%惡性黑色素瘤患者的直接致死原因是腫瘤在中樞神經系統(tǒng)的播散。n 惡性黑色素瘤常為腦內多發(fā)性轉移，多為皮膚的黑色素瘤經血液轉移至顱內。任何年齡都可能發(fā)生，一般男性發(fā)病率高于女性，而且約7%的患者沒有明顯的臨床癥狀。n 黑色素瘤腦轉移的癥狀多不典型，頭痛是最常見的癥狀，但黑色素瘤患者只要有神經系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)，像嘔吐、抽搐、意識障礙等都應該考慮有腦轉移的可能。病

3、史簡介 患者XXX，男性，37歲，漢族，系頭痛10天加重2天，伴惡心、嘔吐，于2015-02-12入院。 頭顱MRI示：右額葉占位，患者病程中有惡心、嘔吐，無四肢抽搐，飲食睡眠尚可，兩便正常。 患者入院時神志清楚，查體合作，雙瞳孔等大等圓，光反應靈敏，四肢肌力及肌張力正常。 患者既往有慢性乙肝病史，09年行右大腿皮膚黑色素瘤切除術，10余年前行闌尾切除術。病史簡介 入院后完善相關檢查，于2015-02-16在全麻下行神經導航下幕上深部腫瘤切除術。 患者術中出現(xiàn)急性腦膨出，關顱后立即復查頭顱CT，提示右顳枕減壓性硬膜外血腫，量約100ml，急診行右顳枕開顱硬膜外血腫清除術。 術畢后，轉ICU繼續(xù)

4、治療。病史簡介 2015-02-18 術后第一天由ICU轉入我科，患者神志模糊（2-19 8:00 患者意識轉為清楚）、雙瞳孔等大、光反應靈敏、呼吸平穩(wěn)，氧氣3L/min吸入（2-26停）；心電監(jiān)護示：竇性心律，律齊（2-21停）；切口外觀無滲出，皮下引流管及硬膜外引流管引流通暢（2-18停）；保留尿管通暢（2-20停）；醫(yī)囑予特護（2-21改護）及抗炎、脫水、止血、補液、抗癲癇等治療。 2015-03-06 患者康復出院，四肢活動正常。0.9%NS50ml+丙戊酸鈉0.4g5ml/h靜脈泵入自我形象自我形象紊亂紊亂焦慮、恐焦慮、恐懼、預感懼、預感性悲哀性悲哀潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥水電解質紊亂水

5、電解質紊亂潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥腦疝腦疝有便秘有便秘的危險的危險潛在并發(fā)癥肝功能損害感染的危險感染的危險潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥癲癇癲癇舒適的改變舒適的改變疼痛疼痛護理診斷p 焦慮、恐懼、預感性悲哀n 相關因素：與了解疾病相關知識，擔心預后有關n 護理目標：患者能配合治療和護理，緩解不良情緒n 護理措施：入院宣教，建立和諧護患關系分散病人注意力，盡量減少外界的壓力和不良刺激幫助病人和家屬找到社會支持的力量，增強病人的信心n 護理評價：患者焦慮癥狀得到緩解，能夠接受幫助護理診斷【一】p 自我形象紊亂n 相關因素：與手術導致的傷口有關n 護理目標：使患者能正確面對疾病，以積極的心態(tài)生活n 護理措施：介紹

6、疾病相關知識給予精神支持，改善情緒，多給予鼓勵。n 護理評價：患者出院時心理狀態(tài)良好護理診斷【二】p 舒適的改變：疼痛n 相關因素：與手術的切口有關n 護理目標：減輕患者疼痛，增強其舒適的感覺n 護理措施：遵醫(yī)囑及時使用止痛藥物予心理護理制定合理的睡眠計劃n 護理評價：病人的疼痛感得到緩解護理診斷【三】p 有感染的危險n 相關因素： 與手術及管道的置入有關n 護理目標：使患者術后體溫維持在正常范圍n 護理措施：遵醫(yī)囑合理使用抗生素。加強管道護理，盡早拔管術后注意監(jiān)測體溫變化加強口腔護理。n 護理評價：患者術后未發(fā)生感染 護理診斷【四】p 潛在并發(fā)癥： 癲癇n 相關因素：與腫瘤轉移到右額葉有關n

7、 護理目標：預防癲癇的發(fā)生n 護理措施：遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物囑患者不可單獨外出加強巡視，盡早發(fā)現(xiàn)癲癇癥狀，及時處理n 護理評價：患者未發(fā)生癲癇癥狀術前：患者口服左乙拉西坦0.5gPoBid術后：0.9%NS50ml+丙戊酸鈉0.4g5ml/h靜脈泵入（2-19改為左乙拉西坦0.5gPoBid）護理診斷【五】p 潛在并發(fā)癥： 水電解質紊亂n 相關因素：與脫水劑的應用有關n 護理目標：水電解質、酸堿平衡維持在正常范圍內n 護理措施：監(jiān)測出入量，遵醫(yī)囑合理補液。監(jiān)測尿比重，血電解質的測定評估脫水指證，如皮膚彈性，體重的變化。n 護理評價：水電解質維持在正常范圍內護理診斷【六】p 潛在并發(fā)癥：腦疝n

8、相關因素：與腦水腫顱內壓增高有關n 護理目標：預防腦水腫n 護理措施：病情觀察保持呼吸道通暢避免一切促使血壓和顱內壓增高的因素，如保持兩便通暢遵醫(yī)囑及時使用脫水劑，并觀察脫水效果n 護理評價：住院期間未發(fā)生腦疝 護理診斷【七】p 潛在并發(fā)癥： 肝功能損害n 相關因素：與患者有慢性乙肝病史及使用脫水劑有關n 護理目標：維持肝功能在正常范圍n 護理措施：1、動態(tài)監(jiān)測肝功能變化2、慎用對肝臟有損害的藥物3、遵醫(yī)囑使用抗病毒藥物治療（阿德福韋酯10mgQd）4、遵醫(yī)囑使用保肝藥物5、飲食指導(以清淡營養(yǎng)、易消化的食物為主，切勿食用油膩、辛辣的食品)護理診斷【八】p 有便秘的危險n 相關因素：與術后臥床腸蠕動減少有關n 護理目標：保持患者大便通暢n 護理措施：予飲食指導提供隱蔽的環(huán)境進行適當的腹部按摩，刺激腸蠕動必要時遵醫(yī)囑使用開塞露n 護理評價：患者術后未發(fā)生便秘 護理診斷【九】出院指導1. 進食高熱量、高蛋白、富含纖維素、維生素豐富、低脂肪、低膽固醇食物，增強機體抵抗力，促進康復。2. 注意休息，避免勞累。