臨床助理醫(yī)師知識點(DOC 9頁)

1、 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)免費提供臨床助理醫(yī)師知識點發(fā)熱由多種不同原因致人體產(chǎn)熱大于散熱，使體溫超出正常范圍稱為發(fā)熱。臨床上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱（37.338）、中等度熱（38.139）、高熱（39.141）及超高熱（41以上）。有些發(fā)熱原因易查，有些發(fā)熱原因一時難以查明。按照臨床思維的習(xí)慣，可以將發(fā)熱疾病分為高熱和低熱兩部分來討論。一、高熱當(dāng)體溫超過38.5，發(fā)熱時間超過23周，經(jīng)完整的病史詢問、全面體格檢查及常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者，稱為發(fā)熱原因待查（fever origin unknown，F(xiàn)OU）。本節(jié)主要討論高熱的臨床思維。（一）臨床思維的必要前提1病史詢問要點（1）誘因 發(fā)熱前23周內(nèi)

2、有無皮膚外傷及癤腫史，現(xiàn)已愈合的皮膚切割傷或癤腫一般不引起患者注意，但常作為細(xì)菌入侵門戶，是診斷敗血癥、尤其是葡萄球菌敗血癥的重要線索；近l3周內(nèi)有無傳染病疫區(qū)逗留史，如蚊蟲叮咬可引起乙型腦炎、瘧疾等；l個月內(nèi)有血吸蟲疫水接觸史，可引起急性血吸蟲病。（2）熱度及熱型 患者是否測量過體溫，每天最高和最低體溫是多少，有助于判斷患者是否為高熱及其熱型。（3）體溫升降方式 驟升型發(fā)熱見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血癥、輸液反應(yīng)等；緩升型發(fā)熱見于傷寒初期、結(jié)核病、布氏菌病等；驟降型見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、輸液反應(yīng)及服退熱藥者；漸降型見于傷寒緩解期、風(fēng)濕熱及感染性疾病經(jīng)抗生素治療有效時

3、；雙峰熱多見于革蘭陰性桿菌敗血癥。（4）是否伴有寒戰(zhàn) 高熱前先有怕冷、畏寒及寒戰(zhàn)者，多見于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血反應(yīng)及輸液反應(yīng)等。傳染病過程中每次寒戰(zhàn)是病原體入侵血流的信號。（5）發(fā)熱的伴隨癥狀 發(fā)熱伴明顯中毒表現(xiàn)見于嚴(yán)重感染，尤其是敗血癥；發(fā)熱伴進行性消瘦見于消耗性疾病，如重癥結(jié)核、惡性腫瘤。若長期發(fā)熱而一般情況尚好，見于早期淋巴瘤、變應(yīng)性亞敗血癥（其他伴隨癥狀見“思維程序”）。2體格檢查重點（1）一般狀況及全身皮膚黏膜檢查 注意全身營養(yǎng)狀況。惡病質(zhì)提示重癥結(jié)核、惡性腫瘤。注意有無皮疹及皮疹類型：斑疹見于丹毒、斑疹傷寒，面部蝶形

4、紅斑、指端及甲周紅斑提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）；環(huán)形紅斑見于風(fēng)濕熱；丘疹和斑丘疹見于猩紅熱、藥物疹；玫瑰疹見于傷寒和副傷寒。瞼結(jié)膜及皮膚少許淤點，指端、足趾、大小魚際肌有壓痛的Osier小結(jié)見于感染性心內(nèi)膜炎；軟腭、腋下條索狀或抓痕樣出血點，見于流行性出血熱；耳郭、跖趾、掌指關(guān)節(jié)等處結(jié)節(jié)為尿酸鹽沉積形成的痛風(fēng)石，見于痛風(fēng)患者；皮膚散在淤點、淤斑、紫癜見于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性組織細(xì)胞?。淮笃侔咛崾緸閺浬⑿匝軆?nèi)凝血；有皮膚癤腫者要考慮為敗血癥及膿毒血癥。（2）淋巴結(jié)檢查 注意全身淺表淋巴結(jié)有無腫大。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)軟、有壓痛，要注意相應(yīng)引流區(qū)有無炎癥。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、無

5、壓痛，可能為癌腫轉(zhuǎn)移或淋巴瘤。全身淋巴結(jié)腫大見于淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。（3）頭頸部檢查 結(jié)膜充血多見于麻疹、出血熱、斑疹傷寒；扁桃體腫大，其上有黃白色滲出物可以拭去，為化膿性扁桃體炎；外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎；乳突紅腫伴壓痛為乳突炎。檢查頸部時注意頸部有無阻力，阻力增加或頸項強直提示為腦膜刺激，見于腦膜炎或腦膜腦炎。（4）心臟檢查 心臟擴大和新出現(xiàn)的收縮期雜音提示為風(fēng)濕熱；原有心臟瓣膜病，隨訪中雜音性質(zhì)改變，要考慮為感染性心內(nèi)膜炎。（5）肺部檢查 一側(cè)肺局限性叩診濁音，語顫增強，有濕啰音，提示為大葉性肺炎；下胸部或背部固定或反復(fù)出現(xiàn)濕啰音，見于

6、支氣管擴張伴繼發(fā)感染；一側(cè)肺下部叩診濁音、呼吸音及語顫減低，提示胸腔積液；大量積液時患側(cè)胸廓飽滿，氣管移向健側(cè)，在年輕患者中以結(jié)核性胸膜炎多見。（6）腹部檢查 膽囊點壓痛、Murphy征陽性伴皮膚、鞏膜黃染，提示為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱；中上腹明顯壓痛，脅腹部皮膚見灰紫色斑（Grey一Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征），甚至上腹部可捫及腫塊，見于重癥出血壞死性胰腺炎；右下腹或全腹疼痛伴明顯壓痛，有時在右下腹或臍周捫及腹塊，腹壁或會陰部有瘺管并有糞便與氣體排出，全身營養(yǎng)狀況較差，可能為克羅恩?。–rohn病）；肝腫大、質(zhì)硬，表面有結(jié)節(jié)或巨塊，提示為肝癌發(fā)熱；肝脾同時腫大，可見于白血病、

7、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；季肋點壓痛、腎區(qū)叩擊痛，提示上尿路感染。（7）四肢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查 杵狀指（趾）伴發(fā)熱，可見于肺癌、肺膿腫、支氣管擴張、感染性心內(nèi)膜炎；關(guān)節(jié)紅腫、壓痛見于風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；克氏征（Kemig sign）陽性、布氏征（Brudzinski sign）陽性等腦膜刺激征見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。3實驗室及輔助檢查（1）必須要做的檢查1）血液檢查：白細(xì)胞計數(shù)及分類。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，提示為細(xì)菌性感染，尤其是化膿性感染，也見于某些病毒性感染，如出血熱病毒、EB病毒；白細(xì)胞總數(shù)減少見于病毒感染（肝炎病毒、流感病毒等）及瘧原蟲感染，若同時伴嗜

8、酸性粒細(xì)胞減少或消失，見于傷寒或副傷寒；嗜酸性粒細(xì)胞增多見于急性寄生蟲感染；分類中有不成熟細(xì)胞出現(xiàn)，見于急性白血病、骨髓增生異常綜合征；有異常淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，見于傳染性單核細(xì)胞增多癥；有異常組織細(xì)胞出現(xiàn)，見于惡性組織細(xì)胞??；若全血細(xì)胞減少伴發(fā)熱，見于急性再生障礙性貧血、急性白細(xì)胞不增多性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。2）尿液檢查：尿中白細(xì)胞增多，尤其是出現(xiàn)白細(xì)胞管型，提示急性腎孟腎炎；蛋白尿伴或不伴有管型尿提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。3）放射學(xué)檢查：包括X線胸部攝片、胸部或腹部CT掃描，借以明確胸腹部有無病變及病變性質(zhì)，如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、胸膜炎、肝膿腫、肝癌、腎癌等，并有助于了解胸腹腔內(nèi)及腹膜

9、后有無淋巴結(jié)腫大。（2）應(yīng)選擇做的檢查1）疑有敗血癥（包括傷寒、副傷寒及感染性心內(nèi)膜炎）應(yīng)做血培養(yǎng)，必要時做骨髓培養(yǎng)。2）疑為結(jié)核病應(yīng)做PPD（purified protein derivative）試驗、痰結(jié)核菌培養(yǎng)及24小時尿濃縮找抗酸菌。3）疑為傳染性單核細(xì)胞增多癥，應(yīng)做嗜異性凝集試驗。4）疑為感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)行超聲心動圖檢查。5）疑為白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增生異常綜合征，應(yīng)做骨髓穿刺涂片檢查。6）疑為惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病，應(yīng)做淋巴結(jié)穿刺、活檢及印片，必要時加做免疫組化檢查。7）疑為結(jié)締組織病，應(yīng)做免疫學(xué)檢查，包括抗核抗體（ANA）、類風(fēng)濕因子（RF）、

10、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體以及總補體（CH50）及補體C3測定等；此外，血液狼瘡細(xì)胞、皮膚狼瘡帶試驗及免疫球蛋白測定亦有重要診斷價值。8）白細(xì)胞總數(shù)明顯增高者，應(yīng)做中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）染色。若其活性及積分值增高，多見于化膿性感染、類自血病反應(yīng)及急性淋巴細(xì)胞性白血病。（二）思維程序第一步 是否為感染性發(fā)熱?由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見的原因，通常占5060，感染性疾病中又以細(xì)菌感染最多見，因此應(yīng)首先考慮。白細(xì)胞總數(shù)升高，分類中以成熟中性粒細(xì)胞為主，伴中性粒細(xì)胞核向左移，成熟中性粒細(xì)胞內(nèi)見中毒顆粒，以及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性、積分值升高，通常

11、提示為細(xì)菌性感染（少數(shù)見于中性粒細(xì)胞性類白血病反應(yīng)）。但感染性疾病中的結(jié)核、傷寒、副傷寒、病毒感染、瘧疾等白細(xì)胞總數(shù)并不增多，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、熱型和病程等綜合分析，并做選擇性實驗室檢查加以鑒別。第二步 如為感染性發(fā)熱，要分析病原體是什么。一般來說，病毒性感染自然病程通常不超過3周，NAP活性及積分值降低或陰性。瘧疾有典型癥狀、特殊熱型，血或骨髓中找到瘧原蟲，均有助于診斷。阿米巴肝膿腫可引起高熱，肝臟8超檢查及肝穿刺引流可明確診斷。細(xì)菌感染可為局部，亦可為全身感染，引起長期不明原因發(fā)熱的常見原因有結(jié)核、傷寒、副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等，可通過血培養(yǎng)、Widal反應(yīng)、PPD試驗、超心聲

12、動圖等進行鑒別。第三步 確定感染部位。根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查來確定感染部位。如發(fā)熱伴咽痛、扁桃體腫大、白細(xì)胞升高為急性化膿性扁桃體炎；發(fā)熱、咳嗽、胸痛可能為肺炎，攝胸片可明確診斷；發(fā)熱伴大量膿臭痰提示為肺膿腫；發(fā)熱伴右上腹痛、黃疸，提示為膽囊炎、膽石癥；發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛、腰痛，結(jié)合尿液檢查可診斷為急性腎盂腎炎；發(fā)熱伴咽痛及肝、脾、淋巴結(jié)腫大，結(jié)合血涂片中有異常淋巴細(xì)胞，血嗜異性凝集試驗陽性，可診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥；發(fā)熱伴頭痛、惡心、嘔吐、意識改變，提示為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾；發(fā)熱伴皮疹、關(guān)節(jié)痛、脾腫大及明顯全身毒性癥狀，提示為敗血癥，可行血培養(yǎng)、骨髓培

13、養(yǎng)加以確診。第四步 是否為結(jié)締組織病發(fā)熱?結(jié)締組織病發(fā)熱是第二位常見發(fā)熱原因，占15l8，常見疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織病及各種血管炎。疑為SLE者，應(yīng)查ANA、抗dsDNA抗體、總補體CI-IS0、補體c3、補體C4等；疑為混合性結(jié)締組織病，應(yīng)查抗RNP抗體；疑為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，應(yīng)查RF；疑為風(fēng)濕熱，應(yīng)查血沉（ESR）、抗鏈球菌溶血素0試驗（ASO）等。第五步 是否為腫瘤性發(fā)熱?引起發(fā)熱的血液系統(tǒng)腫瘤有急性白血病、惡性淋巴瘤及惡性組織細(xì)胞病，其他發(fā)熱的實體瘤有腎癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片對白血病

14、有確診價值；淋巴結(jié)活檢對診斷淋巴瘤至關(guān)重要；血液、骨髓或淋巴結(jié)活檢找到異常組織細(xì)胞或巨多核組織細(xì)胞有助于惡性組織細(xì)胞病的診斷；胸、腹部CT掃描是篩檢其他實體瘤的重要手段。第六步 是否為藥物熱?當(dāng)以上各種檢查未能證實發(fā)熱原因，各種抗感染藥物治療無效，可停用各種抗菌藥物及其他可能引起發(fā)熱的藥物，觀察34天的體溫變化，若停藥后高熱逐漸退至正常，可確診為藥物熱。第七步 關(guān)于診斷性治療。若臨床上高度懷疑為某一疾病，但無病原學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，可行診斷性治療。一般應(yīng)為特異性治療，如抗結(jié)核治療、抗瘧治療、抗阿米巴治療。如上縱隔腫塊患者不愿開胸活檢，可按淋巴瘤治療，試驗性治療有效，可證實診斷。若患者長期反復(fù)高熱，

15、高熱時伴關(guān)節(jié)痛、一過性皮疹，但全身狀況良好，實驗室檢查除白細(xì)胞升高、血沉增快外無其他異常，對各種抗生素治療無效，而試用皮質(zhì)激素可以退熱，緩解病情，則可診斷為變應(yīng)性亞敗血癥。第八步 如何處理。注意對所有高熱患者在未明確診斷之前，不要輕易應(yīng)用抗生素及退熱藥，更不能使用腎上腺皮質(zhì)激素，以免掩蓋病情、貽誤診斷和治療，應(yīng)在查明發(fā)熱原因后對因治療。二、低熱體溫在37.338為低熱，持續(xù)4周以上者稱長期低熱。從病因分析，其中40由感染性疾病引起，57由非感染性疾病引起，3原因不明。（一）臨床思維的必要前提1病史詢問要點（1）時間與季節(jié)性低熱 通常多發(fā)生在午后，上午體溫大多正常，或是下午較上午高。若上午體溫較

16、高，下午較低或正常，見于間腦綜合征患者。有些患者低熱有季節(jié)性，出現(xiàn)在夏季，天氣風(fēng)涼后體溫正常，若每年如此，此為功能性低熱。（2）低熱前有無高熱癥狀 有些患者先有急性細(xì)菌性或病毒性感染伴高熱，經(jīng)治療感染控制，高熱消退，但出現(xiàn)曠日持久的低熱，此為感染后低熱。在急性咽炎或扁桃體炎后出現(xiàn)低熱，若AS0明顯升高，稱鏈球菌感染后狀態(tài)。（3）有無牧區(qū)逗留史 在牧區(qū)逗留有牲畜接觸史者易罹患布氏菌病，本病可表現(xiàn)為長期低熱。2體格檢查重點（1）皮膚檢查 面部水腫性蝶形紅斑、甲周紅斑、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等見于紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱等結(jié)締組織疾??；皮膚黏膜蒼白提示為貧血。（2）關(guān)節(jié)檢查 對稱性指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，伴或不伴

17、尺側(cè)傾斜，見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；多個大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；單個大關(guān)節(jié)腫痛見于關(guān)節(jié)結(jié)核。（3）胸部檢查 注意心率、心界大小及有無心臟雜音，與其他體征相結(jié)合協(xié)助診斷風(fēng)濕熱及甲狀腺功能亢進癥；肺部局限性濕啰音見于肺結(jié)核、支氣管擴張癥。（4）腹部檢查 肝臟腫大伴壓痛者見于慢性肝炎；膽囊點壓痛及膽囊區(qū)叩擊痛見于慢性膽囊炎；腹壁柔韌感伴壓痛及反跳痛見于結(jié)核性腹膜炎；輸尿管點壓痛、肋脊點壓痛及腎區(qū)叩擊痛見于慢性尿路感染。3實驗室及輔助檢查（1）必須要做的檢查1）血液檢查：白細(xì)胞輕度升高伴中性粒細(xì)胞增多，提示細(xì)菌性感染；白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱吞崾緸椴《靖腥尽⒔Y(jié)核病或非感染性低熱，如甲狀腺功能亢進、

18、間腦綜合征、功能性低熱等；血紅蛋白降低的貧血患者可伴有低熱；二系或全血細(xì)胞增高見于骨髓增生性疾病，如骨髓纖維化、慢性粒細(xì)胞性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥等，由于代謝增加可伴有低熱。2）尿液檢查：尿中自細(xì)胞增多有助于慢性尿路感染的診斷。3）X線檢查：胸片及胃腸鋇餐攝片有助于肺結(jié)核及消化道結(jié)核的診斷。（2）應(yīng)選擇做的檢查1）疑為尿路感染而尿常規(guī)檢查陰性者，應(yīng)反復(fù)做清潔中段尿培養(yǎng)及l(fā)小時尿細(xì)胞排泄率測定。2）疑為結(jié)核感染，一般X線檢查陰性，應(yīng)做PPD試驗，必要時可做痰液、尿液、腦脊液等結(jié)核桿菌培養(yǎng)。3）疑為慢性肝炎、慢性膽囊炎的發(fā)熱，應(yīng)做肝功能、肝炎病毒標(biāo)志物及肝膽8型超聲波檢查；十二指腸引流液檢查有助

19、于慢性膽囊炎的病原學(xué)診斷。4）疑為結(jié)締組織病應(yīng)進行免疫學(xué)檢查（詳見“高熱”一節(jié)）。5）疑為內(nèi)分泌病，可查三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH），對甲狀腺功能亢進有確定診斷價值；24小時尿香草扁桃酸（VMA）測定有助于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。（6）疑為癌性低熱可查腫瘤標(biāo)志物，如甲胎蛋白（AFP）、前列腺特異性抗原（PSA）、癌胚抗原（CEA）、可溶性糖鏈抗原CAl9一9和癌抗原CAl25等。（二）思維程序第一步 是否為感染性低熱，為何部位感染?外周血白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，提示為細(xì)菌性感染。常見感染灶有慢性中耳炎、慢性乳突

20、炎、慢性鼻竇炎、慢性牙周炎、慢性扁桃體炎、慢性膽囊炎、慢性腎盂。腎炎、慢性前列腺鐘乏。白細(xì)胞總數(shù)正?？赡転槁愿窝住⒔Y(jié)核病等。PPD試驗常作為結(jié)核病的篩選試驗。 確定感染部位：結(jié)合臨床癥狀、體征及實驗室檢查綜合判斷。如低熱伴右上腹隱痛不適、食欲減退、乏力，應(yīng)考慮為慢性肝炎或慢性膽囊炎；低熱伴口臭、牙齦出血，可能為牙周病、牙齦膿腫；低熱伴鼻塞、流膿涕及頭痛等，可能為慢性鼻竇炎；低熱伴外耳道溢液可能為慢性中耳炎；午后低熱伴食欲減退、消瘦、乏力、咳嗽，可能為結(jié)核?。慌圆辉邪Y、月經(jīng)量少、下腹痛可能為盆腔結(jié)核或生殖器結(jié)核；老年男性低熱伴排尿不適或排尿困難，可能為前列腺炎；女性低熱應(yīng)想到慢性尿路感染，應(yīng)

21、注意部分患者可無尿路刺激癥狀，甚至尿常規(guī)檢查也無異常。第二步 是否為結(jié)締組織病?女性低熱伴關(guān)節(jié)痛、心動過速等癥狀可能為不典型風(fēng)濕病，應(yīng)檢查血沉、黏蛋白、血清抗鏈球菌溶血素O，如懷疑為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE則應(yīng)做相應(yīng)免疫學(xué)檢查（見“高熱”一節(jié)）。第三步 是否為內(nèi)分泌疾病?持續(xù)低熱為甲狀腺功能亢進的常見癥狀，可進行甲狀腺功能測定；疑為嗜鉻細(xì)胞瘤，可進行腎上腺B超、CT等檢查，尿中VMA檢測有重要診斷意義。第四步 是否為功能性低熱?作此診斷應(yīng)十分謹(jǐn)慎，必須經(jīng)過詳細(xì)病史詢問、全面體格檢查及所有器質(zhì)性疾病的相關(guān)實驗室檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)過相當(dāng)長時間的隨訪觀察后方可確定。功能性低熱包括神經(jīng)功能性低熱和感染

22、后低熱兩類，患者常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，病程可長達數(shù)月、數(shù)年，但患者一般情況良好。此類患者在內(nèi)科門診中較為常見，有人統(tǒng)計占長期低熱患者總數(shù)的13左右。第五步 診斷性治療問題。長期低熱以結(jié)核和局部感染較多見，有時確診困難。若高度懷疑為結(jié)核，可試行一個療程的抗結(jié)核治療。第六步 如何處理?一般不宜盲目應(yīng)用抗生素和退熱劑，查出病因后給予相應(yīng)處理。功能性低熱通常無須治療。三、常見引起發(fā)熱的疾病的特點（一）上呼吸道感染 急性起??；早期有咽部不適、干燥或咽痛，繼之出現(xiàn)噴嚏、流涕、鼻塞、咳嗽；可伴有頭痛、發(fā)熱、聲音嘶啞、乏力、肢體酸痛、食欲減退；鼻、咽、喉明顯充血、水腫，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。（二）發(fā)疹性

23、傳染病1麻疹 常有接觸史。潛伏期2周左右。大多在發(fā)熱第4d出現(xiàn)紅色或紫紅色片狀斑丘疹，分布于面部，尤其前額與耳旁周圍，12d后延伸至軀干與四肢。皮疹一般在數(shù)日后消退，留下暫時性色素沉著與輕度脫屑。發(fā)熱第23d，在皮疹出現(xiàn)前，口腔黏膜出現(xiàn)小的白色黏膜（柯氏斑），具有早期診斷價值。此外尚有流涕、結(jié)膜充血等其他癥狀。我國推行麻疹疫苗預(yù)防注射后，本病在兒童中幅度減少，但近年來成人麻疹并不少見。2風(fēng)疹 臨床癥狀較麻疹為輕。發(fā)熱僅12d，起病后即有皮疹出現(xiàn)。皮疹為玫瑰色斑丘疹，分布于顏面部，迅速延及軀干部，、可融合成片，與麻疹有相似之處，但最重要的體征是有耳后、枕部、甚至全身淋巴結(jié)腫大。3猩紅熱 近年來較

24、少見，且以輕型為多?；颊咭院畱?zhàn)、高熱起病，于第2d出現(xiàn)彌漫充血基礎(chǔ)上的點狀（針尖大?。┬杉t色斑疹，自顏面部起遍及全身，嚴(yán)重者皮疹可呈出血性。皮疹消退后有大片脫皮現(xiàn)象，如見于病程后期亦有診斷價值。此外，患者有咽痛、楊梅舌等?；謴?fù)期中少數(shù)病例可并發(fā)腎炎與中毒性神經(jīng)炎等。4天花 在病程第34d出現(xiàn)皮疹、丘疹、皰疹與膿皰疹次序出現(xiàn)。斑疹僅持續(xù)數(shù)小時，繼而發(fā)展為堅實丘疹。病程第6天變?yōu)榘捳?，?天形成膿皰疹，中央凹陷呈臍狀。膿皰疹破裂后愈合結(jié)痂，遺留瘢痕。皮疹分布對診斷有重要價值，最初出現(xiàn)于顏面部、腕與手，可波及全身，但位于軀干者較少，呈離心性分布。皮疹進度呈一致性，此可與水痘相區(qū)別。患者于皮疹出現(xiàn)后體

25、溫下降，皮疹成熟轉(zhuǎn)為膿皰疹后又發(fā)熱。全身中毒癥狀嚴(yán)重。假如患者曾接受牛痘預(yù)防接種有部分免疫者，其臨床表現(xiàn)和皮疹則可不典型。5水痘 起病第一天出現(xiàn)丘疹，數(shù)小時后轉(zhuǎn)為皰疹，中央不凹陷。3648h后變成膿皰疹，第4d結(jié)痂。皮疹分批出現(xiàn)，故上述多形性皮疹常同時存在。皮疹呈向心性分布，散在分布于軀干，而四肢較少。此外，與天花的主要鑒別是本病發(fā)熱不高，中毒癥狀也較輕。6斑疹傷寒 包括流行性、地方性斑疹傷寒與恙蟲病，于病程第56d出現(xiàn)多形性紅色斑丘疹，形狀大小不一，分布于軀干與四肢屈面，呈出血性，壓之不褪色。熱程2周左右，伴頭痛與全身肌肉疼痛。病程中外斐反應(yīng)陽性可確定診斷。恙蟲病除皮疹外，可常見叮咬處有小的

26、黑色焦痂的原發(fā)病灶與局部淋巴結(jié)腫大及壓痛。7傷寒 于病程第一周末出現(xiàn)紅色斑丘疹，以第二周為多，一般為數(shù)個至數(shù)十個，壓之褪色，多見于胸腹部，稱為玫瑰疹。患者血培養(yǎng)與皮疹培養(yǎng)可分離出傷寒桿菌，故玫瑰疹是傷寒典型體征，具有重要診斷價值。8腦膜炎球菌感染 有出血性皮疹，大小形態(tài)不一，呈點狀、片狀或融合成大片，呈地圖狀。皮疹是由腦膜炎球菌敗血癥引起，其刮取物的涂片可發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌。暴發(fā)型患者有廣泛大片出血性皮疹時，常伴有中毒性休克。9流行性出血熱 在發(fā)熱期，患者顏面潮紅呈醉酒貌，并在腋窩部出現(xiàn)點狀或線條狀出血性皮疹，亦具有診斷意義。10其他 登革熱的體溫曲線呈馬鞍形。起病發(fā)熱時，顏面、頸、胸部有淡紅色斑

27、疹。發(fā)熱再起時并有全身麻疹樣或猩紅熱樣皮疹；丹毒：局部皮膚呈紅、腫、痛、熱與邊界清楚的彌漫陛大片丘疹，可發(fā)展形成水皰；炭疽：皮膚表現(xiàn)為惡性膿皰瘡，中心有黑色壞死組織，形成焦痂；系統(tǒng)性紅斑狼瘡：顏面部可有蝶形紅斑與指端出血點等。（三）肺炎 發(fā)病多見于冬春季節(jié)，青壯年男性罹患較多。發(fā)病前常有受涼、淋雨、饑餓、疲勞、醉酒或病毒感染史。起病急驟，多以寒戰(zhàn)突然起病，繼而高熱，多呈稽留熱型。在發(fā)病后2436小時作X線檢查，受累肺葉可見有陰影出現(xiàn)，而此時體檢可尚無典型的實變體征。（四）肺膿腫 起病急，有畏寒、高熱、咳大量臭膿痰等臨床癥狀。X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，中有空洞液平。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療

28、后，炎癥可完全吸收消散。（五）膿胸 常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀。有時尚有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀。x線示可見前述病理特征，縱隔向患側(cè)移位。（六）結(jié)核（肺、腸、胸腔、腹腔、生殖器、骨、小兒） 臨床上患者有長期發(fā)熱、盜汗、肝大、輕度貧血、白細(xì)胞數(shù)正?；驕p少，血沉顯著增快。少數(shù)病例可出現(xiàn)輕度黃疸與肝功能減損。肝穿刺活組織檢查可確定診斷?？菇Y(jié)核治療的效果良好。（七）感染性心內(nèi)膜炎 亞急性者起病隱匿、有全身不適等非特異性癥狀；發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎（SIE）最常見的癥狀，常呈原因不明的持續(xù)發(fā)熱l周以上，呈弛張性低熱，一般39，午后和晚上較高。急性患者呈現(xiàn)敗血癥過程。心

29、力衰竭發(fā)作常見。（八）尿路感染 急性起病、高熱伴寒戰(zhàn)為主要特點，其他癥狀可輕可重，如全身乏力、食欲不振、惡心嘔吐、頭痛、全身酸痛及腹脹、腹痛、腹瀉等。高熱寒戰(zhàn)嚴(yán)重者可能有敗血癥。（九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 患者有長期不規(guī)則發(fā)熱，伴多器官損害的臨床癥狀，以女性為多。臨床上有顏面水腫，常有對稱性蝶形紅斑與指端出血疹、關(guān)節(jié)疼痛、心肌炎與腎功能損害。血白細(xì)胞減少，可找到狼瘡細(xì)胞。血清中抗核抗體試驗陽性有特異性診斷價值。國外由于常規(guī)進行抗核抗體試驗，可避免誤診。（十）傷寒 傷寒與副傷寒在長期感染性發(fā)熱中仍占較大的比例。傷寒的典型熱型為病程第一周體溫呈梯形上升，第23周稽留型高熱，第4周為弛張熱呈梯形下降。自氯

30、霉素應(yīng)用以來，傷寒的自然病程較少見。玫瑰疹約見于13病例。血清肥達反應(yīng)有時陰性，滴度呈4倍以上升高者較少見，故其診斷價值并不可靠，而血與骨髓培養(yǎng)在早期的陽性率仍較高。（十一）腎綜合征 出血熱腎綜合征出血熱（HFRS）是由HFRS病毒引起，由鼠類等傳播的自然疫源性急性病毒性傳染病。發(fā)熱為稽留熱或不規(guī)則熱熱程37d，有達10d以上者。臨床特點：有發(fā)熱、“三紅”、“三痛”，退熱全身癥狀反而加重和腎損傷嚴(yán)重。（十二）鉤端螺旋體病 鼠和豬是本病的主要傳染源，其帶有鉤體的尿可以污染各種水源，人與污染的水源接觸，鉤體通過暴露部位的皮膚進入人體而造成感染。主要流行于夏秋收割季節(jié)，有時可在洪水過后造成流行。本病

31、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者似感冒，僅表現(xiàn)為輕度發(fā)熱。典型的臨床特點為：早期有高熱，全身酸痛，結(jié)膜充血，腓腸肌壓痛及淺表淋巴結(jié)腫大等類似敗血癥的表現(xiàn)。中期為肝、腎、肺等多器官損害與功能紊亂。對于鉤端螺旋體病的病原學(xué)診斷，應(yīng)用暗視野顯微鏡可直接檢查患者血、尿及腦脊液等標(biāo)本中的鉤端螺旋體。病原體分離可用體液培養(yǎng)或動物接種技術(shù)。血清補體結(jié)合試驗和凝集溶解試驗自病程第一周末開始升高，在第三、四周達高峰，間隔兩周雙份血清，效價增高4倍以上有診斷價值。酶聯(lián)免疫吸附試驗比凝溶試驗陽性出現(xiàn)得更早和更靈敏，有早期診斷價值。（十三）瘧疾 是由瘧原蟲引起的疾病，經(jīng)雌性按蚊傳播。典型的臨床表現(xiàn)可分為4期：前驅(qū)

32、期：乏力、頭痛、全身酸痛；寒戰(zhàn)期：先感覺四肢發(fā)冷，后波及全身，寒戰(zhàn)持續(xù)幾分鐘到1小時，頭痛、全身發(fā)抖；發(fā)熱期：持續(xù)34h，全身發(fā)熱、頭痛加劇，體溫可達40以上，煩躁不安，嚴(yán)重者發(fā)生譫妄；出汗期：持續(xù)12h，大汗淋漓，體溫下降，癥狀也緩解。多有脾腫大。發(fā)作期血涂片找到瘧原蟲可確診。（十四）全身化膿感染 有時不易區(qū)分?jǐn)⊙Y、膿血癥和毒血癥，但其有許多共同之處：起病急驟，發(fā)展快，病情重；全身癥狀明顯，如高熱，體溫可高達4041，且呼吸急促，脈搏加快，尚有頭痛、頭暈、關(guān)節(jié)疼痛、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、大汗、貧血，甚至神志淡漠、煩躁、譫妄或昏迷；肝、脾腫大，嚴(yán)重時出現(xiàn)黃疸，皮下淤血或出血；（參敗血癥

33、：高熱前常有劇烈寒戰(zhàn)，由于致病菌持續(xù)存在于血液中，體溫每日波動不大，0.51，呈稽留熱型；膿血癥：陣發(fā)性寒戰(zhàn)及高熱，間歇期體溫正?；虻陀谡?，呈弛張熱。（十五）骨關(guān)節(jié)化膿感染 臨床表現(xiàn)主要是：發(fā)病急、高熱和明顯中毒癥狀；患肢活動障礙和深部疼痛；局部紅腫和壓痛。（十六）產(chǎn)褥感染 急性外陰、陰道、宮頸炎：體溫不高或不超過38，表現(xiàn)為局部灼熱、疼痛，膿性分泌物刺激尿道口，出現(xiàn)尿痛、尿頻；急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎：病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，子宮內(nèi)膜炎多伴有子宮肌炎。輕者表現(xiàn)為低熱、惡露增多有臭味、下腹疼痛及壓痛。重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、心率快，白細(xì)胞增多，下腹部壓痛輕重不一，惡露不一定多，容易被誤診；

34、急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎：病原體沿子宮淋巴或血行達宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)形成炎性包塊，波及輸卵管系膜、管壁。侵及整個盆腔形成“冰凍骨盆”。淋球菌沿生殖道黏膜上行感染，達輸卵管與盆腹腔，形成膿腫后，高熱不退。（十七）急性乳腺炎 急性乳腺炎是產(chǎn)后婦女常見的疾病，給產(chǎn)婦帶來極大的痛苦，應(yīng)及時診斷治療。產(chǎn)后哺乳的女性如出現(xiàn)乳房脹痛以及局部紅、腫、熱、痛，并可捫及痛性腫塊，伴有不同程度的全身炎性毒性表現(xiàn)，不難作出診斷。乳房內(nèi)積乳膿腫：可表現(xiàn)為局部疼痛與腫塊，但常無局部的紅、腫與搏動性疼痛，也無發(fā)熱等全身表現(xiàn)，可以鑒別。乳房皮膚丹毒：比較少見，有皮膚的紅、腫、熱、痛，且有明確的邊界。局部疼痛較

35、輕，而全身毒血表現(xiàn)尤為明顯。乳房實質(zhì)內(nèi)仍松軟，無炎性腫塊捫及，由此可以鑒別。B超檢查對乳房炎性腫塊及膿腫形成的診斷很有價值，且具有定位作用。有波動的炎性腫塊，用針刺獲得膿性液體，即可明確診斷。（十八）腦膜炎 腦脊髓膜炎：為革蘭陰性腦膜炎球菌引起的傳染病，人類是惟一的傳染源。有莢膜及菌毛，故有抗吞噬作用。菌毛是易附著于宿主易感細(xì)胞表面的特異性菌毛，與受體黏附。如機體免疫力強，成為帶菌狀態(tài)或隱性感染，少數(shù)患者可在局部大量繁殖，人血后引起菌血癥，釋放內(nèi)毒素引起發(fā)熱。因內(nèi)毒素?fù)p害小血管及引起毛細(xì)血管壞死，激活凝血系統(tǒng)，故可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚淤斑、出血、休克。若細(xì)菌突破血腦屏

36、障，引起化膿性腦膜炎，而出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸強直，嚴(yán)重者發(fā)生神志障礙及昏迷。腦脊液壓力升高、混濁，白細(xì)胞增多。涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。（十九）軟組織化膿性感染 早期局部有紅、腫、熱、痛，淺表膿腫形成后有波動感。一般無全身癥狀。深部膿腫紅、腫多不明顯，波動感亦不明顯，但有疼痛及壓痛，且常伴有全身發(fā)熱、頭痛、食欲不振等全身癥狀?；灆z查可見血白細(xì)胞增高。深部膿腫可借助B超、CT檢查或診斷性穿刺來確定診斷。結(jié)核性膿腫局部無明顯紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，故又稱“寒性膿腫”。（二十）膿腫 患者往往以惡寒或寒戰(zhàn)、高熱、虛弱、胸痛、心率加快等癥狀急驟起病。體溫常呈弛張熱、稽留熱或不規(guī)則型熱?；颊叽蠖酂o呼吸

37、困難與發(fā)紺。胸部體征常不顯著，但也可呈輕濁音、呼吸音減弱或粗糙、散在性濕啰音等。白細(xì)胞顯著增多與核左移。只根據(jù)胸部體格檢查易忽略肺膿腫的診斷，尤其是深在的肺膿腫往往無明顯的體征。炎癥浸潤破潰后形成膿腫，膿腫向支氣管穿破時患者突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，靜置后多可分為三層：上層為泡沫樣痰，中層為黏液樣成分，下層為壞死組織。（二十一）全身性感染 體溫驟升至39.5以上或劇降至正常以下。持續(xù)高熱者多神志恍惚，心率明顯增快。（二十二）生殖道感染 下泌尿道感染如膀胱炎，一般只有尿道刺激癥狀，并不引起發(fā)熱。如果繼后發(fā)熱，則常表示有上升性感染，應(yīng)懷疑腎盂腎炎。慢性腎盂腎炎可引起反復(fù)發(fā)熱。尿常規(guī)檢查、細(xì)胞計數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)與計數(shù)有助于診斷?；颊呖捎懈雇磁c