新生兒心律失常分析及診治講課教案

1、新生兒心律失常分析及診治精品文檔新生兒心律失常分析及診治-中國人民解放軍第421醫(yī)院兒科參考病例：住院號：ID號：一、新生兒傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育特點(1)新生兒竇房結(jié)中起搏細(xì)胞較多，但結(jié)構(gòu)原始，過渡細(xì)胞較少； 竇房結(jié)中央動脈較細(xì)、搏動弱，不能調(diào)節(jié)竇房結(jié)沖動的發(fā)放。(2)胚胎早期房、室肌之間是相互連接的，發(fā)育過程中通過傳導(dǎo)系 統(tǒng)相連，房室結(jié)在塑形過程中，自律性增高，傳導(dǎo)功能不均一，以及 殘留的束室束，跨越纖維環(huán)的肌橋?qū)е玛嚢l(fā)性心動過速。(3)房室連接區(qū)組織包括房室結(jié)和房室束是由胚胎期不同組織發(fā)育 而來，若胚胎發(fā)育異?；蛳忍煨孕呐K畸形，使其連接障礙，可導(dǎo)致先 天性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)支配心臟的自主神經(jīng)發(fā)育

2、不均衡，在胎兒期迷走神經(jīng)已發(fā) 育較 完善，而交感神經(jīng)的發(fā)育持續(xù)到嬰兒期，新生兒心臟 主要受膽堿能神 經(jīng)支配，因此正常新生兒尤其是早產(chǎn)兒，心跳節(jié)律易變，極不穩(wěn)定。以上特點，新生兒期易發(fā)生竇性心動過速、竇性心動過緩等竇性心律 失常，也容易出現(xiàn)各型異位搏動如早搏、逸搏等，早產(chǎn)兒尤其明顯。二、新生兒心律失常病因1 .各種器質(zhì)心臟病如先心病、心肌炎、心肌病等。2 .各種新生兒感染性疾病如新生兒肺炎、敗血癥、上呼吸道感染、 腸道感染等。3 .新生兒窒息缺氧是引起心律失常的常見原因。其它圍產(chǎn) 因素： 如孕母產(chǎn)前及產(chǎn)程中用藥(抗心律失常、可卡因、 洋地黃、氨茶堿 等)、胎兒臍帶繞頸、頭盆不稱、宮內(nèi)窘 迫等。竇

3、房結(jié)功能破壞，心 臟自主神經(jīng)功能受損。4 .電解質(zhì)平衡紊亂如低血鉀、低血鈣、可使蒲肯野纖維舒 張去激 化加速，自律性增高，高血鉀則相反，其他如酸中 毒等及某些藥物如 洋地黃中毒等。5 .心導(dǎo)管檢查及心外科手術(shù)。三、 常見的心率失常類型及診治A.竇性心動過速1 心率超過新生兒正常值上限。一般認(rèn)為足月兒竇性心率上限179190次/分，早產(chǎn)兒上限為195次/分。新生兒竇性心過速 時心率可達(dá)200220次/分。2 .心電圖應(yīng)具備竇性心律的特點：(1)P波按規(guī)律發(fā)生，為竇性P波，P波形狀相同P-R間期不短于0.08秒(3)同一導(dǎo)聯(lián)各P-P間隔之間的差異不應(yīng)超過 o. 12秒，即<0.12 秒。常見

4、原因：交感神經(jīng)興奮性增高，腎上腺素活性增強的結(jié)果、哭 叫、活動、喂奶后，發(fā)熱、感染、貧血、心衰、藥物B.陣發(fā)性室上性心動過速心率快而勻齊，一般230320次/分。發(fā)作時間超過24小時易發(fā)生心力衰竭心電圖特點1)R-R間期絕對勻齊，P波消失2) QRS波形態(tài)正常，但可因室內(nèi)差異傳導(dǎo)而變形3) P-QRS 呈 1: 1 傳導(dǎo)4)心肌缺血時ST-T改變，ST段下降、T波倒置臨床表現(xiàn)：多突然起病，患兒表現(xiàn)呼吸急促，口周發(fā)絹面色蒼白，煩躁不 安，拒奶，肝大等，體溫下降；具有突然發(fā)作，突然終止的特點， 預(yù)后多數(shù)較好。有人稱之為“需緊急治療的良性心律失?！?。治療：1 .刺激迷走神經(jīng)：潛水反射法(冰水浸濕的毛

5、巾)1015s,無效間隔35分鐘可再試一次；注：壓迫頸動脈竇及咽鼓管充氣法均為新生兒禁用。2 .三磷酸腺甘(ATP)快速靜脈注射：35mg欣,同時阿托品備用3 .普羅帕酮：12mg/kg.次+5%GS1020rmft推(>10 分鐘)4 .地高辛：同心衰5 .普奈洛爾：12mg/kg.d6 .胺碘酮：靜脈：負(fù)荷量：5mg/kg+5%GS 30-60mi誨入維持量：5-15ug/kg.min 輸注口服：5-10mg/kg Q12h , 一周后改為 5mg/kg Q24h7 .食道電極：給予超過室上性心動過速速率的超速起搏，此起搏抑 制了引起室上性心動過速的異位節(jié)律點，8 .電擊復(fù)律：劑量為

6、515瓦C陣發(fā)性室性心動過速新生兒少見，但是嚴(yán)重的心律失常，多為嚴(yán)重全身性疾病的終末期，心電圖特點1）心室率150200次/分2） QR皺寬大畸形，T波與主波方向相反3）房室脫節(jié)，可見與QR酸無關(guān)白竇性P波臨床表現(xiàn)病情多較嚴(yán)重，有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。由于室性心動過速，致 心輸出量降低，可有心源性休克及心力衰竭的表現(xiàn)，患兒精神反應(yīng) 極差，呻吟，面色蒼灰，呼吸困難，心音低鈍，血壓下降，末梢循 環(huán)不良。也可出現(xiàn)心源性腦缺血，致驚厥、昏迷等。治療：1 .病因治療2 .利多卡因：Img/kg.次+5%GS20ml慢推，可510分鐘可再重復(fù) 1次。轉(zhuǎn)律后靜脈點滴維持：0. 02 0. 05mg/kg.min

7、3 .苯妥因鈉:24mg/kg.次+NS20m|慢推,可510分鐘可再重復(fù) 1次。4 .如藥物治療無效，也可用直流轉(zhuǎn)復(fù)。D心房撲動和顫動心房撲動心房率快，可達(dá)300480次/分以上心電圖特征1） P波消失，代之以鋸齒狀撲動波，頻率 300次/分2）多有下傳阻滯，房室傳導(dǎo)比例為 2: 18: 1,以2:1者多見， QR皺形多與竇性心律相同。3）心房顫動時P波消失，代之以大小不等，形態(tài)不同，間隔不均 勻的顫動波，頻率400700次/分。心室節(jié)律絕對不勻齊， R-R間 期不等，QR能態(tài)多正常。臨床表現(xiàn)心房撲動和顫動皆多見于器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎，伴有 心房擴大的先天性心臟病，若心房顫動心房率快至

8、 400700次/ 分，致心房喪失有效收縮，由心房進入心室的血量少，心室充盈不 足，搏出量減少，可發(fā)生心力衰竭，聽診心律不齊，心音強弱不治療：藥物轉(zhuǎn)律以地高辛快速飽和法為主；如無效則可選用食道心房 調(diào)搏超速抑制復(fù)律（僅用于心房撲動）或直流電轉(zhuǎn)復(fù)治療，電轉(zhuǎn)復(fù) 劑量5 10瓦秒/次。E、竇性心動過緩：新生兒竇房結(jié)發(fā)放激動過緩，心率低于新生兒正常值下限。一 般認(rèn)為足月兒竇性心率下限為 90次/分。有報道足月兒入睡 時心 率可慢至70次/分。早產(chǎn)兒略低于足月兒。如患兒測值超過正常高限（均值加兩個標(biāo)準(zhǔn)差）即應(yīng)考慮有竇房 結(jié)功能不良的可能。治療1 .原發(fā)病治療2 .氧療、心肌營養(yǎng)藥物如維生素 C 1, 6

9、-二磷酸果糖、輔酶Q10三 磷酸腺甘、磷酸肌酸鈉等。3 .阿托品、異丙腎上腺素等4 .起搏器治療F、早搏早搏，是新生兒心律失常中最常見的一種。在健康足月新生兒中發(fā)生率為2%-23%在早產(chǎn)兒中的發(fā)生率更高為 21%-31%在新生 兒各種心律失常中，早搏占的比例最大。在早搏中，房性最多見， 其次為交界性及室性。1 .房性早搏P波提前，形態(tài)與竇性P波不同。P'-R間期0.10 秒。期前出現(xiàn)的Pt波后可繼以正常的QR酸或不繼以QR酸（未 下傳），或繼以輕度畸形的 QRS® （室內(nèi)差異傳導(dǎo)）。不完全性 代償間歇。2 .交界性早搏QRSI前出現(xiàn)，形態(tài)與正常相同。 QR癡后無P 7波或有逆

10、傳P波（P, -R間期0.10秒，R-P'間期0. 20秒）。 完全性代償間歇。3 .室性早搏提前出現(xiàn)的QR酸，其前無P波。QR酸寬大畸 形，時限0.10秒，T波與主波方向相反。完全性代償間歇。治療與預(yù)后新生兒早搏無原發(fā)病者，一般預(yù)后較好，常在 1月內(nèi)消失。早 搏有原發(fā)病者，應(yīng)治療原發(fā)病。早搏本身多無癥狀，一般不需要治 療。但如早搏頻發(fā)，有發(fā)展為心動過速傾向者，應(yīng)給抗心律失常藥 物治療，常用者為普羅帕酮，用法為每次5mg/kg,每日34次日 服。G房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點1 . 一度房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn) P-R間期延長，正常新生兒P-R間期最高 值為o. 12秒，超過此值可考慮為一度房室傳導(dǎo)

11、阻滯。2 .二度I型：P-R間期逐漸延長，最后竇性激動完全受阻， QRS兌 落，以后又再下傳，周而復(fù)始。3 .二度II型：P-R間期恒定，QRSU匕例脫落，呈3: 1, 2: 1, 4: 3等。4 .三度房室傳導(dǎo)阻滯P與QRS£不相關(guān)川心室率慢而規(guī)則，4060 次/分。QR酸形狀取決于次級節(jié)律點的位置，次級節(jié)律點位置越 低，QRS8寬大畸形，預(yù)后越差。治療與預(yù)后1 .病因治療2 .藥物：(1)異丙基腎上腺素：加入5%G即靜脈點滴，0. 150.2ug/kg . min,或根據(jù)心率調(diào)整滴數(shù)。(2)阿托品：每次0.010. 03mg/kg ,肌肉或靜脈注射。 如由心肌炎引起可加用激素治療(4)臨時心臟起搏附：電復(fù)律：同步電復(fù)律、除顫同步電復(fù)律：有脈的室速、室上速 0.5-2 J/kg除顫：無脈的