間質(zhì)性肺炎123

1、間間 質(zhì)質(zhì) 性性 肺肺 疾疾 病病 概概 述述病理：彌漫性肺實質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化改變病理：彌漫性肺實質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化改變活動性呼吸困難活動性呼吸困難X線胸片示彌漫陰影線胸片示彌漫陰影限制性通氣障礙、彌散功能降低、低氧血癥限制性通氣障礙、彌散功能降低、低氧血癥不同類疾病群構(gòu)成不同類疾病群構(gòu)成臨床臨床-病理實體總稱病理實體總稱概概 念念肺組織是由肺組織是由肺實質(zhì)肺實質(zhì)與與肺間質(zhì)肺間質(zhì)組成。組成。肺實質(zhì)肺實質(zhì)：肺部具有其他交換肺部具有其他交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡與括肺泡管、肺泡囊、肺泡與肺泡壁。肺泡壁。肺間質(zhì)肺間質(zhì)：肺泡上皮細胞與毛肺泡上皮

2、細胞與毛細血管內(nèi)皮細胞的基底膜之細血管內(nèi)皮細胞的基底膜之間間隙，間隙中有肺泡膈內(nèi)間間隙，間隙中有肺泡膈內(nèi)血管和淋巴周圍組織，以及血管和淋巴周圍組織，以及細支氣管和支氣管周圍組織。細支氣管和支氣管周圍組織。發(fā)發(fā) 病病 機機 制制 損傷 肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管 肺纖維化形成肺纖維化形成 或末梢氣道不同程度炎癥或末梢氣道不同程度炎癥 修復修復 病理大體改變1.1.病變主要發(fā)生于肺病變主要發(fā)生于肺間質(zhì)，病灶呈節(jié)段性間質(zhì)，病灶呈節(jié)段性或局灶性分布?；蚓衷钚苑植?。2.2.無明顯實變病灶。無明顯實變病灶。3.3.病變肺葉充血，色病變肺葉充血，色暗紅。暗紅。 按病因分類：按病因分類： 病

3、因已明病因已明 病因未明病因未明 吸入無機粉塵吸入無機粉塵 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP 吸入有機粉塵吸入有機粉塵 膠原血管病膠原血管病 放射線放射線 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 微生物感染微生物感染 組織細胞增多病組織細胞增多病X 藥物藥物 wegener肉芽腫肉芽腫 瘺性淋巴管炎瘺性淋巴管炎 肺泡蛋白沉積癥肺泡蛋白沉積癥 肺水腫肺水腫 特發(fā)性肺含鐵血黃素積癥特發(fā)性肺含鐵血黃素積癥 病理分類病理分類傳統(tǒng)舊分類傳統(tǒng)舊分類IPF分為：分為：普通型間質(zhì)型肺炎普通型間質(zhì)型肺炎UIP 脫屑型間質(zhì)性肺炎脫屑型間質(zhì)性肺炎DIP 閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BIP或或BOOP）淋

4、巴樣間質(zhì)性肺炎（淋巴樣間質(zhì)性肺炎（LIP）-免疫有關(guān)的淋巴增殖免疫有關(guān)的淋巴增殖性性 疾病疾病巨噬細胞型間質(zhì)性肺炎（巨噬細胞型間質(zhì)性肺炎（GIP）-重金屬有關(guān)重金屬有關(guān) 影像影像-病理病理-臨床診斷臨床診斷 特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化/隱源性纖維性肺泡炎隱源性纖維性肺泡炎UIP/IPF 急性間質(zhì)性肺炎急性間質(zhì)性肺炎AIP 脫屑性間質(zhì)性肺炎脫屑性間質(zhì)性肺炎 DIP 呼吸性細支氣管炎間質(zhì)性肺疾病呼吸性細支氣管炎間質(zhì)性肺疾病RBILD 非特異性間質(zhì)性肺炎非特異性間質(zhì)性肺炎 NSIP 淋巴性間質(zhì)性肺炎淋巴性間質(zhì)性肺炎 LIP 隱源性機化性肺炎隱源性機化性肺炎 BOOP/COP2002年年ERS/AT

5、S新分類新分類IIP：組織學類型組織學類型尋常型間質(zhì)性肺炎尋常型間質(zhì)性肺炎彌漫性肺泡損傷彌漫性肺泡損傷脫屑性間質(zhì)性肺炎脫屑性間質(zhì)性肺炎呼吸性細支氣管炎呼吸性細支氣管炎非特異性間質(zhì)性肺炎非特異性間質(zhì)性肺炎淋巴性間質(zhì)性肺炎淋巴性間質(zhì)性肺炎機化性肺炎機化性肺炎輔助檢查輔助檢查1.肺肺部影像學部影像學：X線：雙肺彌漫性陰影。線：雙肺彌漫性陰影。 陰影性質(zhì)陰影性質(zhì)：結(jié)結(jié)節(jié)狀，網(wǎng)狀，線（網(wǎng)）狀節(jié)狀，網(wǎng)狀，線（網(wǎng)）狀 彌漫磨砂玻璃，囊性改變，蜂窩肺彌漫磨砂玻璃，囊性改變，蜂窩肺 HRCT早期改變易發(fā)現(xiàn)早期改變易發(fā)現(xiàn) 蜂窩肺典蜂窩肺典型型X線表現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)的肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展可成網(wǎng)狀，期

6、間可有小片肺不張陰影。CT表現(xiàn)2.肺功能肺功能： 限制性通氣障礙，彌散功能下降，限制性通氣障礙，彌散功能下降，低氧血癥，低碳酸血癥低氧血癥，低碳酸血癥3.支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗： 細胞比例，細胞比例，病原菌，腫瘤細胞病原菌，腫瘤細胞 具有排除性意義具有排除性意義肺泡灌洗液細胞計數(shù)：非吸煙健康者肺泡灌洗液細胞計數(shù)：非吸煙健康者細胞總數(shù)：細胞總數(shù)：510106個個/ml，巨噬細胞巨噬細胞8590%，淋巴細胞淋巴細胞1015%，中性及嗜酸性占中性及嗜酸性占1%以下以下 分類：分類：中性粒細中性粒細胞增多型胞增多型： 中性粒細胞中性粒細胞 ，巨噬細胞稍，巨噬細胞稍 IPF、家族性肺纖維化，膠原血

7、管病伴肺間、家族性肺纖維化，膠原血管病伴肺間質(zhì)病變、石棉肺、組織細胞增多癥質(zhì)病變、石棉肺、組織細胞增多癥X淋巴細淋巴細胞增多型胞增多型：淋巴細胞淋巴細胞 ，巨噬細胞稍，巨噬細胞稍 肺結(jié)節(jié)病，過敏性肺炎，鈹中毒，肺泡蛋肺結(jié)節(jié)病，過敏性肺炎，鈹中毒，肺泡蛋白沉積癥，藥物性肺病白沉積癥，藥物性肺病 4.肺肺活活檢檢 TBLB（經(jīng)支氣管肺活檢經(jīng)支氣管肺活檢） 有一定排除意義有一定排除意義開胸肺活檢開胸肺活檢OLB 重要診斷手段重要診斷手段胸腔鏡肺活檢胸腔鏡肺活檢TGLB 經(jīng)皮穿刺肺活檢經(jīng)皮穿刺肺活檢 不易做出病理診斷不易做出病理診斷5.全全身系統(tǒng)檢查身系統(tǒng)檢查： ILD可以全身性疾病的肺部表現(xiàn)，對于這

8、類患者的診斷，全身系統(tǒng)檢查特別重要，例如結(jié)締組織病的血清學異常和其他器官表現(xiàn)，Wegener（韋格納）肉芽腫的鼻腔和鼻竇表現(xiàn)等，都是重要的診斷依據(jù)。特特 發(fā)發(fā) 性性 纖纖 維維 化化尋常型間質(zhì)性肺炎的一種類型尋常型間質(zhì)性肺炎的一種類型概概 述述 病因不明、局限于肺部的彌漫性肺間質(zhì)纖維化病因不明、局限于肺部的彌漫性肺間質(zhì)纖維化病病 理理同一視野內(nèi)可看到各階段的病理變化，同一視野內(nèi)可看到各階段的病理變化，肺泡炎，肺泡結(jié)構(gòu)紊亂和蜂窩肺。肺泡炎，肺泡結(jié)構(gòu)紊亂和蜂窩肺。 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)隱隱襲襲性起病，進性起病，進行性呼吸困行性呼吸困難，干咳，呼吸衰難，干咳，呼吸衰竭，肺心病。竭，肺心病。納差，體

9、重納差，體重 ，胸痛，盜汗。，胸痛，盜汗。體征體征:Velcro啰音啰音，杵狀指（趾），紫紺，呼，杵狀指（趾），紫紺，呼吸淺吸淺快，晚期出現(xiàn)發(fā)紺等呼吸衰竭和肺心病?？欤砥诔霈F(xiàn)發(fā)紺等呼吸衰竭和肺心病。檢檢 查查X線線： 早期：正?；蚰ド安ＡЦ淖?，小結(jié)節(jié)早期：正?；蚰ド安ＡЦ淖?，小結(jié)節(jié)影。影。 中后期中后期：兩中下肺野彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀影：兩中下肺野彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀影 蜂窩狀，肺體積縮小。蜂窩狀，肺體積縮小。肺功能肺功能：同前同前。實驗室實驗室：血沉：血沉 乳酸脫氫酶和免疫球蛋白乳酸脫氫酶和免疫球蛋白 有有10-26%患者患者RF和抗核抗體和抗核抗體+臨床診斷主要標臨床診斷主要標準：準：1 排

10、除其他引起間質(zhì)性肺病排除其他引起間質(zhì)性肺病的病因；的病因；2 肺功能為限制性通氣功能障礙和氣體肺功能為限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙；交換障礙；3 HRCT兩肺基底部網(wǎng)狀陰影，小范兩肺基底部網(wǎng)狀陰影，小范圍輕微磨玻璃樣低透明度；圍輕微磨玻璃樣低透明度；4 TBLB（支氣管肺活檢）（支氣管肺活檢）和和BALF（支氣管肺包灌洗液）（支氣管肺包灌洗液）不不支持其他疾病診斷。支持其他疾病診斷。次要標準：次要標準：1 年齡年齡50歲；歲；2 隱匿起病，不能解釋隱匿起病，不能解釋的運動后呼吸困難；的運動后呼吸困難；3 疾病持續(xù)時間大于疾病持續(xù)時間大于3個月，個月，4 雙肺底可及雙肺底可及Velcro羅音

11、羅音臨床診斷臨床診斷-符合全部主要標準和次要中符合全部主要標準和次要中3項項確診確診-外科手術(shù)活檢外科手術(shù)活檢并發(fā)癥1、 間質(zhì)性肺炎患者劇烈咳嗽、提重物或體育運動時壓力突然增加，肺大皰間質(zhì)性肺炎患者劇烈咳嗽、提重物或體育運動時壓力突然增加，肺大皰破裂，形成自發(fā)性氣胸。破裂，形成自發(fā)性氣胸。2、間質(zhì)性肺炎患者慢性缺氧、進行性肺動脈高壓，常合并右心室肥厚和肺間質(zhì)性肺炎患者慢性缺氧、進行性肺動脈高壓，常合并右心室肥厚和肺心病。左心衰也常見，與缺血性心臟疾病有關(guān)。心病。左心衰也常見，與缺血性心臟疾病有關(guān)。3、間質(zhì)性肺炎患如得不到及時的治療以控制病情，很可能會引發(fā)一些其他間質(zhì)性肺炎患如得不到及時的治療以

12、控制病情，很可能會引發(fā)一些其他的惡性疾病，如肺腺癌、肺泡細胞癌。的惡性疾病，如肺腺癌、肺泡細胞癌。4、 大量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等藥物，增加了肺部感染的發(fā)生率。肺部大量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等藥物，增加了肺部感染的發(fā)生率。肺部感染得不到較好的控制時，可誘發(fā)呼吸衰竭。感染得不到較好的控制時，可誘發(fā)呼吸衰竭。 治治 療療激激素素+免免疫抑制疫抑制劑劑預(yù)預(yù)后不佳后不佳。未治療的患者。未治療的患者病程平均24 年，規(guī)律治療后可延長到6 年左右。不論是早期還是晚期，都應(yīng)立即進行治療，使新出現(xiàn)的肺泡炎吸收好轉(zhuǎn)，部分纖維化亦可改善并可阻止疾病發(fā)展。糖皮糖皮質(zhì)激素慢性型常規(guī)起始劑量為強的質(zhì)激素慢性型常規(guī)起始

13、劑量為強的松松3040mg/日日，分分34次次服用服用。待待病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定，X線線陰影不再吸收可逐漸減量，約持陰影不再吸收可逐漸減量，約持續(xù)續(xù)46周周后每次后每次減減5mg，待減至待減至20mg/日日，每次，每次減減2.5mg，如患者感病情不穩(wěn)定，減量更應(yīng)緩慢，如患者感病情不穩(wěn)定，減量更應(yīng)緩慢，甚至甚至每次每次僅僅減減1mg。維持量不維持量不小小10mg/日日，療程不應(yīng)少，療程不應(yīng)少于于1年年。如減量過。如減量過程中病程中病情反情反復，應(yīng)再重新加大劑量控制病情，仍然有效。如病情需要，復，應(yīng)再重新加大劑量控制病情，仍然有效。如病情需要，可終身服用。治可終身服用。治療開療開始后絕大多數(shù)病人于短期

14、內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)或明顯好始后絕大多數(shù)病人于短期內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)或明顯好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，而，而肺肺部部X線線陰陰影變化不明影變化不明顯顯。如。如為急性型或已發(fā)展到嚴重缺氧階段則為急性型或已發(fā)展到嚴重缺氧階段則激素應(yīng)自大劑量開始激素應(yīng)自大劑量開始，以，以便迅速便迅速扭轉(zhuǎn)病情。強扭轉(zhuǎn)病情。強的的松松6080mg/日，分日，分34次次應(yīng)用應(yīng)用。如。如病情兇險開始即用沖擊療法病情兇險開始即用沖擊療法，靜，靜脈注射甲基強的松脈注射甲基強的松龍龍5001000mg/日，持續(xù)日，持續(xù)35天，病天，病情穩(wěn)走即改為口服情穩(wěn)走即改為口服，最，最后根據(jù)個體差異找出后根據(jù)個體差異找出最佳維持量，避免復發(fā)。最佳維持量，避免復發(fā)。 糖皮

15、質(zhì)激素免疫抑制劑1、環(huán)磷酰胺：、環(huán)磷酰胺：按每天按每天2mg/kg給藥，初始劑量給藥，初始劑量25-50mg/d，第第7-14天增加天增加25mg，直至最大量，直至最大量150mg/d。2、硫唑嘌呤：、硫唑嘌呤：按每天按每天2-3mg/kg給藥，初始劑量給藥，初始劑量25-50mg/d，第，第7-14天增加天增加25mg，直至最大量，直至最大量150mg/d。治療至少持續(xù)治療至少持續(xù)6個月，治療過程中需監(jiān)測和預(yù)防藥物副作用，尤其是個月，治療過程中需監(jiān)測和預(yù)防藥物副作用，尤其是骨髓抑制，粒細胞減少甚至缺乏。骨髓抑制，粒細胞減少甚至缺乏。其他包括：包括：N-乙酰半胱氨酸、乙酰半胱氨酸、-干擾素、干

16、擾素、吡非尼酮、秋水仙堿、青霉胺等，吡非尼酮、秋水仙堿、青霉胺等，這些藥物臨床療效尚有待進一步論這些藥物臨床療效尚有待進一步論證。當肺功能嚴重不全，低氧血癥證。當肺功能嚴重不全，低氧血癥迅速惡化，但不伴有嚴重的心、肝、迅速惡化，但不伴有嚴重的心、肝、腎病變，年齡腎病變，年齡60歲者，可考慮進歲者，可考慮進行肺移植。行肺移植。容易引起肺間質(zhì)纖維化的藥物1、抗腫瘤藥物：博萊霉素、氨甲喋呤等。2、抗生素：四環(huán)素、異煙肼等。3、降壓藥物：肼苯噠嗪等。4、抗心律失常藥物：胺碘酮等。5、抗癲癇藥物：苯妥英鈉、撲癇酮等。胸水檢查胸水檢查 滲出液滲出液 漏出液漏出液細胞細胞 500*106/L 1.018 3

17、0g/L 0.6(200u) 0.5 0.5胸水檢查胸水檢查細胞分類細胞分類：中性粒細胞：中性粒細胞-急性炎癥急性炎癥 淋巴細胞淋巴細胞-結(jié)核性、惡性結(jié)核性、惡性 嗜酸細胞嗜酸細胞-寄生蟲、結(jié)締組織病寄生蟲、結(jié)締組織病 紅細胞紅細胞5* 109/L-惡性腫瘤、結(jié)核惡性腫瘤、結(jié)核輔助檢查輔助檢查X線：線：0.30.5L-肋膈角變鈍肋膈角變鈍 積液增加積液增加-外高內(nèi)低弧形影外高內(nèi)低弧形影 平臥位平臥位-整個肺野透光度降低整個肺野透光度降低CT和和MRI：了解縱隔、肺內(nèi)情況：了解縱隔、肺內(nèi)情況B超：超：胸水定位胸水定位胸膜活檢胸膜活檢：病理檢查和培養(yǎng)病理檢查和培養(yǎng) 鑒別有無腫瘤及肉芽腫病變有幫助鑒

18、別有無腫瘤及肉芽腫病變有幫助胸腔鏡胸腔鏡：進一步明確病因進一步明確病因 結(jié)核性結(jié)核性 癌性癌性年齡年齡 青年青年 中老年中老年中毒中毒 有有 無無胸痛胸痛 短暫銳痛短暫銳痛 持續(xù)隱痛持續(xù)隱痛血絲痰血絲痰 無無 可有可有胸液量胸液量 少中少中 大量，抽后生長快大量，抽后生長快胸水外觀胸水外觀 草黃色草黃色 多血性多血性細胞類型細胞類型 淋巴細胞，間皮淋巴細胞，間皮5% 大量間皮細胞大量間皮細胞LDH 200 500ADA 45 45CEA 20 20脫落細胞脫落細胞 陰性陰性 陽性陽性活檢活檢 結(jié)核性肉芽腫結(jié)核性肉芽腫 腫瘤組織腫瘤組織CT 肺內(nèi)無占位肺內(nèi)無占位 占位病變占位病變PPD 陽性或強陽性陽性或強陽性 陰性陰性 胸腔積液診斷思路胸腔積液診斷思路？滲出液