(完整版)內(nèi)科護(hù)理學(xué)循環(huán)系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)心力衰竭心力衰竭，簡稱心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血 能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、 疲乏和液體潴留。一慢性心力衰竭1. 病因：A. 基本病因：原發(fā)性心肌損害，包括缺血性心肌損害和心肌代謝障礙性疾??；心臟負(fù) 荷增加，包括壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）和容量負(fù)荷（前負(fù)荷）增加。B. 誘因：感染，呼吸道感染是最常見最重要的誘因；心律失常，心房顫動(dòng)是誘發(fā)心力 衰竭的重要因素；生理或心理壓力過大；妊娠和分娩；血容量增加；治療不當(dāng)?shù)取? .臨床表現(xiàn)：左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主。癥狀：A. 呼吸困難：左心衰竭最主要的癥狀

2、。B. 咳嗽、咳痰和咯血：與長期慢性肺淤血有關(guān)。C. 疲乏、乏力、頭暈、心悸：主要是由于心排量降低。D. 尿量變化及腎功能損害：少尿，血尿素氮及肌酐水平增高。 體征：A. 一般情況：脈搏加快，出現(xiàn)交替脈，為左心衰的特征表現(xiàn)；血壓下降；呼吸淺促； 皮膚蒼白或發(fā)紺；病人被迫采取半坐臥位或端坐位。B. 肺部濕啰音：是左心衰竭的主要體征，以雙肺底部多見。濕啰音的多少及分布范圍 的大小，常與肺淤血及呼吸困難的嚴(yán)重程度有關(guān)，甚者可伴有哮鳴音。C. 心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征；心率加快、舒張期奔馬律；肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音 亢進(jìn)。右心衰竭：以體靜脈淤血表現(xiàn)為主。癥狀：A. 消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、

3、納差、惡心、嘔吐等，右心衰最常見癥狀。B. 呼吸困難體征：A. 水腫：其特征為對(duì)稱性、下垂性、凹陷性水腫，可伴有胸腔積液。B. 頸靜脈征：頸靜脈充盈怒張是右心衰的主要體征，肝頸靜脈回流征陽性更具特征性。C. 肝臟體征：肝大，伴壓痛。D. 心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征；右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。 全心衰竭：先出現(xiàn)左心衰竭，而后出現(xiàn)右心衰竭。但由于右心排血量減少，肝淤血緩解, 呼吸困難反而有所減輕。心功能分級(jí)：心功能分級(jí)依據(jù)及特點(diǎn)I級(jí)病人患有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制n級(jí)體力活動(dòng)輕度受限，休息后很快緩解川級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，休息較長時(shí)間后癥狀方可緩解"級(jí)不能從事任何體

4、力活動(dòng)4 治療要點(diǎn)：A 病因治療：基本病因治療，如控制高血壓，應(yīng)用藥物介入或手術(shù)治療改善冠心病心 肌缺血等；消除誘因，如控制感染，控制心室率，糾正甲亢、貧血等。B 藥物治療：a 利尿劑：可減輕心臟的容量負(fù)荷，指心衰治療中最常用的藥物。分排鉀利尿劑 和保鉀利尿劑兩類，排鉀利尿劑主要有氫氯噻嗪（雙克片） 、呋塞米（速尿） ， 保鉀利尿劑包括螺內(nèi)酯（安體舒通） 、氨苯蝶啶等。b .腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（ACE）:是目前治療慢性心衰的首選用藥。ACEI治療應(yīng)從小劑量開始，終生用藥。代表藥有卡托普利、貝那普利等。c. B受體阻滯劑：主要用于拮抗交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，抑制心室重塑。適用于所 有

5、病情穩(wěn)定的心力衰竭病人，用藥原則為小劑量開始，適量長期維持。常用藥 物有美托洛爾、比索洛爾等，癥狀改善常在用藥后 2-3 個(gè)月才出現(xiàn)。d. 正性肌力藥物：目前應(yīng)用最為廣泛的治療心衰藥物，主要為洋地黃類藥物。洋 地黃可增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用 是洋地黃的一個(gè)獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。常用藥物有地高辛、毛花苷丙（西地蘭）等，地高 辛適用于中度心衰的維持治療， 70 歲以上或腎功能不良者宜減量，必要時(shí)還需 檢測血藥濃度；毛花苷丙適用于急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰 伴快速心房顫動(dòng)者。C. 運(yùn)動(dòng)鍛煉等5. 護(hù)理診斷及措施氣體交換受損：A. 參見前面B. 用藥護(hù)理：ACE

6、I類，其主要不良反應(yīng)包括干咳、低血壓和頭暈、腎損害、高血鉀等， 用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位的突然改變，監(jiān)測血鉀水平和腎功能，若病人出現(xiàn) 不能耐受的咳嗽或血管神經(jīng)性水腫應(yīng)停止用藥；B受體阻滯劑，主要不良反應(yīng)有液 體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過緩和低血壓等，應(yīng)注意監(jiān)測心率和血壓，當(dāng)病人心率低于 50 次/ 分或低血壓時(shí)應(yīng)停止用藥。體液過多：A. 體位：明顯呼吸困難者，給予高枕臥位或半臥位；端坐呼吸者可使用小床桌，必要 時(shí)雙腿下垂；伴胸水或腹水者宜采取半臥位；下肢水腫者如無明顯呼吸困難，可抬 高下肢以利于靜脈回流。B. 飲食護(hù)理：低熱量、低鹽、高維生素、清淡的食物，少量多餐。C. 控制液體入量：心衰病人

7、補(bǔ)液量以“量入為出”為原則，控制輸液速度和總量。D. 使用利尿劑的護(hù)理：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的不良反應(yīng)是低血鉀；噻嗪類 的其他不良反應(yīng)有胃部不適、嘔吐、腹瀉、高血糖等；氨苯蝶啶的不良反應(yīng)有胃腸 道反應(yīng)、嗜睡、乏力，長期用藥可產(chǎn)生高血鉀癥；螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)有嗜睡、運(yùn)動(dòng) 失調(diào)、男性乳房發(fā)育、面部多毛等。利尿劑的用藥原則：應(yīng)用時(shí)間宜選擇早晨或日 間，避免夜間排尿過頻影響病人休息； 保鉀利尿劑和排鉀利尿劑合用； 小劑量開始； 間斷用藥。E. 病情監(jiān)測：定期測體重；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量，若病人尿量v 30ml/h，應(yīng)報(bào) 告醫(yī)生；有腹水者應(yīng)每天測腹圍。F. 保護(hù)皮膚：保持被褥清潔、柔軟、平整

8、、干燥；囑病人穿柔軟、寬松的衣服；易發(fā) 生壓瘡度部位可用減壓敷料。活動(dòng)無耐力：A 制定活動(dòng)計(jì)劃：心功能一級(jí)，不限制一般體力活動(dòng)，適當(dāng)參加體育鍛煉，但應(yīng)避免 劇烈運(yùn)動(dòng)；心功能二級(jí)，適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，不影響輕體力勞動(dòng)或 家務(wù)勞動(dòng)；心功能三級(jí)，嚴(yán)格限制一般體力活動(dòng)，以臥床休息為主，但應(yīng)鼓勵(lì)病人 日?；顒?dòng)自理或在協(xié)助下自理； 心功能四級(jí)， 絕對(duì)臥床休息， 日常生活由他人照顧。B 活動(dòng)過程中監(jiān)測：若病人活動(dòng)中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞等情況時(shí)應(yīng) 停止活動(dòng)。潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒A 預(yù)防洋地黃中毒：老年人、心肌缺血缺氧、中度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功 能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感，

9、使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)； 與奎尼丁、 胺碘酮、 維拉帕米、 阿司匹林等藥物合用， 可增加中毒機(jī)會(huì)； 必要時(shí)監(jiān)測血清地高辛濃度； 口服地高辛期間 ，若病人脈搏低于 60 次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停給藥， 報(bào)告醫(yī)生； 用毛花苷丙時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。B 觀察洋地黃中毒表現(xiàn)：最常見為室性期前收縮，多成二聯(lián)律或三聯(lián)律；胃腸道反 應(yīng)，如食欲下降、惡心、嘔吐；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如視力模糊、黃視、綠視等。C 洋地黃中毒的處理：立即停用；低血鉀者可口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑； 糾正心律失常，快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵滓蚣{，一般禁用電復(fù)律，因 易致心室顫動(dòng)，有傳導(dǎo)阻滯及緩

10、慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時(shí)心臟 起搏器。二急性心力衰竭1 臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難， 呼吸頻率可達(dá) 30-40 次/分，端坐呼吸， 咳粉紅色泡沫痰， 有窒息感而極度煩躁不安、恐懼，血壓可持續(xù)下降直至休克；聽診兩肺滿布濕啰音和哮 鳴音，心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。2 配合搶救與護(hù)理：A 體位：坐位，雙腿下垂。B 氧療：立即給予高流量( 6-8L/min )鼻導(dǎo)管吸氧，病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸 機(jī)持續(xù)加壓或雙水平氣道正壓給氧。C 迅速開放兩條靜脈通道：a. 嗎啡：鎮(zhèn)靜，同時(shí)擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷；老年病人應(yīng)減量；呼吸衰竭、 昏迷、嚴(yán)重休克者禁用。b.

11、 快速利尿劑：呋塞米。c. 血管擴(kuò)張劑： 硝普鈉， 避光滴注， 連續(xù)使用一周以上者應(yīng)警惕中毒； 硝酸甘油。d. 洋地黃制劑：尤其適用于快速心房顫動(dòng)者。e. 氨茶堿：適用于伴支氣管痙攣的病人。第二節(jié) 心律失常 心律失常指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。一竇性心律失常正常竇性心律的沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，成人頻率為 60-100 次 /分。心電圖顯示竇性心律的 P波在I、n、 aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，PR間期0.12-0.20 秒。1 竇性心動(dòng)過速：成人竇性心律的頻率超過100 次 /分。生理狀態(tài)見于飲酒飲茶、吸煙、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)；病理狀態(tài)見于發(fā)熱、甲亢、貧血、心

12、衰、休克及應(yīng)用腎上腺素 或阿托品等藥物后。一般無需治療，必要時(shí)B受體阻滯劑如美托洛爾、鈣通道阻滯劑如 地爾硫卓等可減慢心率。2 竇性心動(dòng)過緩：成人竇性心律的頻率低于60 次 /分。生理狀態(tài)見于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài) ；病理狀態(tài)見于竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死、甲減、嚴(yán)重缺氧等。3 竇性停搏：只竇房結(jié)在一個(gè)不同長短的時(shí)間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動(dòng)。迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng) 脈竇過敏均可發(fā)生竇性停搏；應(yīng)用洋地黃或乙酰膽堿等藥物亦可引起竇性停搏。一旦竇 性停搏時(shí)間過長而無逸搏，病人可發(fā)生頭暈、黑蒙、 暈厥，嚴(yán)重者可發(fā)生阿 -斯綜合征甚 至死亡。4.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS：簡稱病竇綜合征，只有竇房結(jié)病變導(dǎo)

13、致功能減退，從而產(chǎn)生 多種心律失常的綜合表現(xiàn)。 快 -慢綜合征病人心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)， 單獨(dú)應(yīng)用抗心律失常藥物 可能加重心動(dòng)過緩，應(yīng)用起搏治療后，病人仍有心動(dòng)過速發(fā)作，則可聯(lián)合應(yīng)用抗心律失 常藥物。二房性心律失常1 房性期前收縮：指激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外心房任何部位的一種主動(dòng)性異位心律。A. 心電圖特征：P波提前發(fā)生，與竇性 p波形態(tài)不同；其后多見不完全性代償間歇； QRS波形態(tài)通常正常。B. 治療要點(diǎn)：當(dāng)有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動(dòng)過速是，應(yīng)給予B受體 阻滯劑、普羅帕酮（心律平）等治療。2 房性心動(dòng)過速：心房某一異位節(jié)律點(diǎn)突然快速的發(fā)出連串沖動(dòng)所致。分自律性房速、折 返性房速和紊亂性房

14、速三類。A. 自律性房速心電圖特征：心房率通常為150-200次/分；P波形態(tài)與竇性者不同；常出現(xiàn)二度I型或n型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)者常見。B. 治療要點(diǎn)：若由洋地黃中毒所致、 心室率達(dá)140次/分以上應(yīng)緊急治療， 處理詳見前 面。若由非洋地黃中毒引起者，應(yīng)積極針對(duì)原發(fā)病因治療； 洋地黃、B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑可用于減慢心室率；未能恢復(fù)竇性心律者可加用IA、I C或川類抗心律失常藥；少數(shù)持續(xù)發(fā)作而藥物治療無效時(shí)，考慮射頻消融治療。3 心房撲動(dòng)：簡稱房撲，多發(fā)于心臟病病人，也可見于無器質(zhì)性心臟病者。A 臨床表現(xiàn)：體格檢查可見快速的頸靜脈撲動(dòng)。B 心電圖特征：心房活動(dòng)呈規(guī)律的鋸齒狀

15、撲動(dòng)波，稱F 波；心房率通常為 250-300 次/分；心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)是否恒定；QRS波群形態(tài)正常。C. 治療要點(diǎn)：最有效的終止房撲方法為同步直流電復(fù)律；藥物治療可選B受體阻滯劑、 鈣通道阻滯劑、洋地黃減慢心室率；射頻消融術(shù)可根治房撲；持續(xù)性房撲及房顫應(yīng) 給予抗凝治療。4 心房顫動(dòng)：簡稱房顫，臨床最常見的心律失常之一。常見于原有心血管疾病患者、甲狀 腺功能亢進(jìn)性心臟病及正常人在情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或急性乙醇中毒時(shí)。A 臨床表現(xiàn)：心臟聽診第一心音強(qiáng)弱不等，心律極不規(guī)則，可出現(xiàn)脈搏短絀。B. 心電圖特征：P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不一、間隔不均的顫動(dòng)波，稱f波, 頻率350-60

16、0次/分；RR間隔極不規(guī)則；QRS波群形態(tài)一般正常。C. 治療要點(diǎn)：控制病因誘因；控制心室率治療，B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地 黃等；藥物復(fù)律，同步直流電復(fù)律，射頻消融術(shù)。D 抗凝治療：華法林，阿司匹林。三房室交界區(qū)性心律失常1. 房室交界區(qū)性期前收縮：心電圖特征為提前發(fā)生的 QRS波群和逆行P波，逆行P波可位于QRS波群之前、之中或之后。2 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：簡稱室上速。A 臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時(shí)間長短不一；發(fā)作時(shí)病人常有心悸、 頭暈、胸悶，嚴(yán)重者有心絞痛、心力衰竭、休克；癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快 慢及持續(xù)時(shí)間；聽診心律絕對(duì)規(guī)則，心尖部第一心音強(qiáng)度恒定。B.心電

17、圖特征：心律 150-250次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS波群形態(tài)及時(shí)限正常；P波為逆行性，常埋藏于 QRS波群內(nèi)或位于其終末部分。3.預(yù)激綜合征：又稱Wolf-Parkinson-White綜合征（WPW綜合征），指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)， 即沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全部。連接心房與心室之間者稱房室旁路或Kent 束。A. 心電圖特征：竇性搏動(dòng)的 PR間期短于0.12秒；某些導(dǎo)聯(lián)的 QRS波群超過0.12秒； QRS波群起始部分粗鈍，稱預(yù)激波或3波，終末部分正常；ST-T波呈繼發(fā)性改變， 與QRS波群主波方向相反。B 治療要點(diǎn)：藥物和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。四室性心律失常1 室性期前收縮：又稱室性早搏，簡稱

18、室早。A 臨床表現(xiàn)：病人可感到心悸；聽診時(shí)，室性期前收縮之第二心音強(qiáng)度減弱，僅能聽 到第一心音，其后出現(xiàn)較長的停歇；橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。B. 心電圖特征：提前發(fā)生的QRS波群，寬大畸形，時(shí)限通常大于0.12秒，ST端與T波的方向與QRS主波方向相反；室性期前收縮后可見一完全性代償間歇；室性期前 收縮可出現(xiàn)二聯(lián)律或三聯(lián)律。 R on T 現(xiàn)象，室性期前收縮的 R 波落在前一個(gè) QRS-T 波群的T波上。C. 治療要點(diǎn)：藥物治療宜選B受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮等，對(duì)于急性心肌梗急 死并發(fā)室性期前收縮者，目前不主張預(yù)防性應(yīng)用利多卡因等抗心律失常藥物。2 室性心動(dòng)過速： 簡稱室速， 連續(xù)出現(xiàn) 3

19、個(gè)或 3 個(gè)以上室早， 其間沒有正常搏動(dòng)， 稱室速。A 臨床表現(xiàn)：癥狀輕重視發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病和心功能狀態(tài)不同而 異。持續(xù)性室速常伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，聽診心律輕度不規(guī)則。B. 心電圖特征：3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，通常起始突然；QRS波群 畸形，時(shí)限超過0.12秒，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；心室率一般為100-250 次/分；心室奪獲或室性融合波，是確立室速診斷的重要依據(jù)。C. 治療要點(diǎn)：終止室速發(fā)作，可選用胺碘酮、利多卡因或普魯卡因。藥物治療無效時(shí) 同步直流電復(fù)律；若病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、腦部血流灌流不足等癥狀 時(shí)，應(yīng)迅速施行電

20、復(fù)律。3. 心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)：簡稱室撲與室顫。A. 臨床表現(xiàn)：包括突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡，觸診大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、 聽診心音消失、血壓無法測到。B. 心電圖特征： 心室頻率為 150-300 次/分，心室顫動(dòng)的波形、 振幅及頻率均極不規(guī)則。C. 治療要點(diǎn)：立即進(jìn)行搶救，心臟按壓、人工呼吸等；非同步直流電復(fù)律術(shù)。 五.心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在心房與心室之間， 稱房室傳導(dǎo)阻滯。分三度，第二度又分為兩型。正常人或運(yùn)動(dòng) 員可出現(xiàn)文氏型房室阻滯，病理見于急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、病毒性心肌炎、心 肌病、原發(fā)性高血壓、電解質(zhì)紊亂等。1 . 臨床表現(xiàn)：第一度房室傳導(dǎo)阻滯：病人通常無癥狀，聽診第一心音

21、強(qiáng)度減弱；第二度房 室傳導(dǎo)阻滯：病人可有心悸與心搏脫漏，第二度I型（文氏型）房室阻滯病人第一心音 強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏，H型病人亦有間歇性心搏脫漏，但第一心音強(qiáng)度恒定；第 三度房室傳導(dǎo)阻滯是一種嚴(yán)重的心律失常，可出現(xiàn)阿斯綜合征，聽診第一心音呢間或聽 到響亮清晰的第一心音（大炮音） 。2. 心電圖特征：第一度：每個(gè)沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室， 但PR間期超過0.20秒；第二度I型： PR間期間歇性延長，相鄰 RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波受阻不能下傳至心室，最 常見的房室傳導(dǎo)比例為 3: 2或5:4 ;第二度H型，PR間期恒定不變，本型易轉(zhuǎn)變?yōu)榈?三度房室傳導(dǎo)阻滯；第三度：心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)、互

22、不相關(guān)，心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方，如位于希氏束及其附近，心室率約在40-60次/分，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定，如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增寬，心律亦常不穩(wěn)定。3. 治療要點(diǎn)：第一度或第二度I型無需治療；第二度n型或第三度如心室率慢伴有明顯癥 狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至阿斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予心臟起搏治療，阿托品、異丙腎 上腺素僅適用于無心臟起搏條件的應(yīng)急情況。六心律失常病人的護(hù)理 常用護(hù)理診斷及措施1 活動(dòng)無耐力：A 休息與體位：盡量避免左側(cè)臥位。B 給氧：如有缺氧表現(xiàn)，給予 2-4L/min 氧氣吸入。C 制定活動(dòng)計(jì)劃：嚴(yán)重心律失常病人應(yīng)臥床休息，

23、以減少心肌耗氧量。D. 用藥護(hù)理2 潛在并發(fā)癥：猝死A 評(píng)估危險(xiǎn)因素B.心電監(jiān)護(hù)：發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、多源性、成對(duì)的或呈R on T現(xiàn)象的室性期前收縮C 配合搶救3 有受傷的危險(xiǎn)第三節(jié) 心臟瓣膜病 心臟瓣膜病，是由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、黏液樣變性、先天性畸形、 創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和（或）關(guān) 閉不全。臨床上以二尖瓣最常受累。一二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄最常見的病因是風(fēng)濕熱。 急性風(fēng)濕熱后， 至少需 2 年形成明顯的二尖瓣狹窄。 2/3的病人為女性。正常成人二尖瓣口面積為4-6cm2，當(dāng)瓣口面積減少至 1.5-2 cm2時(shí)為輕度狹窄，當(dāng)瓣口面積減少至 1-1.

24、5 cm2時(shí)，為中度狹窄，當(dāng)瓣口面積減少至1cm2以下時(shí)為重度狹窄。1 臨床表現(xiàn)：A 癥狀：a呼吸困難：最常見的早期癥狀，多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)夜間陣發(fā) 性呼吸困難和端坐呼吸。b咳嗽：常見，冬季明顯，可能與支氣管黏膜淤血、水腫易引起支氣管炎，或左心房增 大壓迫左主支氣管有關(guān)。c. 咯血：可表現(xiàn)為血性痰或血絲痰。d. 聲音嘶?。狠^少見。B. 體征：視診，重度狹窄者常呈“二尖瓣面容”，口唇及雙顴發(fā)紺；觸診，心尖部可觸 及舒張期震顫；典型體征是心尖部可聞及局限性、低調(diào)、隆隆樣舒張中晚期雜音；若心尖部可聞及S1亢進(jìn)和（或）開瓣音，提示瓣膜彈性尚好；P2或伴分裂，提示肺動(dòng)脈高壓。C. 并

25、發(fā)癥：心房顫動(dòng)；右心衰竭；急性肺水腫；血栓栓塞。2. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：X線檢查，輕度狹窄是正常，中、重度心影呈梨形。3 治療要點(diǎn)：A. 般治療：有風(fēng)濕活動(dòng)者，應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，可用芐星青霉素，每 4 周肌注一次；呼吸困難者限制體力活動(dòng)，限鹽，口服利尿劑；定期隨訪。B 并發(fā)癥的治療C 介入和手術(shù)治療：為治療本病的有效方法。包括經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)、二尖瓣分 離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)等。二二尖瓣關(guān)閉不全1 臨床表現(xiàn)：輕度二尖瓣關(guān)閉不全者可終身無癥狀，嚴(yán)重反流時(shí)有心排量減少，首發(fā)癥狀 是疲乏無力，肺淤血癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚；心尖搏動(dòng)向左下移位，心尖區(qū)可聞及全 收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，

26、想左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)， 帶有震顫； 并發(fā)癥與二尖瓣相似。2 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：A X 線檢查：可見左心房、左心室增大。B 超聲心動(dòng)圖： M 型和二維超聲心動(dòng)圖不能確定二尖瓣關(guān)閉不全。脈沖多普勒超聲和 彩色多普勒血流顯像診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感性幾乎可達(dá)100%。3 治療要點(diǎn)：預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)和感染性心內(nèi)膜炎，外科治療為恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措 施，包括瓣膜修補(bǔ)術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。三主動(dòng)脈瓣狹窄1 臨床表現(xiàn)： 主動(dòng)脈瓣三聯(lián)征， 呼吸困難、 心絞痛、 暈厥； 心尖搏動(dòng)相對(duì)局限， 持續(xù)有力， 呈抬舉樣， 主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)可聞及噴射狀全收縮期雜音， 向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)， 常伴震顫。四心瓣膜病病人的護(hù)理1

27、 體溫過高：A.病情觀察：測體溫，每 4小時(shí)1次；觀察有無風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)，如皮膚環(huán)形紅斑、 皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛不適等。B 休息與活動(dòng)C 飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食。D 用藥護(hù)理：抗生素，如芐星青霉素，使用前詢問過敏史，做皮試，注射后注意觀察 過敏反應(yīng)和注射局部的疼痛、壓痛反應(yīng)。2 潛在并發(fā)癥：栓塞A 評(píng)估危險(xiǎn)因素B 休息與活動(dòng)C 遵醫(yī)囑用藥：如抗心律失常、抗血小板聚集的藥物。D 栓塞的觀察與處理：給予抗凝或溶栓治療。第四節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞（狹義）和 （或）因 冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心

28、肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病， 統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。1 病因：A. 年齡和性別：本病多見于 40歲以上人群，男性與女性相比，女性發(fā)病率低，但在更 年期后發(fā)病率明顯增加。B. 血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素，總膽固醇（TC）、甘油 三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL） 極低密度脂蛋白（VLDL）或載脂蛋白 B （ ApoB） 增高，高密度脂蛋白（HDL）、載脂蛋白A （ApoA）增高都被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素。C 高血壓：控制血壓可減少冠心病的發(fā)病。D 吸煙E 糖尿病和糖耐量異常F 其他次要危險(xiǎn)因素： 如肥胖， 進(jìn)食過多動(dòng)物脂肪、 膽固醇、 鈉鹽和

29、糖， A 型性格等。2 分型：分無癥狀性心肌缺血；心絞痛；心肌梗死；缺血性心肌?。烩? 型。一心絞痛穩(wěn)定型心絞痛： 亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛， 是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上， 由于心肌負(fù)荷 的增加而引起的心肌急劇的、 暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。 其典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸 骨后壓榨性疼痛。1 臨床表現(xiàn)：A 癥狀：以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型疼痛特點(diǎn)為：a. 部位：主要在胸骨體中、上段之后，或心前區(qū)，常放射至左肩、左臂尺側(cè)達(dá)無 名指和小指。b. 性質(zhì)：胸痛常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感，也可由燒灼感，偶伴瀕死感。c. 誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、心動(dòng)過速、休克等。d. 持續(xù)時(shí)間：持續(xù) 3-

30、5 分鐘，服用硝酸甘油后可迅速緩解， 可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次， 亦可一天發(fā)作多次。B 體征：心絞痛發(fā)作時(shí)，病人面色蒼白、出冷汗、心律增快、血壓增高。2 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：A 心電圖：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法。靜息心電圖正常，心絞痛發(fā)作時(shí)多數(shù)病人出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段壓低 O 0.1mV），運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可顯著提高缺血性心電圖的檢出率。B X 線檢查C 放射性核素檢查D 冠狀動(dòng)脈造影：具有確診價(jià)值。3 治療要點(diǎn)：發(fā)作時(shí)的治療：原則為作用快。A 休息：發(fā)作時(shí)應(yīng)立即休息。B 藥物治療：宜選用作用較快的硝酸酯制劑，如硝酸甘油舌下含服，1-2 分鐘內(nèi)顯效，約

31、 30 分鐘后作用消失。緩解期的治療：原則為作用持久。A.藥物治療：阿司匹林，B受體阻滯劑，ACE,硝酸酯制劑，鈣通道阻滯劑等B 非藥物治療：運(yùn)動(dòng)鍛煉療法，血管重建治療如冠狀動(dòng)脈介入治療等 二心肌梗死心肌梗死（Ml）:是心肌長時(shí)間缺血使冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷導(dǎo)致的持久的急性 缺血的心肌細(xì)胞死亡。1 臨床表現(xiàn)：A 先兆： 有前驅(qū)征兆， 心絞痛較以前頻繁、 性質(zhì)較劇、 持續(xù)時(shí)間長， 硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理 Ml 先兆，可使部分病人避免發(fā)生 Ml 。B 癥狀：a. 疼痛：為最早最突出的癥狀，多發(fā)于清晨。疼痛性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但 程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，

32、休息和服用硝酸甘油不緩解?？上?上腹部放射而被誤診為急腹癥或因疼痛向下頜、頸部、背部放射而被誤診為其 他疾病。b. 全身癥狀：表現(xiàn)為發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增多和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸 收所引起。c. 胃腸道癥狀d. 心律失常： 多發(fā)生在起病 1-2 天，24 小時(shí)內(nèi)最多見。 其中以室性心律失常最多， 尤其是室性期前收縮，常為心室顫動(dòng)的先兆。室顫是 AMI 早期，特別是入院前 主要的死因。e. 低血壓和休克 ：一般多發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)，約20%的病人會(huì)出現(xiàn)。f. 心力衰竭：可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。C 體征D 并發(fā)癥2 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查A.心電圖：ST段呈弓背

33、向上型抬高，寬而深的Q波，T波倒置；診斷定位，定位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷B. 血清心肌壞死標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白 I 或 T 是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指 標(biāo)；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，適用于早期AMI診斷和再發(fā) MI 診斷。診斷要點(diǎn)： AMI 的診斷必須至少具備下列 3 條標(biāo)準(zhǔn)中的 2 條：缺血性胸痛的臨床病 史；心電圖的動(dòng)態(tài)演變；血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變3. 治療要點(diǎn)：A. 一般治療：休息；給氧，常規(guī)給氧；監(jiān)測；阿司匹林。B. 解除疼痛：哌替啶，注意防止呼吸功能抑制；疼痛較輕者可用可待因；再試硝酸甘 油舌下含服或靜脈滴注。C.

34、 再灌注心臟：積極的治療措施是起病3-6小時(shí)內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通。PCI;溶栓療法。D. 消除心律失常E. 控制休克：補(bǔ)充血容量及應(yīng)用升壓藥。F. 治療心力衰竭： MI 發(fā)生后 24 小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃制劑。G. 其他治療：抗凝療法，B受體阻滯劑，極化液療法等。4. 護(hù)理措施及依據(jù)： 疼痛：胸痛A. 休息B. 飲食：給予流質(zhì)飲食，隨后過渡到低脂低膽固醇清淡飲食，少量多餐。C. 給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量 2-5L/min 。D. 心理護(hù)理E. 溶栓治療的護(hù)理：注意觀察不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等，低血壓，出血；溶栓療效觀察：胸痛 2小時(shí)內(nèi)基本消失，心電圖 ST段于2小時(shí)內(nèi)回降 5

35、0%, 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常， cTnl或cTnT峰值提前至發(fā)病后 12小時(shí)內(nèi)、 血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)以內(nèi)）?；顒?dòng)無耐力A. 解釋合理運(yùn)動(dòng)的重要性B. 制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方：運(yùn)動(dòng)原則為有序、有度、有恒；運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目以有氧運(yùn)動(dòng)為宜； 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)個(gè)體循序漸進(jìn)；持續(xù)時(shí)間初始為 6-10 分鐘/次,后可逐漸延長至每 次30-60 分鐘；運(yùn)動(dòng)頻率為 5-7天/周, 1-2次/天。C. 活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測： 心率增加 10-20次/分為正常反應(yīng)。 若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過 20次/分,收縮壓降低超過 15mmHg，則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。出現(xiàn)下列情況應(yīng)減緩進(jìn)程 或停止運(yùn)動(dòng)：胸痛、心悸、氣喘、

36、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過20次/分或血壓變化超過 20mmHg ;心肌梗死6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變 化超過30次/分或血壓變化超過 30mmHg。有便秘的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：猝死急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律變化。 在Ml溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)易發(fā)生再 灌注性心律失常，特別是在溶栓治療即刻至溶栓后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)設(shè)專人床旁心電監(jiān)測。第五節(jié)原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓，是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱高血壓。目前我 國將高血壓定義為收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。1. 臨床表現(xiàn)：A. 般表現(xiàn)：常見癥狀有頭痛、頭暈、疲勞、心悸、耳鳴，體征一般較少。

37、B. 并發(fā)癥：腦血管并發(fā)癥最常見，有腦卒中、高血壓腦病等；心臟的并發(fā)癥，高血壓 性心臟病、急性左心衰、冠心?。荒I臟的并發(fā)癥，高血壓腎病、慢性腎衰竭；其他 表現(xiàn)為主動(dòng)脈夾層、鼻出血等。C. 高血壓急癥和亞急癥：高血壓急癥指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病人，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg ）,同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。2. 診斷要點(diǎn)：A.血壓水平分類和定義分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓v 120 和v 80正常咼值120-139 和（或）80-89高血壓：> 140和（或）

38、> 901級(jí)高血壓（輕度）140-159 和（或）90-992級(jí)高血壓（中度）160-179 和（或）100-1093級(jí)咼血壓（重度）> 180和（或）> 110單純收縮期高血壓> 140 和v 90B.心血管風(fēng)險(xiǎn)分層：用于分層的心血管危險(xiǎn)因素包括高血壓水平、性別、吸煙、血糖、血脂、遺傳、體型；靶器官損害；伴臨床疾患，腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病、 視網(wǎng)膜病變、外周血管疾病。3. 治療要點(diǎn)：A. 非藥物治療：控制體重；減少食物中鈉鹽的攝入量，并增加鉀鹽的攝入量；減少食 物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量；戒煙、限酒；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；減少精神壓力，保持 心理平衡。B. 藥物治療：利尿藥，B受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，ACE；降壓藥應(yīng)用原則為小劑 量開始，逐步遞增劑量，長期治療，規(guī)范用藥，聯(lián)合用藥，推薦應(yīng)用長效制劑。C. 高血壓急癥的治療：處理原則為階梯式降壓，常用降壓藥有硝普鈉首選、硝酸甘油、 尼卡地平、地爾硫卓、拉貝洛爾等。4. 常用護(hù)理診斷及措施：A.疼痛：頭痛B 有受傷的危險(xiǎn)C 潛在并發(fā)癥：高血壓急癥a. 避免誘因b. 病情監(jiān)測：一旦發(fā)生血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、