醫(yī)院感染管理制度-2017修訂

1、YG-001醫(yī)院感染管理制度3YG-002醫(yī)院感染培訓(xùn)制度6YG-003消毒滅菌管理制度8YG-004醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度11YG-005醫(yī)院感染病例報(bào)告制度13YG-006醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度14YG-007多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度16YG-008醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度18YG-009消毒產(chǎn)品管理制度20YG-010一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度22YG-011醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度及實(shí)施細(xì)則24YG-012醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度26YG-013醫(yī)院感染分級(jí)防護(hù)管理制度28YG-014醫(yī)療廢物管理制度30YG-015醫(yī)院消毒隔離制度35YG-016門診、急診醫(yī)院感染管理制度38YG-

2、017病區(qū)醫(yī)院感染管理制度40YG-018重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理制度42YG-019手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度45YG-020消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度47YG-021內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度50YG-022血液透析室醫(yī)院感染管理制度53YG-023口腔門診醫(yī)院感染管理制度55YG-024口腔器械消毒滅菌工作管理制度57YG-025介入室醫(yī)院感染管理制度60YG-026產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度62YG-027感染病科醫(yī)院感染管理制度64YG-028檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染管理制度66YG-029新生兒監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染管理制度68YG-030輸血科醫(yī)院感染管理制度70YG-031母嬰同室醫(yī)院感染管理制度7

3、2YG-032手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度74YG-033導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度76YG-034導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度78YG-035呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度80YG-036皮膚軟組織醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度82YG-037胃腸道醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度84YG-038產(chǎn)褥感染的預(yù)防與控制制度86YG-039新生兒醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度87YG-040被服管理制度89YG-041空氣消毒機(jī)使用管理制度91YG-042醫(yī)院空氣凈化管理制度93YG-043潔凈病房醫(yī)院感染管理制度96YG-044病房床單元清潔消毒制度98YG-045環(huán)境清潔工作管理制度100YG-001醫(yī)院

4、感染管理制度文件名稱醫(yī)院感染管理制度文件編號(hào)Q/ZXYY-ZY-YG/YG-001總頁數(shù)3制定部門醫(yī)院感染管理部版本號(hào)2017-07-D1范圍1.1 本制度規(guī)定了醫(yī)院感染管理工作的基本要求。1.2 本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1中華人民共和國主席令第17號(hào)中華人民共和國傳染病防治法2.2 中華人民共和國國務(wù)院令2.3 中華人民共和國衛(wèi)生部令2.4 中華人民共和國衛(wèi)生部令2.5 中華人民共和國衛(wèi)生部令2.6 中華人民共和國衛(wèi)生部令第380號(hào)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例第27號(hào)消毒管理辦法第36號(hào)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法第48號(hào)醫(yī)院感染管理辦法第84號(hào)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2.7 衛(wèi)醫(yī)發(fā)200

5、12號(hào)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）2.8 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2.9 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2003287號(hào)醫(yī)療廢物分類目錄2.10WS/T367-2012醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范2.11WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范2.12WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范2.13中華人民共和國衛(wèi)生和計(jì)生委員會(huì)令第10號(hào)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法3術(shù)語3.1 醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。3.2 消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除

6、環(huán)境中的病原微生物。3.3 滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌抱子。3.4 隔離：采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。3.5 抗菌藥物：指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。4內(nèi)容4.1 為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，各科室要加強(qiáng)醫(yī)院感染管理。4.2 各科室要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、消毒管理辦法、醫(yī)院感染管理辦法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范等法律

7、、法規(guī)、規(guī)章中有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)定。4.3 建立健全醫(yī)院感染管理組織，成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理部和臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，配備與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)的醫(yī)院感染管理專職人員，各級(jí)管理人員要認(rèn)真履行職責(zé)。各主要職能部門須按照醫(yī)院感染管理辦法的規(guī)定，履行各自在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)。4.4 醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。4.5 醫(yī)院感染管理部負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理控制工作的技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。4.6 醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理制度，開展必要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，并由醫(yī)院感染管理部具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)，定期或不定期進(jìn)行核查

8、。4.7 醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。4.8 建立醫(yī)院感染控制的教育制度，定期對(duì)醫(yī)院各級(jí)各類人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育、培訓(xùn)、考核。4.9 醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具和用品的采購、儲(chǔ)存、使用及用后處理必須符合國家醫(yī)院感染管理的有關(guān)要求，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。4.10 醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、介入室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。4.11 按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)診斷醫(yī)院感

9、染病例，做好醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，特別要加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群及高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行總結(jié)和分析，針對(duì)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素制定下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制措施，并認(rèn)真實(shí)施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。4.12 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，認(rèn)真落實(shí)勝利油田中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用和耐藥菌監(jiān)測(cè)管理。4.13 按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法以及醫(yī)療廢物分類目錄等要求，做好醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、貯存、處置等各項(xiàng)工作。YG-00

10、2醫(yī)院感染培訓(xùn)制度文件名稱醫(yī)院感染培訓(xùn)制度文件編號(hào)Q/ZXYY-ZY-YG/YG-002總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號(hào)2017-07-D1范圍1.1 本制度規(guī)定了醫(yī)院感染管理培訓(xùn)工作的基本要求。1.2 本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1 中華人民共和國主席令第17號(hào)中華人民共和國傳染病防治法2.2 中華人民共和國衛(wèi)生部令第27號(hào)消毒管理辦法2.3 中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號(hào)醫(yī)院感染管理辦法2.4 中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號(hào)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2.5 WS/T525-2016醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)指南3術(shù)語3.1 醫(yī)院感染管理：各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診

11、療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動(dòng)。4內(nèi)容4.1 將醫(yī)院感染管理培訓(xùn)作為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的內(nèi)容，有組織、分層次地做好各級(jí)、各類人員的培訓(xùn)。4.2 全體人員必須接受有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等知識(shí)的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄及考核結(jié)果。醫(yī)院感染專職人員每年培訓(xùn)不少于15學(xué)時(shí)，其他醫(yī)務(wù)人員年培訓(xùn)時(shí)間不少于6學(xué)時(shí)。4.3 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，及抗菌藥物合理應(yīng)用、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告、多重耐藥菌管理、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)安全防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。4.4 工

12、勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)知識(shí)，并在工作中正確運(yùn)用。4.5 醫(yī)院感染管理專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識(shí)，能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理工作和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。4.6 新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生必須接受醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。4.7 醫(yī)院感染管理部每年進(jìn)行全院性醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)12次；各科室組織醫(yī)務(wù)人員每月進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)一次、每季度進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)考核一次；每位醫(yī)務(wù)人員建立培訓(xùn)記錄本，做好培訓(xùn)記錄。YG-003消毒滅菌管理制度文件名稱消毒滅菌管理制度文件編號(hào)Q/ZXYY-ZY-YG

13、/YG-003總頁數(shù)3制定部門醫(yī)院感染管理部版本號(hào)2017-07-D1范圍1.1 本制度規(guī)定了消毒滅菌原則、實(shí)施要求。1.2 本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1 中華人民共和國衛(wèi)生部令2.2 中華人民共和國衛(wèi)生部令第27號(hào)消毒管理辦法第48號(hào)醫(yī)院感染管理辦法2.3 WS310.1-20162.4 WS310.2-20162.5 WS310.3-2016醫(yī)院消毒供應(yīng)中心醫(yī)院消毒供應(yīng)中心醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)2.6WS/T367-2012醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范3術(shù)語3.1 消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或

14、者消除環(huán)境中的病原微生物。3.2 滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌抱子。3.3 高度危險(xiǎn)性物品：進(jìn)入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡、活檢鉗、心臟導(dǎo)管、植入物等。3.4 中度危險(xiǎn)性物品：與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡、肛表、口表、呼吸機(jī)管道、麻醉機(jī)管道、壓舌板、肛門直腸壓力測(cè)量導(dǎo)管等。3.5 低度危險(xiǎn)性物品：與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的

15、器材，如聽診器、血壓計(jì)袖帶等；病床圍欄、床面以及床頭柜、被褥；墻面、地面；痰盂（杯）和便器等。3.6 高水平消毒：殺滅一切細(xì)菌繁殖體包括分枝桿菌、病毒、真菌及其抱子和絕大多數(shù)細(xì)菌芽抱。達(dá)到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制劑、二氧化氯、鄰苯二甲醛、過氧乙酸、過氧化氫、臭氧、碘酊等以及能達(dá)到滅菌效果的化學(xué)消毒劑在規(guī)定的條件下，以合適的濃度和有效的作用時(shí)間進(jìn)行消毒的方法。3.7 中水平消毒：殺滅除細(xì)菌芽抱以外的各種病原微生物包括分枝桿菌。達(dá)到中水平消毒常用的方法包括采用碘類消毒劑（碘伏、氯已定碘等）、醇類和氯已定的復(fù)方、醇類和季鏤鹽類化合物的復(fù)方、酚類等消毒劑，在規(guī)定條件下，以合適的濃度和有效的作

16、用時(shí)間進(jìn)行消毒的方法。3.8 低水平消毒：能殺滅細(xì)菌繁殖體（分枝桿菌除外）和親脂病毒的化學(xué)消毒方法以及通風(fēng)換氣、沖洗等機(jī)械除菌法如采用季鏤鹽類消毒劑（苯扎澳鏤等）、雙月瓜類消毒劑（氯已定）等，在規(guī)定的條件下，以合適的濃度和有效的作用時(shí)間進(jìn)行消毒的方法。4內(nèi)容4.1 進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌。4.2 接觸完整皮膚、完整粘膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。4.3 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌。4.4 消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

17、4.5 可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，通常情況下應(yīng)遵循先清洗后消毒的處理程序。使用者應(yīng)在使用后及時(shí)去除診療器械、器具和物品上的明顯污物，根據(jù)需要做保濕處理，置于器械回收箱；精密器械應(yīng)采用保護(hù)措施，由消毒供應(yīng)中心集中回收處理；被骯病毒、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，使用者應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處理。4.6 根據(jù)物品污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)高低選擇相應(yīng)的消毒或滅菌方法：4.6.1 高度危險(xiǎn)性物品，應(yīng)采用滅菌方法處理；4.6.2 中度危險(xiǎn)性物品，應(yīng)采用達(dá)到中水平消毒以上效果的消毒方法；4.6.3 低度危險(xiǎn)性物品，宜采用低水平消毒方

18、法，或做清潔處理；遇有病原微生物污染時(shí)，針對(duì)所污染病原微生物的種類選擇有效的消毒方法。4.7 根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量選擇消毒或滅菌方法：4.7.1 對(duì)受到致病菌芽抱、真菌抱子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，應(yīng)采用高水平消毒或滅菌。4.7.2 對(duì)受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體等病原微生物污染的物品，應(yīng)采用中水平以上的消毒方法。4.7.3 對(duì)受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，應(yīng)采用達(dá)到中水平或低水平的消毒方法。4.7.4 殺滅被有機(jī)物保護(hù)的微生物時(shí)，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和（或）延長(zhǎng)消毒時(shí)間。4.7.5 消毒物品上微生物污

19、染特別嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和（或）延長(zhǎng)消毒時(shí)間。4.8 根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇消毒或滅菌方法：4.8.1 耐高熱、耐濕的診療器械、器具和物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和干粉類等應(yīng)采用干熱滅菌。4.8.2 不耐熱、不耐濕的物品，宜采用低溫滅菌方法如環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌或低溫甲醛蒸汽滅菌等。4.8.3 物體表面消毒，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面宜選擇合適的消毒劑擦拭或紫外線消毒器近距離照射；多孔材料表面宜采用浸泡或噴霧消毒法。4.9 消毒滅菌物品儲(chǔ)存：4.9.1 滅菌后物品應(yīng)分類存放在無菌物品存放區(qū)。一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝后，進(jìn)入無菌物品存放區(qū)。4.9.2

20、 物品存放架或柜應(yīng)距地面高度R20cm,距離墻R5cm,距天花板R50cm4.9.3 物品放置應(yīng)固定位置，設(shè)置標(biāo)識(shí)。接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。4.9.4 消毒后直接使用的物品應(yīng)干燥、包裝后專架存放。4.9.5 無菌物品存放要求如下：4.9.5.1 無菌物品存放區(qū)環(huán)境的溫度W24C、濕度W70%寸，使用普通棉布材料包裝的無菌物品有效期宜為14d。4.9.5.2 未達(dá)到上述環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，使用普通棉布材料包裝的無菌物品有效期不應(yīng)超過7d。4.9.5.3 醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期宜為30d;使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品，有效期宜為180d;使用一次性紙塑袋包裝的無菌物品

21、，有效期宜為180do硬質(zhì)容器包裝的無菌物品，有效期宜為180d。10YG-004醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度文件名稱醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度文件編號(hào)Q/ZXYY-ZY-YG/YG-004總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號(hào)2017-07-D1范圍1.1 本制度規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的管理與要求、監(jiān)測(cè)方法及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)質(zhì)量保證。1.2 本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1 中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號(hào)醫(yī)院感染管理辦法2.2 WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范2.3 WS/T510-2016病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范3術(shù)語3.1 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及

22、其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。3.2 全院綜合性監(jiān)測(cè)：連續(xù)不斷地對(duì)所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。3.3 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等。4內(nèi)容4.1 醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范對(duì)住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、危險(xiǎn)因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)的依據(jù)。4.2 醫(yī)院感染管理部每月對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)

23、測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向主管院長(zhǎng)匯報(bào)、向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。特殊情況及時(shí)匯報(bào)與反饋。4.3 醫(yī)院在全院綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的高危人群、高發(fā)感染部位開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上。114.4 在進(jìn)行全院綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，每年開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，醫(yī)院感染現(xiàn)患率w10%醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率R96%4.5 醫(yī)院感染管理部應(yīng)及時(shí)收集、整理、保管醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料。4.6 應(yīng)用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)全院住院病人開展實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高監(jiān)測(cè)效率和監(jiān)測(cè)質(zhì)量。12YG-005醫(yī)院感染病例報(bào)告制度文件名稱醫(yī)院感染病例報(bào)告制度文件編號(hào)Q/ZXYY-ZY

24、-YG/YG-005總頁數(shù)1制定部門醫(yī)院感染管理部版本號(hào)2017-07-D1范圍1.1 本制度規(guī)定了醫(yī)院感染病例的報(bào)告要求。1.2 本制度適用于全院臨床科室。2規(guī)范性引用文件2.1 中華人民共和國主席令第17號(hào)中華人民共和國傳染病防治法2.2 中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號(hào)醫(yī)院感染管理辦法2.3 衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號(hào)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）2.4 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20115號(hào)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南2.5 WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范2.6 WS/T510-2016病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范3術(shù)語3.1 醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出

25、院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。4內(nèi)容4.1 科室發(fā)生醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)通過醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)院感染管理部。4.2 科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理部的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施，防止醫(yī)院感染的擴(kuò)散。4.3 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。4.4 入院時(shí)有多重耐藥菌感染病史的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科主任并電話報(bào)告醫(yī)院感染管理部。積極配合醫(yī)院感染管理部采取有效控制

26、措施，防止醫(yī)院感染。13YG-006醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度文件名稱醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度文件編號(hào)Q/ZXYY-ZY-YG/YG-006總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號(hào)2017-07-D1范圍1.1 本制度規(guī)定了醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告要求。1.2 本制度適用于全院臨床科室。2規(guī)范性引用文件2.1 中華人民共和國主席令第17號(hào)中華人民共和國傳染病防治法2.2 中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號(hào)醫(yī)院感染管理辦法2.3 衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號(hào)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）2.4 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200973號(hào)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范2.5 衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)2005288號(hào)國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）2.

27、6 WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范2.7 WS/T524-2016醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南3術(shù)語3.1 醫(yī)院感染：住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。3.2 醫(yī)院感染暴發(fā)：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。3.3 疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。3.4 特殊病原體的醫(yī)院感染：發(fā)生甲

28、類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。3.5 醫(yī)院感染聚集：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染病例增多，并14超過歷年散發(fā)發(fā)病率水平的現(xiàn)象。3.6 醫(yī)院感染假暴發(fā)：疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，但通過調(diào)查排除暴發(fā)，而是由于標(biāo)本污染、實(shí)驗(yàn)室錯(cuò)誤、監(jiān)測(cè)方法改變等因素導(dǎo)致的同類感染或非感染病例短時(shí)間內(nèi)增多的現(xiàn)象。4內(nèi)容4.1 建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告責(zé)任制，我院法定代表人為第一責(zé)任人。4.2 嚴(yán)格落實(shí)我院醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例、醫(yī)院感染聚集性病例和醫(yī)院感染暴發(fā)。4.3 發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)遵循“邊救治、邊調(diào)查、邊控制、妥善處置”的基本原則，分析感染源、感染途

29、徑，及時(shí)采取有效的控制措施，積極實(shí)施醫(yī)療救治，控制傳染源，切斷傳播途徑，并及時(shí)開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)標(biāo)本采集、病原學(xué)檢測(cè)等工作。4.4 臨床科室短時(shí)間內(nèi)（視疾病潛伏期而定）出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科主任，科主任調(diào)查后立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部、醫(yī)務(wù)部。4.5 臨床科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部、醫(yī)務(wù)部。4.6 微生物實(shí)驗(yàn)室短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)某科室，3名以上患者分離出藥敏結(jié)果相似的同一種病原體，實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)立即電話報(bào)告醫(yī)院感染管理部和臨床送檢科室。4.

30、7 醫(yī)院感染管理部核實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)病例后，應(yīng)立即報(bào)告分管院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)報(bào)告院長(zhǎng)。4.8 經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)以下情形時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告東營區(qū)衛(wèi)生局，并同時(shí)向東營區(qū)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告，同時(shí)登錄國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院感染暴發(fā)上報(bào)工作平臺(tái)填報(bào)資料。4.8.1 5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；4.8.2 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。4.9 醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求，在2小時(shí)內(nèi)向東營區(qū)衛(wèi)生局報(bào)告，并同時(shí)向東營區(qū)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。4.9.1 10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；4.9.2 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；4.9.3

31、 可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。4.10 發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和處理。4.11 報(bào)告包括初次報(bào)告和訂正報(bào)告，訂正報(bào)告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。15YG-007多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度文件名稱多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度文件編號(hào)Q/ZXYY-ZY-YG/YG-007總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號(hào)2017-07-D1范圍1.1 本制度規(guī)定了多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)、報(bào)告及防控要求。1.2 本制度適用于全院臨床科室。2規(guī)范性引用文件2.1 中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號(hào)醫(yī)院感染管理辦法2.2 衛(wèi)

32、醫(yī)發(fā)20012號(hào)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）2.3 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200973號(hào)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范2.4 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20115號(hào)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南2.5 國衛(wèi)辦醫(yī)函2015252號(hào)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）3術(shù)語3.1 醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。3.2 多重耐藥菌：主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。4內(nèi)容4.1 多重耐藥菌監(jiān)測(cè)制度4.1.1 監(jiān)測(cè)范圍：主要包括耐碳青霉烯類

33、腸桿菌科細(xì)菌（CRE、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA、耐萬古霉素腸球菌（VRB、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CRABA、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE。4.1.2 臨床科室在感染病人的診治過程中，當(dāng)懷疑多重耐藥菌感染時(shí)，應(yīng)盡早留取標(biāo)本送微生物實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥物敏感性試驗(yàn)，以便明確診斷，及時(shí)治療。4.1.3 確診為多重耐藥菌感染的病人，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，直至臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈（連續(xù)2次培養(yǎng)陰性），方可解除隔離。4.1.4 微生物實(shí)驗(yàn)室接到臨床科室送檢標(biāo)本后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行微生物學(xué)培養(yǎng)和細(xì)菌耐藥性監(jiān)16測(cè)，并向臨床反饋檢測(cè)結(jié)果。4.2 多重耐藥菌報(bào)告制度4.2.1 微生物實(shí)驗(yàn)

34、室發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRB、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA、耐萬古霉素腸球菌（VRE、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CRABA、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE等，應(yīng)立即電話通知相關(guān)臨床科室，同時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部，及時(shí)發(fā)送標(biāo)注“多重耐藥菌”的微生物檢驗(yàn)報(bào)告單至相關(guān)臨床科室。4.2.2 若發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)某科室3例以上患者分離出藥敏結(jié)果相似的同一種病原體，應(yīng)立即電話報(bào)告醫(yī)院感染管理部和臨床送檢科室。4.2.3 臨床科室接到通知后要立即報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)告知全科醫(yī)務(wù)人員，并采取相應(yīng)的控制措施。4.2.4 科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上相同耐藥菌感染病例，應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理部報(bào)

35、告。4.2.5 當(dāng)發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，按醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度執(zhí)行。4.3 多重耐藥菌感染保潔與環(huán)境消毒制度4.3.1 各科室應(yīng)加強(qiáng)多重耐藥菌感染與定植患者診療環(huán)境的清潔與消毒工作。4.3.2 多重耐藥菌感染或定植患者直接接觸的醫(yī)療器械、器具和物品能夠?qū)Ｓ玫膽?yīng)專人專用（聽診器、血壓計(jì)、體溫表等），用后及時(shí)消毒處理。不能專人專用的物品（輪椅、擔(dān)架等）應(yīng)在每次使用后用含有效氯1000mg/l的消毒劑擦拭消毒。4.3.3 收治多重耐藥菌感染或定植患者的病區(qū)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)

36、、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等）每日用含有效氯1000mg/l的消毒劑擦拭消毒。被患者血液體液污染時(shí)應(yīng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔、消毒頻次。4.3.4 清潔用品如拖布、抹布應(yīng)固定專用，標(biāo)識(shí)清楚，用后清洗、消毒，晾干備用。4.3.5 加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理：銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置雙層黃色垃圾袋中，規(guī)范運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地。17YG-008醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度文件名稱醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度文件編號(hào)Q/ZXYY-ZY-YG/YG-008總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號(hào)2017-07-D1范圍1.1 本制度規(guī)定了醫(yī)院消毒滅菌效果的監(jiān)

37、測(cè)要求。1.2 本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1 中華人民共和國衛(wèi)生部令第27號(hào)消毒管理辦法2.2 GB15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.3 WS310.1-20162.4 WS310.2-20162.5 WS310.3-2016醫(yī)院消毒供應(yīng)中心醫(yī)院消毒供應(yīng)中心醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)2.6WS507-2016軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范2.7WS/T367-2012醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范2.8YY0572-2015血液透析及相關(guān)治療用水3術(shù)語3.1 消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病

38、原微生物。3.2 滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌抱子。4內(nèi)容4.1 醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌合格率必須達(dá)到100%不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。監(jiān)測(cè)方法按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。4.2 消毒液的監(jiān)測(cè)4.2.1 消毒液有效濃度監(jiān)測(cè)：連續(xù)使用的消毒液每天使用前應(yīng)進(jìn)行有效濃度的監(jiān)測(cè)，有效濃度應(yīng)符合使用要求。4.2.2 使用中消毒液染菌量測(cè)定：a.監(jiān)測(cè)頻率：使用中消毒液每季度一次；使用中滅菌用消毒液每月一次。18b.結(jié)果判斷：使用中滅菌用消毒液應(yīng)無菌生長(zhǎng)；皮膚黏膜消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)wI0cfu/ml,其他使用中消毒液的菌落總數(shù)

39、應(yīng)w100cfu/ml,不得檢出致病微生物。4.3 對(duì)消毒滅菌物品進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品不得檢出致病微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。4.4 壓力蒸汽滅菌必須進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。4.4.1 物理監(jiān)測(cè)：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。4.4.2 化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)。4.4.3 生物監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)一次。滅菌植入物時(shí)應(yīng)每次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后方可使用。采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌時(shí)應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能采用。4.4.4 B-D試驗(yàn)：預(yù)真空（包括脈動(dòng)真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每日開始滅菌運(yùn)

40、行前空載進(jìn)行B-D測(cè)試，B-D測(cè)試合格后，滅菌器方可使用。4.4.5 滅菌器新安裝、移位和大修后的監(jiān)測(cè)：應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)通過后，生物監(jiān)測(cè)應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測(cè)三次，合格后滅菌器方可使用。對(duì)小型壓力蒸汽滅菌器，生物監(jiān)測(cè)滿載連續(xù)監(jiān)測(cè)三次，合格后滅菌器方可使用。預(yù)真空（包括脈動(dòng)真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)進(jìn)行B-D測(cè)試并重復(fù)三次，連續(xù)監(jiān)測(cè)合格后，滅菌器方可使用。4.5 環(huán)氧乙烷滅菌，必須每次進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每滅菌批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝材料或被滅菌物品改變，應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)（重復(fù)三次），監(jiān)測(cè)合格后，滅菌器方可使用。

41、4.6 過氧化氫等離子滅菌應(yīng)每次進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)。新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝材料或被滅菌物品改變，應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)（重復(fù)三次），監(jiān)測(cè)合格后，滅菌器方可使用。4.7 紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)應(yīng)每日進(jìn)行，包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。對(duì)新的和使用中的紫外線燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，新燈管照射強(qiáng)度不得低于90科W/cn2,使用中燈管不得低于70科W/cR,照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每半年一次。生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行。4.8 消毒內(nèi)鏡應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，合格標(biāo)準(zhǔn)為：菌落總數(shù)w20cf

42、u/件，不能檢出致病菌。滅菌內(nèi)鏡應(yīng)每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測(cè)合格。4.9 血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：透析用水和透析液生物監(jiān)測(cè)每月一次，細(xì)菌總數(shù)應(yīng)不超過100cfu/ml;內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月一次，應(yīng)不超過0.25EU/ml;消毒劑殘余量檢測(cè)，根19據(jù)消毒劑廠商的說明，采用敏感的方法檢測(cè)。每年進(jìn)行水質(zhì)化學(xué)污染物測(cè)定。YG-009消毒產(chǎn)品管理制度文件名稱消毒產(chǎn)品管理制度文件編號(hào)Q/ZXYY-ZY-YG/YG-009總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號(hào)2015-12-D1范圍1.1 本制度規(guī)定了消毒產(chǎn)品的管理要求。1.2 本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1 中華人民共和國主席令第17號(hào)中

43、華人民共和國傳染病防治法2.2 中華人民共和國衛(wèi)生部令第27號(hào)消毒管理辦法2.3 中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號(hào)醫(yī)院感染管理辦法2.4 國衛(wèi)監(jiān)督發(fā)201436號(hào)消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)規(guī)定3術(shù)語3.1 消毒產(chǎn)品：包括消毒劑、消毒器械（含生物指示物、化學(xué)指示物和滅菌物品包裝物）、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。4內(nèi)容4.1 消毒產(chǎn)品按照用途、使用對(duì)象的風(fēng)險(xiǎn)程度實(shí)行分類管理。4.1.1 第一類是具有較高風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)格管理以保證安全、有效的消毒產(chǎn)品，包括用于醫(yī)療器械的高水平消毒劑和消毒器械、滅菌劑和滅菌器械，皮膚黏膜消毒劑，生物指示物、滅菌效果化學(xué)指示物。4.1.2 第二類是具有中度風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)管理以保

44、證安全、有效的消毒產(chǎn)品，包括除第一類產(chǎn)品外的消毒劑、消毒器械、化學(xué)指示物，以及帶有滅菌標(biāo)識(shí)的滅菌物品包裝物、抗（抑）菌制劑。4.1.3 第三類是風(fēng)險(xiǎn)程度較低，實(shí)行常規(guī)管理可以保證安全、有效的除抗（抑）菌制劑外的衛(wèi)生用品。4.2 使用第一類、第二類消毒產(chǎn)品前，器械材料中心負(fù)責(zé)索取并保存衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告和備案憑證復(fù)印件。4.2.1 消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告包括基本情況和評(píng)價(jià)資料兩部分。其中衛(wèi)生安全評(píng)20價(jià)報(bào)告中的評(píng)價(jià)資料只包括標(biāo)簽（銘牌）、說明書、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)論、國產(chǎn)產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、進(jìn)口產(chǎn)品生產(chǎn)國（地區(qū)）允許生產(chǎn)銷售的證明文件及報(bào)關(guān)單。4.2.2 第一類消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告有效期為四年，

45、第二類消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告長(zhǎng)期有效。4.3 醫(yī)院感染管理部負(fù)責(zé)對(duì)消毒產(chǎn)品的相關(guān)證件進(jìn)行審核，并對(duì)使用情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)。4.4 采購部應(yīng)根據(jù)臨床需要、醫(yī)院感染管理部的審核意見以及產(chǎn)品招標(biāo)意見進(jìn)行統(tǒng)一采購，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。使用科室不得擅自采購。4.5 器械材料中心負(fù)責(zé)購入消毒產(chǎn)品的進(jìn)貨驗(yàn)收，并對(duì)消毒產(chǎn)品的出入庫情況進(jìn)行登記。4.6 貯存：庫房應(yīng)保持整潔、干燥。產(chǎn)品按有效期的先后順序擺放于貨架上。4.7 發(fā)放：小包裝破損、過期、不潔的產(chǎn)品不得發(fā)放。4.8 使用中的管理：4.8.1 科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、過期、不潔等情況，禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒產(chǎn)品。4.8.2 嚴(yán)格按照消毒

46、產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告認(rèn)定的方法、范圍等使用。4.8.3 使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒產(chǎn)品的適用范圍、方法、注意事項(xiàng)，掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告有關(guān)科室予以解決。4.8.4 建立消毒產(chǎn)品使用登記，記錄消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者及定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果。4.8.5 懷疑使用產(chǎn)品與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時(shí)，應(yīng)立即停止使用、封存、送檢。21YG-010一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度文件名稱一次性使用醫(yī)疔器械、器具管理制度文件編號(hào)Q/ZXYY-ZY-YG/YG-010總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號(hào)2017-07-D1范圍1.1 本制度規(guī)

47、定了一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理要求。1.2 本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1 中華人民共和國主席令第17號(hào)中華人民共和國傳染病防治法2.2 中華人民共和國衛(wèi)生部令第27號(hào)消毒管理辦法2.3 中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號(hào)醫(yī)院感染管理辦法2.4 國家藥品監(jiān)督管理局令第24號(hào)一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法（暫行）2.5 中華人民共和國衛(wèi)生部令第36號(hào)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法2.6 國衛(wèi)監(jiān)督發(fā)201436號(hào)消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)規(guī)定2.7 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2003287號(hào)醫(yī)療廢物分類目錄3術(shù)語3.1 一次性使用無菌醫(yī)療器械：是指無菌、無熱原、經(jīng)檢驗(yàn)合格，在有效期內(nèi)一次性直接使用的醫(yī)療器械。4

48、內(nèi)容4.1 醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院一次性使用醫(yī)療器械、器具進(jìn)行監(jiān)督管理。4.2 器械材料中心負(fù)責(zé)對(duì)全院一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證件進(jìn)行索取、審核、保管，醫(yī)院感染管理部負(fù)責(zé)對(duì)索證及器械、器具的使用情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)。4.3 采購部應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理部的審核意見以及產(chǎn)品招標(biāo)意見統(tǒng)一采購，使用科室不得擅自采購。4.4 需要審核的證件及主要內(nèi)容：4.4.1 醫(yī)療器械、器具應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件。a. FDA（食品藥品監(jiān)督管理局）頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（進(jìn)口產(chǎn)品無）。b. FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及附件。22c. FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證。4.4.2 其他證件

49、的復(fù)印件a.生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照副本。b.各級(jí)授權(quán)委托書原件。c.銷售人員身份證復(fù)印件及聯(lián)系方式。4.5 器械材料中心負(fù)責(zé)購入一次性使用醫(yī)療器械、器具的進(jìn)貨驗(yàn)收：4.5.1 做好記錄。記錄內(nèi)容包括：購進(jìn)產(chǎn)品的企業(yè)名稱、購進(jìn)日期、產(chǎn)品名稱、型號(hào)規(guī)格、數(shù)量、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、產(chǎn)品有效期、注冊(cè)證號(hào)、生產(chǎn)廠家（產(chǎn)地）、供貨人簽名等。4.5.2 產(chǎn)品大、中、小包裝均應(yīng)標(biāo)注生產(chǎn)廠址、和醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)等信息。4.5.3 產(chǎn)品包裝信息與相關(guān)證件一致，并在有效期內(nèi)。4.5.4 進(jìn)口一次性無菌產(chǎn)品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。4.5.5 查驗(yàn)產(chǎn)品合格證。4.6 貯存：庫房應(yīng)保持整潔、干燥。

50、產(chǎn)品按有效期的先后順序擺放于貨架上，距地20cm,距墻5cm,距天花板50cm.4.7 發(fā)放：小包裝破損、過期、不潔的產(chǎn)品不得發(fā)放。4.8 使用中的管理：4.8.1 進(jìn)入限制區(qū)的產(chǎn)品必須拆除外包裝。4.8.2 科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔等。4.8.3 不得重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械、器具等。4.8.4 發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用、封存，并報(bào)告采購部門。4.8.5 使用產(chǎn)品發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止使用，封存、留取相關(guān)標(biāo)本送檢，并報(bào)告器械材料中心。4.9 使用后處理：應(yīng)按醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。23YG-011醫(yī)務(wù)人員于衛(wèi)生管理制度及實(shí)施細(xì)則文件名稱醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理

51、制度及實(shí)施細(xì)則文件編號(hào)Q/ZXYY-ZY-YG/YG-011總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號(hào)2017-07-D1范圍1.1 本制度規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理要求、實(shí)施細(xì)則。1.2 本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1 WS/T313-2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范2.2 WS/T510-2016病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范3術(shù)語3.1 手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。3.2 洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。3.3 衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。3.4 外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（

52、皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。4內(nèi)容4.1 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。4.2 各科室應(yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、速干手消毒劑、洗手圖示、干手紙巾等。4.3 手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。4.4 清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。4.5 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照六步洗手法正確的洗手及衛(wèi)生手消毒，保證洗手與手消毒效果。4.6 洗手與衛(wèi)

53、生手消毒應(yīng)遵循以下原則：4.6.1 當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手。244.6.2 手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。4.7 醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)選擇洗手或使用速干手消毒劑：4.7.1 直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。4.7.2 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。4.7.3 穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.7.4 進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。4.7.5 接觸患者周圍環(huán)境及物品后。4.7.6 處理藥物或配餐前。4.8 醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先

54、洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：4.8.1 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。4.8.2 直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。4.9 進(jìn)行侵入性操作時(shí)必須戴無菌手套，戴手套前、脫手套后必須洗手或者衛(wèi)生手消毒。4.10 外科手術(shù)時(shí)應(yīng)按照外科手消毒的原則和方法執(zhí)行。4.11 重點(diǎn)部門每季度應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測(cè)。手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求：4.11.1 衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)W10cfu/cm2。4.11.2 外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)W5cfu/cm2。4.12 各科室應(yīng)每月自查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性，醫(yī)院感染管理部負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改進(jìn)。25YG-012醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度文件名稱醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度文件編號(hào)Q/ZXYY-ZY-YG/YG-012總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號(hào)2017-07-D1范圍1.1 本制度規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防