南大見習(xí)教案脊柱外科

1、南大脊柱外科見習(xí)教案課程名稱：脊柱脊柱外科學(xué)見習(xí)課本課內(nèi)容：脊柱脊柱外科見習(xí)內(nèi)容授課對象：臨床系七年制本科學(xué)生見習(xí)時間：24學(xué)時授課教師：田融李會明第一部分脊柱外科見習(xí)要求一、教學(xué)目的通過臨床見習(xí)階段的學(xué)習(xí)使學(xué)生對脊柱外科臨床專業(yè)課程的研究內(nèi)容、學(xué)習(xí)方法有了初步的認(rèn)識，對脊柱外科常見疾病的范疇、病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療要點(diǎn)有了初步了解，對于今后的臨床理論課更能深刻理解，提高脊柱外科理論課學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)員在理論學(xué)習(xí)中不覺得枯燥、抽象和乏味。脊柱外科見習(xí)過程就是一個理論與實(shí)踐相結(jié)合的唯物主義的認(rèn)識過程，也是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的必經(jīng)之路。同時，在脊柱外科見習(xí)過程中能進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)員樹立以人為本，尊重病人，愛

2、護(hù)病人的醫(yī)德觀念和救死扶傷的工作態(tài)度和精神。二、教學(xué)內(nèi)容1 .普通脊柱外科常見疾?。貉甸g盤突出癥、頸椎病脊髓型等。2 .熟悉脊柱外科常見癥狀：麻木、無力、放射性疼痛的各種病因和臨床表現(xiàn)、問診要點(diǎn)。掌握脊柱外科脊柱與脊神經(jīng)的查體。3 .了解腰椎間盤突出癥，頸椎病脊髓型影像檢查方法。4 .了解腰椎間盤突出癥與頸椎病脊髓型的臨床治療方法。三、教學(xué)重點(diǎn)根據(jù)見習(xí)大綱的要求，本節(jié)段見習(xí)的重點(diǎn)是熟悉脊柱外科常見疾病如腰椎間盤突出癥與頸椎病脊髓型的臨床表現(xiàn)，診斷要點(diǎn)，手術(shù)方法及術(shù)后并發(fā)癥。使學(xué)生在短暫的見習(xí)時期能夠初步了解脊柱外科常見疾病如腰椎間盤突出癥與頸椎病脊髓型的發(fā)病機(jī)制，熟悉其臨床表現(xiàn)，掌握這些疾病

3、的脊柱外科治療手段，首先對上述疾病的臨床表現(xiàn)具有深刻的感性認(rèn)識，才能在以后的理論學(xué)習(xí)中進(jìn)一步加深理解。四、教學(xué)難點(diǎn)本節(jié)段見習(xí)的難點(diǎn)是對腰椎間盤突出癥與頸椎病脊髓型手術(shù)指征的把握，以及脊柱外科常見手術(shù)如腰椎間盤切除術(shù)、頸前路頸椎間盤切除術(shù)、頸后路椎板減壓術(shù)的術(shù)后合并癥和并發(fā)癥的處理。這些知識需要在今后的理論學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)階段進(jìn)一步加深理解。由于學(xué)員尚處在見習(xí)階段，一些專業(yè)課程沒有學(xué)完，更缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，所以對一些并發(fā)癥的發(fā)生難于理解，因此還需要在帶教中結(jié)合以前學(xué)生學(xué)過的基礎(chǔ)理論知識如解剖學(xué)，病理學(xué)予以講授，還要準(zhǔn)備學(xué)員提出的各種問題，本次帶教學(xué)員系七年制學(xué)員基礎(chǔ)理論知識較好，因此給帶教提出更高要求，為

4、此需要做好充分準(zhǔn)備。五、教學(xué)方式以教學(xué)查房和臨床技能操作觀摩的形式增強(qiáng)感性認(rèn)識，教師講解與多媒體相結(jié)合為學(xué)生加深知識的理解，以課堂討論形式啟發(fā)學(xué)習(xí)的積極性和主動性。六、教學(xué)特點(diǎn)1 .科主任或?qū)W科帶頭人進(jìn)行專題講座。2 .帶教老師全程進(jìn)行講解和輔導(dǎo)并組織討論。3 .安排典型病例進(jìn)行講解，使理論與實(shí)際相結(jié)合第二部分專題講座一.腰椎間盤突出癥（一）教學(xué)重點(diǎn)本節(jié)課教學(xué)的重點(diǎn)有兩個：腰椎的解剖生理概要；腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)與診斷。熟悉腰椎的解剖生理概要是理解掌握腰椎間盤突出癥發(fā)生的病理生理改變的基礎(chǔ)，也是掌握腰椎間盤突出癥等腰椎常見疾病診斷和治療的前提。而腰椎間盤突出癥作為脊柱外科常見病，掌握其臨床

5、表現(xiàn)與診斷具有極大的臨床應(yīng)用價值。在教材內(nèi)容的基礎(chǔ)上通過對典型的腰椎間盤突出癥的病例的分析，使學(xué)生對抽象的概念有更直觀的認(rèn)識，能較好的理解該問題。（二）教學(xué)難點(diǎn)本節(jié)課教學(xué)的難點(diǎn)是腰椎間盤突出癥的診斷和治療，腰椎間盤突出癥的臨床診斷和治療是本節(jié)課教學(xué)的重點(diǎn)，對其臨床特征的理解有助于充分理解腰椎間盤突出癥的診斷思路和治療原則，有助于更為透徹的把握手術(shù)指征。理論聯(lián)系臨床實(shí)際才能夠使學(xué)生更好的記憶相關(guān)知識，而書本的知識往往是高度概括性和抽象性，所以對于每一條特征的講解，除了對教材上知識的詳盡講述外，還特別舉臨床實(shí)例加以說明，幫助學(xué)生更深刻的理解急性腰椎間盤突出癥的診斷和治療。（3）教學(xué)進(jìn)程（45分鐘）

6、1 .腰椎間盤突出癥的概述：（5分鐘）早在1764年Contugno曾描述過腰椎間盤脫出癥的綜合癥狀。1857年Virchow報告一例,1896年Kocher發(fā)現(xiàn)因外傷所致的一例腰椎間盤脫出癥。1928-1929年Schmorl等腰椎間盤退性形變與腰椎間盤突出有關(guān)。1934年Mixter,Barr報告于手術(shù)切除脫出的腰椎間盤獲得成功，并取得良好的效果。其后國內(nèi)外學(xué)者相繼開展了腰椎間盤摘除術(shù)，并對腰椎間盤突出癥進(jìn)行了深入的研究。目前本癥已被國內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn)，并認(rèn)為本癥與95%勺坐骨神經(jīng)痛，和50%勺腰腿痛有著密切的關(guān)系，并可引起繼發(fā)性腰椎管狹窄。腰椎間盤突出，醫(yī)學(xué)全名應(yīng)該是“腰椎間盤突出癥”，其

7、英文名Lumbardischerniation。2 .腰椎的解剖：（10分鐘）腰椎的生理彎曲：脊柱的四個生理彎曲，在腰鼾段為腰椎生理前凸與鼾椎生理后凸交界處，易于發(fā)生急慢性損傷與退行性改變。腰椎脊柱的解剖：由腰椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、脊柱韌帶以及腰背部肌肉組成。(3)椎間盤的構(gòu)成：椎間盤由上、下軟骨終板，髓核與四周的纖維環(huán)組成。腰椎椎間盤內(nèi)部壓力的變化：不同體位的椎間盤內(nèi)部壓力變化(5)腰椎椎管內(nèi)神經(jīng)：腰椎管內(nèi)為馬尾神經(jīng)，病變刺激神經(jīng)可以引起腰痛及下肢放射痛3.腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)與診斷(重點(diǎn)掌握，PPT結(jié)合板書)(25分鐘)用典型的腰椎間盤突出癥的臨床病例引出本次課的主題-腰椎間盤突出癥的診

8、斷及治療，以引起學(xué)生的注意力，并調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性。病因：椎間盤的退行性改變是基本因素各種椎間盤損傷遺傳因素妊娠腰椎間盤突出癥分型：、椎間盤正常椎間盤無退變，所有椎間盤組織均在椎間盤內(nèi)。、椎間盤膨出(bulging)椎間盤纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍小于3mm、椎間盤突出(protruded)椎間盤組織局限性移位超過椎間隙大于3mm不伴有纖維環(huán)破裂。(4、椎間盤脫出(extruded)移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部，伴有腰椎間盤纖維環(huán)破裂。(3)臨床表現(xiàn)和診斷：®、臨床癥狀：腰痛、下肢放射痛、坐骨神經(jīng)痛、馬尾綜合癥、臨床體征：腰椎側(cè)凸：主彎在下腰部，前屈時更為明顯.側(cè)彎的方向取決

9、于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加??；髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇腰椎活動受限：髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失.脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或月中瘤鑒別。腰部壓痛及骨氏棘肌痙攣：觸診可及病變處棘突間壓痛，腰部骨氏棘肌痙攣。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)：由于個人體質(zhì)的差異，該試驗(yàn)陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對比。患側(cè)抬腿受限，并感到向小腿

10、或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對診斷有較大價值。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腰3-4突出（腰4神經(jīng)根受壓）時，可有膝反射減退或消失,小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。腰4-5突出（腰5神經(jīng)根受壓）時，小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸及第2趾肌力常有減退。腰5鼾1間突出（鼾1神經(jīng)根受壓）時，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。、特殊檢查X光片、CT、MR肌電圖檢查對腰椎間盤突出癥的診斷，仔細(xì)詢問病史和體格檢查最為重要，特殊影像學(xué)檢查是輔助方法。有典型的腰痛及下肢放射痛，查體有典型的體征和腰椎影像學(xué)檢查支持即可診斷

11、。4、腰椎間盤突出癥的治療：（1）、非手術(shù)治療臥硬板床，理療和按摩。牽引治療方法很多。俯臥位牽引按抖復(fù)位，是根據(jù)中醫(yī)整復(fù)手法歸納整理的一種復(fù)位方法，現(xiàn)已研制出自動牽引按抖機(jī)，具治療原理是：牽開椎間隙，在椎間盤突出部位以一定節(jié)律按抖，使脫出的髓核還納。此法適用于無骨性病變、無大小便失禁、無全身疾患的腰椎間盤突出癥。治療前不宜飽食，以免腹脹，治療后須嚴(yán)格臥床一周。一次不能解除癥狀者，休息數(shù)日后可再次牽引按抖。本法簡便，治愈率高，易為患者接受，為常用的非手術(shù)療法。（2）、手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證為：非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破

12、裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。合并明顯的腰椎管狹窄癥者。手術(shù)一般只顯露一個椎間隙，合并腰椎管狹窄者，除作椎間盤髓核摘除術(shù)外，應(yīng)充分的減壓。因系采用椎板開窗法或椎板切除法進(jìn)行手術(shù)，不影響脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)后3天下地活動，功能恢復(fù)較快，23月后即可恢復(fù)輕工作。術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動。5.見習(xí)討論（5分鐘）腰椎間盤突出癥的診斷與治療是本次教學(xué)的重點(diǎn)，為了更好的理解腰椎問盤突出癥的臨床特征，特別為學(xué)生設(shè)立了課堂討論。請問，如何診斷腰椎間盤突出癥？參考教材1吳階平裘法祖黃家駟外科學(xué)人民衛(wèi)生出版社2、王學(xué)謙婁思權(quán)等譯創(chuàng)傷骨科學(xué)天津科技翻譯出版有限公司3、胥少汀葛寶豐徐印欽

13、實(shí)用骨科學(xué)（第三版）人民軍醫(yī)出版社課后作業(yè)1 .簡述腰椎間盤突出癥的診斷和鑒別診斷。2 .簡述腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)。二.脊髓型頸椎病（一）見習(xí)教學(xué)重點(diǎn)本節(jié)課教學(xué)的重點(diǎn)有兩個：頸椎的解剖生理概要；脊髓型頸椎病的臨床表現(xiàn)與診斷。熟悉頸椎的解剖生理概要是理解掌握脊髓型頸椎病發(fā)生的病理生理改變的基礎(chǔ)，也是掌握脊髓型頸椎病診斷和治療的前提。而脊髓型頸椎病作為脊柱外科常見病，掌握其臨床表現(xiàn)與診斷具有極大的臨床應(yīng)用價值。在教材內(nèi)容的基礎(chǔ)上通過對典型的脊髓型頸椎病的病例的分析，使學(xué)生對抽象的概念有更直觀的認(rèn)識，能較好的理解該問題。（二）見習(xí)教學(xué)難點(diǎn)本節(jié)課教學(xué)的難點(diǎn)是頸椎的解剖生理概要以及臨床表現(xiàn)。解剖生理概

14、要是本節(jié)課教學(xué)的重點(diǎn)，也是理解脊髓型頸椎病脊柱外科治療相關(guān)知識的前提，如何讓學(xué)生熟練的掌握枯燥的解剖生理知識是本次教學(xué)的難點(diǎn)之一。止匕外，脊髓型頸椎病的臨床表現(xiàn)這是本次教學(xué)的重點(diǎn)，也是本次教學(xué)中的難點(diǎn)，通過課堂討論的形式讓學(xué)生更深刻的理解脊髓型頸椎病脊柱外科治療的相關(guān)知識。（三）教學(xué)進(jìn)程（45分鐘）1、脊髓型頸椎病的概述脊髓型頸椎?。海–ervicalSpondyloticMyelopathyCSM頸椎間盤突出、韌帶肥厚骨化或者其他原因造成頸椎椎管狹窄，脊髓受壓和缺血，引起脊髓傳導(dǎo)功能障礙者。2、頸椎解剖生理概要（15分鐘）（1）頸椎的解剖：頸椎，英文名為：cervicalvertebra。頸

15、椎位于頭以下、胸椎以上的部位。頸椎共有七塊頸椎骨組成，除第一頸椎和第二頸椎外，其他頸椎之間都夾有一個椎間盤，加上第七頸椎和第一胸椎之間的椎間盤，頸椎共有6個椎間盤。每個頸椎都由椎體和椎弓兩部分組成。椎體呈橢圓形的柱狀體，與椎體相連的是椎弓，二者共同形成椎孔。所有的椎孔相連就構(gòu)成了椎管，脊髓就容納其中。頸椎又是脊柱椎骨中體積最小，但靈活性最大、活動頻率最高、負(fù)重較大的節(jié)段。第一節(jié)頸椎的特點(diǎn)第一頸椎又叫寰椎，它沒有椎體和棘突，由前后弓和側(cè)塊組成。前弓較短，其后（內(nèi)）面中部有關(guān)節(jié)面與第二頸椎的齒狀突構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)；前面中部有前結(jié)節(jié)，是兩側(cè)頸長肌的附著處。后弓較長，其后方有一結(jié)節(jié)而無棘突；此后結(jié)節(jié)突向上

16、、后方，是兩側(cè)頭小直肌的附著處。后弓上面兩側(cè)近側(cè)塊部各有一溝，稱椎動脈溝；椎動脈上行出橫突孔，繞過側(cè)塊，跨過此溝，再穿通環(huán)枕后膜，經(jīng)枕骨大孔而進(jìn)入顱腔。側(cè)塊上方有橢圓形凹陷的關(guān)節(jié)面，朝向內(nèi)、前、上方，與枕骨牌構(gòu)成寰枕關(guān)節(jié)；側(cè)塊下方有較平坦的關(guān)節(jié)面，朝向前、下、稍內(nèi)方，與第二頸椎的上關(guān)節(jié)面構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)。側(cè)塊的外方有橫突，能作為寰椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動的支點(diǎn)，比其他頸椎的橫突既長且大。第二節(jié)頸椎的特點(diǎn)第二頸椎又叫樞椎。它和一般的頸椎相似，但椎體上方有齒狀的隆突稱為齒突，此齒突可視為寰椎的椎體。齒突根部的后方，有寰橫韌帶，但此韌帶較細(xì)??；齒突前面有一關(guān)節(jié)面與寰椎前弓構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)。上關(guān)節(jié)面位于椎體和椎根連結(jié)處上方

17、的粗大稍出的骨塊上，朝向上、后、稍外方，與寰椎的下關(guān)節(jié)面構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)；第二頸脊神經(jīng)位于該關(guān)節(jié)的后方，與下位頸脊神經(jīng)和椎間關(guān)節(jié)的位置關(guān)系不同。樞椎的椎板較厚，其棘突較其下位者長而粗大，在X線相上看到上部頸椎有最大棘突者即為第二頸椎。樞椎的橫突較小，方向朝下，只具有一個明顯的后結(jié)節(jié)。第七節(jié)頸椎的特點(diǎn)第七頸椎除了它伸向后方的棘突很長外，其余的結(jié)構(gòu)和普通頸椎一樣。由于其棘突很長，末端不分叉而呈結(jié)節(jié)狀，隆突于皮下，而被稱為隆椎，它隨著頸部的轉(zhuǎn)動而轉(zhuǎn)動，是臨床上作為辨認(rèn)椎骨序數(shù)的標(biāo)志。我們在低頭時看到和摸到頸部最高突起的部位，就是第七頸椎，這是第七頸椎的生理特點(diǎn)。頸椎的連接頸椎的連接主要有三種方式：第一，

18、椎間盤。即椎間纖維軟骨盤，是椎體之間的主要連接方式。第二，頸椎的椎間關(guān)節(jié)。包括普通頸椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)第三，頸椎的韌帶。在頸椎椎體及椎弓周圍有一系列韌帶對頸椎的固定及限制頸椎的運(yùn)動有重要作用。頸椎間盤特點(diǎn)第一頸椎與第二頸椎之間為寰樞關(guān)節(jié)，無椎間盤。從第二頸椎至第一胸椎共有六個椎間盤。每個椎間盤由纖維環(huán)、髓核和椎體的透明軟骨板所組成，纖維環(huán)前部厚，后部較薄，具上下纖維均由軟骨細(xì)胞與軟骨板相連，組成一個封閉的球樣體。不論外力從上下來，還是從左右來，它的體積均不變，壓力則平均地分配到各個方面。頸椎的活動范圍頸椎為了適應(yīng)視覺、聽覺和嗅覺的刺激反應(yīng)，需要有較大而敏銳的可動性。因此，頸椎的活動范圍要

19、比胸椎和腰椎大得多，如前屈后伸，左右側(cè)屈，左右旋轉(zhuǎn)以及上述運(yùn)動綜合形成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。在醫(yī)學(xué)上，關(guān)節(jié)活動范圍稱為關(guān)節(jié)活動度，一般用量角器進(jìn)行測定。測量時頸部自然伸直，下頷內(nèi)收。一般情況下，頸椎的前屈、后伸(俗稱低頭、仰頭)分別為45。頸椎的前屈、后伸運(yùn)動是上下椎體的椎間關(guān)節(jié)前后滑動的結(jié)果。過度前屈受后縱韌帶、黃韌帶、項(xiàng)韌帶和頸后肌群限制；過度后伸則受前縱韌帶和頸前肌群的約束。頸椎的屈伸活動主要由第二至第七頸椎完成。左右側(cè)屈各為45°,主要依靠對側(cè)的關(guān)節(jié)囊及韌帶限制過度側(cè)屈，側(cè)屈主要由中段頸椎完成。左右旋轉(zhuǎn)各為75。，主要由寰樞關(guān)節(jié)來完成。環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動則是上述活動的連貫作用來完成。點(diǎn)頭動作發(fā)生

20、在寰枕關(guān)節(jié)；搖頭動作發(fā)生在寰樞關(guān)節(jié)。頸椎的活動度個體差異較大，與年齡、職業(yè)、鍛煉情況有關(guān)。一股隨年齡增長，頸部活動亦漸受限制。生理彎曲正常脊柱各段因人體生理需要，均有一定的彎曲弧度，稱為生理曲度。在頸椎的正常側(cè)位X光片上頸椎呈輕度前凸。頸脊柱在胚胎時期是呈后凸的，在幼兒起坐后逐漸變?yōu)榍巴?，這種變化稱為繼發(fā)曲度。繼發(fā)曲度的形成一般是由于負(fù)重后椎體及椎間盤前厚后薄所致。頸椎的生理曲度主要是頸4、頸5椎間盤前厚后薄造成頸椎中段有一向前凸出的弧度，這在側(cè)位X線片上甚為明顯。頸椎的正常生理屈度測量頸椎生理曲度的方法為沿齒狀突后上緣開始向下，連每一椎體后緣成一弧線，再由齒狀突后上緣至第七頸椎椎體后下緣作一

21、直線，弧線的最高點(diǎn)至直線的最大距離為頸椎生理曲度的數(shù)值。正常范圍大約在12(±5)mnf£圍內(nèi)。頸椎生理曲度的存在，能增加頸椎的彈性，減輕和緩沖重力的震蕩，防止對脊髓和大腦的損傷。由于長期坐姿、睡姿不良和椎間盤髓核脫水退變時，頸椎的前凸可逐漸消失，甚至可變直或呈反張彎曲，即向后凸，成為頸椎病X線上較為重要的診斷依據(jù)之一。頸椎的神經(jīng)脊髓神經(jīng)：頸椎椎管內(nèi)有頸段脊髓神經(jīng)，其中頸5-胸1段形成頸膨大。頸叢英文名稱：cervicalplexus,由第1-4頸神經(jīng)前支組成。發(fā)出皮支和肌支。皮支分布到頸前部皮膚。皮支有：枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)肌支有：膈神經(jīng)、頸神經(jīng)降支和

22、頸神臂叢英文名稱：brachialplexus，由第5-8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的大部分組成?？煞譃楦?、干、股、束四段，并發(fā)出許多分支，在腋窩臂叢形成三個束，即外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束，分別位于腋動脈外、內(nèi)和后側(cè)。臂叢的分支：胸長神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、槎神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。肌皮神經(jīng)musculocutaneousnerve自外側(cè)束發(fā)出，支配著臂前群肌。正中神經(jīng)mediannerve由內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束各發(fā)出一根合成，支配著臂前群肌的大部分，手魚際肌及手掌面槎側(cè)三個半指的皮膚。尺神經(jīng)ulnarnerve由

23、內(nèi)側(cè)束發(fā)出、支配前臂前群肌的靠尺側(cè)的小部分肌肉、手小魚際肌和手肌中間群的大部分以及手掌面尺側(cè)一個半指和手背面尺側(cè)二個半指的皮膚。槎神經(jīng)radialnerve發(fā)自后束，支配臂及前臂后群肌、臂及前臂背側(cè)面皮膚和手背面槎側(cè)二個半指的皮膚。腋神經(jīng)axillarynerve由后束發(fā)出，支配三角肌、小圓肌及三角肌區(qū)和臂外側(cè)面的皮膚。3、脊髓型頸椎病的臨床表現(xiàn)與診斷（重點(diǎn)掌握，PPTM木版書）（25分鐘）（1）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為早期雙側(cè)或單側(cè)下肢麻木、疼痛、僵硬發(fā)抖、無力、顫抖，行走困難，繼而雙側(cè)上肢發(fā)麻，握力減弱，容易失落物品。上述癥狀加重時，可有便秘、排尿困難與尿潴留或尿失禁癥狀，或臥床不起，也可并發(fā)頭

24、昏、眼花、吞咽困難，面部出汗異常等交感神經(jīng)癥狀。1。錐體束征為脊髓型頸椎病的主要特點(diǎn)其產(chǎn)生機(jī)制是由于致壓物對錐體束（皮質(zhì)脊髓束）的直接壓迫或局部血供減少所致臨床上多先從下肢無力雙腿發(fā)緊（如縛綁腿）及抬步沉重感等開始漸而出現(xiàn)足踏棉花抬步打漂、跛行、易跪倒（或跌倒）、足尖不能離地步態(tài)拙笨及束胸感等癥狀。檢查時可發(fā)現(xiàn)反射亢進(jìn)、踝陣攣、蹊陣攣及肌肉萎縮等典型的錐體束癥狀腹壁反射及提睪反射大多減退或消失手部持物易墜落（表示錐體束深部已受累）最后呈現(xiàn)為痙攣性癱瘓。錐體束在髓內(nèi)的排列順序從內(nèi)及外依序?yàn)轭i上肢胸、腰下肢及箭部的神經(jīng)纖維，視其受累的部位不同可分為以下三種類型：中央型（上肢型）：是錐體束深部先被累

25、及，因該神經(jīng)纖維束靠近中央管處故又稱為中央型癥狀先從上肢開始，之后方波及下肢其病理改變主要是由于溝動脈受壓或遭受刺激所致，如一側(cè)受壓表現(xiàn)為一側(cè)癥狀；雙側(cè)受壓則出現(xiàn)雙側(cè)癥狀。周圍型（下肢型）：指壓力先作用于錐體束表面使下肢先出現(xiàn)癥狀當(dāng)壓力持續(xù)增加波及深部纖維時，則癥狀延及上肢，但其程度仍以下肢為重。其發(fā)生機(jī)制主要是椎管前方骨贅或脫出的髓核對硬膜囊前壁直接壓迫的結(jié)果。前中央血管型（四肢型）：即上、下肢同時發(fā)病者主要是由于脊髓前中央動脈受累所引起，通過影響該血管的支配區(qū)造成脊髓前部缺血而產(chǎn)生癥狀本型的特點(diǎn)是患病快經(jīng)治療痊愈亦快；非手術(shù)療法有效。以上三種類型又可根據(jù)癥狀的輕重不同而分為輕、中、重三度輕

26、度指癥狀出現(xiàn)早期雖有癥狀但尚可堅持工作；中度指已失去工作能力但個人生活仍可自理；如已臥床休息不能下地及失去生活自理能力則屬重度一般重度者如能及早除去致壓物仍有恢復(fù)的希望。但如繼續(xù)發(fā)展至脊髓出現(xiàn)變性甚至空洞形成時，則脊髓功能難以獲得逆轉(zhuǎn)。2O肢體麻木主要是由于脊髓丘腦束同時受累所致該束纖維排列順序與前者相似自內(nèi)向外為頸上肢胸、腰下肢和箭部的神經(jīng)纖維。因此其出現(xiàn)癥狀的部位及分型與前者相一致。在脊髓丘腦束內(nèi)的痛、溫覺纖維與觸覺纖維分布不同因而受壓迫的程度亦有所差異，即痛、溫覺障礙明顯，而觸覺可能完全正常。此種分離性感覺障礙易與脊髓空洞癥相混淆，臨床上應(yīng)注意鑒別。3。反射障礙生理反射異常：視病變波及脊

27、髓的節(jié)段不同，各生理反射出現(xiàn)相應(yīng)的改變包括上肢的肱二頭肌反射、肱三頭肌反射和槎骨骨膜反射以及下肢的膝跳反射和跟腱反射多為亢進(jìn)或活躍此外，腹壁反射提睪反射和肛門反射可減弱或消失。出現(xiàn)病理反射：以Hoffmann征及掌須反射出現(xiàn)的陽性率為最高；病程后期，踝陣攣、蹊陣攣及Babinski征等均可出現(xiàn)。4。自主神經(jīng)癥狀臨床上并非少見可涉及全身各系統(tǒng)，其中以胃腸道心血管及泌尿系統(tǒng)為多見且許多患者是在減壓術(shù)后癥狀獲得改善時，才追憶可能系頸椎病所致可見術(shù)前如不詳細(xì)詢問常常難以發(fā)現(xiàn)。5。排便、排尿功能障礙多在后期出現(xiàn)起初以尿急膀胱排空不良尿頻及便秘為多見漸而引起尿潴留或大小便失禁。(6、特殊檢查X光片、CT、

28、MR肌電圖檢查(2)脊髓型頸椎病的診斷對脊髓型頸椎病的診斷，仔細(xì)詢問病史和體格檢查最為重要，特殊影像學(xué)檢查是輔助方法。有典型的四肢麻木無力，行走不穩(wěn)，查體有典型的體征和頸椎影像學(xué)檢查支持即可診斷。4、脊髓型頸椎病的治療(1)非手術(shù)療法為本型的基本療法，尤其是在早期的中央型(上肢型)及前中央血管型（四肢型）患者約近半數(shù)病例可獲得較明顯的療效。但在進(jìn)行中應(yīng)密切觀察病情切忌任何粗暴的操作及手法一旦病情加劇應(yīng)及早施術(shù)，以防引起脊髓變性。脊髓型頸椎病康復(fù)治療適應(yīng)癥：病程短，癥狀較輕，或病情較重，椎管前后徑在11毫米以上，頸椎后移，骨關(guān)節(jié)錯位，棘突偏歪，生理弧度后凸，頸椎失穩(wěn)，或年齡較大，病情久而癥狀重，

29、病人健康狀況差，估計手術(shù)治療效果不理想者。手法康復(fù)治療：手法按摩推拿治療對頸椎病有良好的效果。其治療作用有：疏通脈絡(luò)，促進(jìn)患部血液循環(huán)及新陳代謝；增大頸椎間隙及椎間孔，糾正患椎移位，解除神經(jīng)根的壓迫及刺激；松解神經(jīng)根及軟組織粘連，緩解癥狀對癱瘓患者，可減輕肌肉僵縮，防止關(guān)節(jié)僵直及畸形。頸椎牽引康復(fù)治療：脊髓型頸椎病，部分病人可行坐位頸椎牽引治療，如果頸椎生理弧度后凸或患推后移者，或老年體弱者，應(yīng)行仰臥藥頸枕式布兜頸椎輕度屈曲牽引治療。物理康復(fù)治療：常用的方法有：超聲療法、電腦中頻療法激能電療法（心臟血壓特殊者禁做）、半導(dǎo)體激光療法、微波治療機(jī)、電腦多功能熏蒸機(jī)、納米波治療機(jī)、腦生理治療儀、根據(jù)下肢癥狀嚴(yán)重性可適當(dāng)做康復(fù)治療/手法按摩。功能康復(fù)治療：脊髓型頸椎病一經(jīng)診斷，應(yīng)根據(jù)病情建議病人參加輕體力勞動，避免重體力勞動，或休息治療，預(yù)防繼發(fā)