醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實年活動實施方案

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實年活動實施方案ModifiedbyJACKontheafternoonofDecember26,2020*醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實年活動實施方案為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，防范醫(yī)療風(fēng)險，保障患者安全,按照省衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實年活動方案的通知及市衛(wèi)計委全市醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實年活動實施方案的要求，結(jié)合我院實際，特制定本方案。一、工作目標(biāo)通過組織開展醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實年活動，進一步提升全院質(zhì)量安全意識，健全組織管理體系，落實監(jiān)督管理責(zé)任，消除醫(yī)療風(fēng)險、安全隱患，規(guī)范服務(wù)行為，有效保障醫(yī)院質(zhì)量及患者安全。二、組織領(lǐng)導(dǎo)為

2、使核心制度落實年活動順利進展，取得實效，我院特成立核心制度落實年活動領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)核心制度落實年活動的組織領(lǐng)導(dǎo)、宣傳、動員、考核、評價等工作。組長：副組長：組員：領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在*,*任辦公室主任。三、主要活動內(nèi)容（一）梳理、完善十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度匯編成冊以醫(yī)療質(zhì)量管理辦法規(guī)定的十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度為依據(jù)，對我院的核心制度進行梳理、修訂，并將醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、十八項醫(yī)療質(zhì)量核心制度及患者十大安全目標(biāo)（2018版）匯編成冊；下發(fā)至各科室，人手一本。（2） 組織開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考核通過院周會對醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、患者十大安全目標(biāo)（2018版）

3、進行全院性培訓(xùn)、解讀，管理手冊下發(fā)后，各臨床科室制定培訓(xùn)計劃，依據(jù)計劃定期培訓(xùn)，組織全員性分類、分層考試、考核。（3） 督導(dǎo)檢查，將考核結(jié)果納入綜合目標(biāo)管理每月對醫(yī)療質(zhì)量安全及核心制度落實情況，對是否遵守臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，能否做到合理檢查、合理用藥等多方面進行考核，將考核結(jié)果并納入綜合目標(biāo)管理，與績效掛鉤。（4） 組織開展病歷點評活動定期組織規(guī)范化（優(yōu)秀）病歷評選、死亡（疑難）病例集中點評和核心制度執(zhí)行觀摩活動等集中督查點評活動，以此為契機，以優(yōu)秀科室為榜樣，促進大家積極學(xué)習(xí)，在以后的工作中發(fā)現(xiàn)不足、改正缺陷，推進核心制度落實年活動有效開

4、展。（5） 進一步推進質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)與使用推進品管圈的培訓(xùn)與使用，利用這一管理工具解決醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提升醫(yī)院品質(zhì)，為患者提供更大安全、更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。三、實施步驟（_）制度修訂、動員部署階段（2018年4月一2018年5月）1?根據(jù)國家衛(wèi)計委2016年版醫(yī)療質(zhì)量管理辦法的要求，以及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，全面梳理醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，認(rèn)真組織討論，重新修訂、建立完善的我院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。2.召開啟動會議，有效動員部署，廣泛宣傳，統(tǒng)一思想，全面部署，明確活動的目的、內(nèi)容、意義和要求。（二）培訓(xùn)學(xué)習(xí)、自查整改階段（2018年6月？1

5、1月）1?通過全院培訓(xùn)、科室自學(xué)等多種形式組織全體醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等內(nèi)容，做到人人知曉、自覺運用和嚴(yán)格執(zhí)行。2.對醫(yī)療、醫(yī)技人員的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度掌握情況進行全員性考試，做到醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度知識掌握率100%。3?以行政查房、每月質(zhì)控督導(dǎo)、季度領(lǐng)導(dǎo)小組抽查等形式對依法執(zhí)業(yè)、質(zhì)量安全管理、醫(yī)療技術(shù)管理、院感管理、醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告處置為重點內(nèi)容進行督導(dǎo)。醫(yī)師對“三基三嚴(yán)”內(nèi)容采取自學(xué)形式，每月定期組織三基三嚴(yán)考試，并落實考核。針對存在的薄弱環(huán)節(jié)，逐一進行分析，查找原因，有針對性地制定整改措施，形成自查和整改報告，建立臺賬，由質(zhì)管辦實行銷號管

6、理，并納入綜合目標(biāo)管理。5 .組織規(guī)范化（優(yōu)秀）病歷評選、死亡（疑難）病例集中點評、核心制度執(zhí)行觀摩活動。6 .推動管理工具的有效使用，質(zhì)管辦負(fù)責(zé)對品管圈培訓(xùn)與使用，為醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實提供工具支持。（三）督導(dǎo)提高、總結(jié)評估階段（2018年12月）督查考核實行常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，對考核情況定期進行總結(jié)，有分析和持續(xù)改進措施，實行PDCA管理，建立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度全面落實的長效機制。開展核心制度落實年活動是加強醫(yī)療管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，切實維護廣大人民群眾健康權(quán)益的一項重要工作，全院上下要強化基礎(chǔ),注重實效，注重查找醫(yī)療隱患和薄弱環(huán)節(jié)，并逐一評析，落實整改措施，確保核心制度和落到實處，

7、持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。附件醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實年活動計劃表醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實年活動計劃表日期活動內(nèi)容責(zé)任科室2018年3月梳理、修訂十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度質(zhì)管辦2018年4月全院培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、患者十大安全目標(biāo)（2018版）質(zhì)管辦2018年5月下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊質(zhì)管辦2018年6月科室自行培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊各科室2018年6月-7月1?對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊進行全員性考核2.規(guī)范化（優(yōu)秀）病歷評選質(zhì)管辦醫(yī)務(wù)科3?死亡（疑難）病例集中點評護理部2018年6月-11月對醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行情況，科室進行自每周一次行政查房進行重點督查、職能科室每導(dǎo)、領(lǐng)導(dǎo)小組每季度抽查查、月督領(lǐng)導(dǎo)小組質(zhì)