ICU專科質(zhì)量指標(biāo)

1、重癥醫(yī)學(xué)科?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)【專科質(zhì)量指標(biāo)列表】序號指標(biāo)類型指標(biāo)名稱選擇對象計算公式改善目標(biāo)1過程指標(biāo)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 規(guī)范執(zhí)行率所有實施有創(chuàng)機(jī)械通 氣患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎規(guī)范護(hù)理項目數(shù)/所有有創(chuàng)機(jī)械通氣患者總 項目數(shù)*100%指標(biāo)提高結(jié)果指標(biāo)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （VAP）的發(fā)病率ICUVAP發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)*1000%。指標(biāo)下降2過程指標(biāo)預(yù)防中心靜脈置管相關(guān) 血流感染規(guī)范執(zhí)行率所有中心靜脈置管患 者預(yù)防中心靜脈置管相關(guān)血流感染規(guī)范護(hù)理項目數(shù)/所有中心靜脈置 管患者總項目數(shù)*100%指標(biāo)提高結(jié)果指標(biāo)ICU中心靜脈置管相關(guān)血 流感染支口851）發(fā)病率ICU

2、中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者中心靜脈置 管留置總天數(shù)*1000%0指標(biāo)下降3過程指標(biāo)預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系 感染規(guī)范執(zhí)行率所有留置導(dǎo)尿管患者預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染規(guī)范護(hù)理項目數(shù)/所有留置導(dǎo)尿管患者*100%指標(biāo)提高結(jié)果指標(biāo)ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感 染（CAUTI）發(fā)病率ICU留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者導(dǎo)尿管留置 總天數(shù)*1000%0指標(biāo)下降4過程指標(biāo)ICU患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范執(zhí) 行率ICU所有院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的 患者（外出檢查、手 術(shù)以及轉(zhuǎn)科的病人）實施院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范護(hù)理項目數(shù)/所有轉(zhuǎn)運(yùn)患者總項目數(shù)*100%指標(biāo)提高5過程指標(biāo)保護(hù)性約束護(hù)理規(guī)范執(zhí) 行率實施保護(hù)性約束

3、的患 者保護(hù)性約束規(guī)范護(hù)理項目數(shù)/實施保護(hù)性約束患者總項目數(shù)*100%指標(biāo)提高結(jié)果指標(biāo)住院患者身體約束率同期住院患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總床日數(shù)*100%指標(biāo)下降6過程指標(biāo)?？瓶祻?fù)護(hù)理措施規(guī)范 執(zhí)行率ICU所有患者專科康復(fù)護(hù)理措施規(guī)范執(zhí)行項目數(shù)/所有患者?？瓶祻?fù)護(hù)理措施總 項目數(shù)*100%指標(biāo)提高【指標(biāo)列表】指標(biāo)類型指標(biāo)名稱選擇對象計算公式改善目標(biāo)過程指標(biāo)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎規(guī) 范執(zhí)行率所有實施有創(chuàng)機(jī)械通預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎規(guī)范護(hù)理項目數(shù)/所有有創(chuàng)機(jī)械通氣患者總項目 數(shù)*100%指標(biāo)提高結(jié)果指標(biāo)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP)的發(fā)病率氣患者ICUVAP發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者有創(chuàng)

4、機(jī)械通氣總天數(shù)*1000%。指標(biāo)下降【指標(biāo)解析】一、?？瀑|(zhì)量指標(biāo)定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指人工氣道和機(jī)械通氣48小時后或者拔管48小時內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)炎癥。二、改善措施(一)氣管插管1、高風(fēng)險患者床頭張貼“預(yù)防管路脫落”警示標(biāo)識2、用寸帶或插管固定器妥善固定，松緊適宜。3、每班檢查插管的深度，做好記錄。隨時聽診雙肺呼吸音是否對稱。如氣管內(nèi)發(fā)出異常聲響，呼吸機(jī)不合拍，病人躁動或紫紺，應(yīng)立 即檢查氣管插管是否脫出或誤入一側(cè)氣管并采取相應(yīng)措施。4、保持插管通暢，及時清除氣管內(nèi)分泌物，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程吸痰；吸痰時嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，如有異常立即停止吸痰并告 知醫(yī)生處理。如發(fā)現(xiàn)痰痂阻塞或氣囊脫垂應(yīng)立即

5、更換插管，嚴(yán)防異物墜入氣道。5、每隔4小時氣囊放氣5分鐘，放氣前充分吸痰。新生兒、嬰幼兒插管原則上不用氣囊，必要時切勿充氣過度。防止長時間壓迫氣管 黏膜、喉頭而引起充血、水腫和痙攣。6、每日喚醒患者，評估能否脫機(jī)或拔管。7、無禁忌癥患者，將頭胸部抬高3045度，并協(xié)助患者翻身拍背及震動排痰。8、每班檢測氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力，氣囊壓力保持在2530cmH20之間。9、在執(zhí)行與氣道相關(guān)的操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。10、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。11、保持氣管切開部位的清潔、干燥。12、及時清除呼吸機(jī)管道的冷凝水，呼吸機(jī)管道內(nèi)無積水。13、氣管插管時間一般為72小時，72小時后病情無好轉(zhuǎn)應(yīng)及時行氣管切開術(shù)

6、。（二）氣管切開1、高風(fēng)險患者床頭張貼“預(yù)防管路脫落”警示標(biāo)識2、去枕平臥，使頸部舒展，利于暢通呼吸道和分泌物引流。3、術(shù)后24小時更換切口敷料，若滲血或痰液污染時應(yīng)隨時更換。內(nèi)套管每6小時更換一次。5.氣囊充氣3-5ml，每4小時放氣一次， 每次3分鐘。術(shù)后24小時檢查導(dǎo)管系帶松緊，松緊以放進(jìn)一個手指為宜，防脫管。4、每日喚醒患者，評估能否脫機(jī)或拔管。5、無禁忌癥患者，將頭胸部抬高3045度，并協(xié)助患者翻身拍背及震動排痰。6、每班檢測氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力，氣囊壓力保持在2530cmH20之間。7、在執(zhí)行與氣道相關(guān)的操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。8、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。9、保持氣管切開部位的清潔、

7、干燥。10、及時清除呼吸機(jī)管道的冷凝水，呼吸機(jī)管道內(nèi)無積水。11、隨時吸痰，必要時給予翻身拍背，保持呼吸道通暢，并觀察痰液的顏色，氣味和量等，及時向醫(yī)生反映。吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操 作，每吸一次痰應(yīng)更換吸痰管，口腔、鼻腔和氣管內(nèi)吸引管應(yīng)絕對分開，防止交叉感染。每次吸痰時間不應(yīng)超過15秒鐘，注意手法輕 柔，禁止頻繁在氣管上下反復(fù)提插，以免損傷黏膜，引起出血。12、如發(fā)現(xiàn)吸痰管插不進(jìn)去，應(yīng)仔細(xì)檢查原因，并給予相應(yīng)處理。三、數(shù)據(jù)收集方法：(1)收集時間區(qū)間：前日8:00至當(dāng)日8:00(2)數(shù)據(jù)收集人員：由責(zé)任護(hù)士評估患者后記錄(3)錄入數(shù)據(jù)及查檢人員：護(hù)士長/主班護(hù)士四、數(shù)據(jù)來源預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎規(guī)

8、范護(hù)理查檢表項目未落實 患者信息預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)規(guī)范落實情況檢查 日期有創(chuàng)呼吸總數(shù)未落實項目數(shù)床號姓名標(biāo)識管理固定觀察護(hù)理管路標(biāo) 識清晰， 內(nèi)容完 整高風(fēng)險 患者床 頭有警 示標(biāo)識固定 材料 正確固定 方法 正確及時 巡視異常 情況 及時 處理每日 喚醒 患者抬高 床頭 30 45度每班檢 測氣管 導(dǎo)管套 囊內(nèi)壓 力每日 口腔護(hù)理2 次嚴(yán)格無菌操 作，及時吸 痰，保持呼 吸道通暢剪口 敷料 更換 及時系帶 清潔、松緊 適宜及時聽 診雙肺 呼吸音， 觀察呼 吸情況及時清 除呼機(jī) 管道的 冷凝水護(hù)理 記錄 規(guī)范護(hù)理 風(fēng)險 評估 正確【指標(biāo)列表】過程指標(biāo)預(yù)防中心靜脈置管相關(guān)血 流感染規(guī)范執(zhí)行

9、率所有中心靜脈置管患預(yù)防中心靜脈置管相關(guān)血流感染規(guī)范護(hù)理項目數(shù)/所有中心靜脈置管患 者總項目數(shù)*100%指標(biāo)提高結(jié)果指標(biāo)ICU中心靜脈置管相關(guān)血 流感染（CRBSI）發(fā)病率者ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者中心靜脈置管留 置總天數(shù)*1000%0指標(biāo)下降【指標(biāo)解析】一、?？瀑|(zhì)量指標(biāo)定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream lAfectioA,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患 者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué) 檢查顯示：

10、外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。二、改善措施1、每日評估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。2、保持導(dǎo)管通暢，妥善固定，標(biāo)識完整、清晰。3、操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。4、觸診插管部位前后，置管、更換導(dǎo)管、端口操作、維護(hù)導(dǎo)管、更換敷料前后，均要做手衛(wèi)生，洗手或衛(wèi)生手消毒均可。5、更換敷料時，戴檢查手套或無菌手套。6、中心靜脈導(dǎo)管置管后24小時更換敷料，專用貼膜可延長至7天更換，但若出現(xiàn)穿刺點滲血、滲液、潮濕、卷邊、松動、污染應(yīng)時 更換。一旦發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。正確留取導(dǎo)管標(biāo)本并送檢。三、數(shù)據(jù)收集方法：（1）收集時間區(qū)間

11、：前日8:00至當(dāng)日8:00（2）數(shù)據(jù)收集人員：由責(zé)任護(hù)士評估患者后記錄(3)錄入數(shù)據(jù)及查檢人員：護(hù)士長/主班護(hù)士四、數(shù)據(jù)來源附：收集資料使用的查檢表預(yù)防中心靜脈置管相關(guān)血流感染規(guī)范護(hù)理查檢表項目患者信息中心靜脈導(dǎo)管規(guī)范護(hù)理落實情況維護(hù)敷料導(dǎo)管輸液連接沖封 管穿刺 部位 皮膚健康教育檢查日期帶管總數(shù)藩助數(shù) 未實目床號姓 名導(dǎo)管類型按時選擇合適完整無卷邊亙 完 整通暢囿定方法正確外露 長度 一致放確 擺正標(biāo)識 清晰接頭使用正確輸液前推叵血連接緊密方法 正確完整 無并 發(fā)癥者曉管意項 患知帶注事落功鍛【指標(biāo)列表】過程指標(biāo)預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感 染規(guī)范執(zhí)行率所有留置導(dǎo)尿管患者預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染

12、規(guī)范護(hù)理項目數(shù)/所有留置導(dǎo)尿管患者*100%指標(biāo)提高結(jié)果指標(biāo)ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感 染式人3|）發(fā)病率ICU留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者導(dǎo)尿管留置總天 數(shù)*1000%0指標(biāo)下降【指標(biāo)解析】一、?？瀑|(zhì)量指標(biāo)定義導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、 尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性三5個/高倍視野，女性三10個/高倍視 野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。二、改善措施1、嚴(yán)格掌握留置尿管指征，每日評估留置尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。2、操作時嚴(yán)格執(zhí)行

13、無菌技術(shù)操作規(guī)程。3、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。4、長期置管且病情穩(wěn)定患者，行膀胱功能訓(xùn)練。5、保持尿液引流系統(tǒng)的密閉性。6、妥善固定尿管，保持尿管引流通暢。7、標(biāo)識完整、清晰。7、保持尿道口及會陰部清潔。8、集尿袋低于膀胱水平，防止返流。9、定期更換尿管。三、數(shù)據(jù)收集方法：(1)收集時間區(qū)間：前日8:00至當(dāng)日8:00(2)數(shù)據(jù)收集人員：由責(zé)任護(hù)士評估患者后記錄(3)錄入數(shù)據(jù)及查檢人員：護(hù)士長/主班護(hù)士四、數(shù)據(jù)來源附：收集資料使用的查檢表預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染規(guī)范護(hù)理查檢表項目患未者&預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染規(guī)范落實情況檢查 日期留置 總數(shù)未落 實項 目數(shù)床號姓名標(biāo)識管理固定觀察護(hù)三理管路標(biāo)

14、識 清晰，內(nèi) 容完整高風(fēng)險患 者床頭有 警示標(biāo)識固定 材料 正確固定 方法 正確每日評估 留置尿管 的必要性無打折、 扭曲、 受壓異常情況 記錄、處 理及時膀胱 功能 鍛煉集尿袋 低于膀 胱水平保持尿液 引流系統(tǒng) 的密閉性清潔尿 道口每 天2次規(guī)范更換 尿管及引 流袋風(fēng)險 評估 正確【指標(biāo)列表】過程指標(biāo)ICU患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范執(zhí) 行率ICU所有院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的患 者（外出檢查、手術(shù)以 及轉(zhuǎn)科的病人）實施院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范護(hù)理項目數(shù)/所有轉(zhuǎn)運(yùn)患者總項目數(shù)*100%指標(biāo)提高【指標(biāo)解析】一、專科質(zhì)量指標(biāo)定義及依據(jù)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)是ICU的重要工作內(nèi)容之一。重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是為了尋求或完成更好的診療措施以期改善預(yù)后，

15、根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)實施 的不同地域，重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)分為院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及院際轉(zhuǎn)運(yùn)；院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運(yùn)；院際轉(zhuǎn)運(yùn)是指在不同 醫(yī)療單位之間的轉(zhuǎn)運(yùn)。規(guī)范執(zhí)行危重患者準(zhǔn)運(yùn)交接流程，可提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全性，減少不良事件的發(fā)生。二、改善措施1、轉(zhuǎn)運(yùn)前認(rèn)真評估轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險。2、轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險告知，獲取患者的知情同意并簽字。3、轉(zhuǎn)運(yùn)人員至少有1名具備重癥護(hù)理資格的護(hù)士，病情不穩(wěn)定的患者，必須由1名醫(yī)師參與轉(zhuǎn)運(yùn)；病情穩(wěn)定的重癥患者，可以由受 過專門訓(xùn)練的護(hù)士完成。4、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)根據(jù)患者病情需配備便攜式監(jiān)護(hù)儀，簡易呼吸器、負(fù)壓吸引裝置、充足的氧氣（足夠全程所需并富余30min以上）。

16、5、根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的不同病情，還應(yīng)配備相應(yīng)的藥物。6、轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征的變化。7、妥善固定各種管道并保持各管道通暢。8、到達(dá)接收科室后，與接班護(hù)士認(rèn)真交接班，并填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。9、熟練掌握呼吸心跳驟停、氣管導(dǎo)管意外拔管、靜脈通路意外脫落或堵塞等的應(yīng)急預(yù)案。三、數(shù)據(jù)收集方法：（1）收集時間區(qū)間：前日8:00至當(dāng)日8:00(2)數(shù)據(jù)收集人員：由責(zé)任護(hù)士評估患者后記錄(3)錄入數(shù)據(jù)及查檢人員：護(hù)士長/主班護(hù)士四、數(shù)據(jù)來源實施院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范護(hù)理查檢表附：收集資料使用的查檢表【指標(biāo)列表】過程指標(biāo)保護(hù)性約束護(hù)理規(guī)范執(zhí)行 率實施保護(hù)性約束的患 者保護(hù)性約束規(guī)范護(hù)理項目數(shù)/實施保護(hù)性約束患

17、者總項目數(shù)*100%指標(biāo)提高結(jié)果指標(biāo)住院患者身體約束率同期住院患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總床日數(shù)*100%指標(biāo)下降【指標(biāo)解析】一、專科質(zhì)量指標(biāo)定義及依據(jù)身體約束是指使用任何物理、機(jī)械性設(shè)備、材料或工具附加在或鄰近患者的身體，患者不能輕易將其移除，限制其自由活動或使 其不能正常接近自己身體，是ICU常見的一種保護(hù)性措施。因身體約束能限制患者活動，在一定程度上保證患者安全和治療順利進(jìn)行， 故在ICU應(yīng)用較廣泛。本指標(biāo)監(jiān)測的主要目的是規(guī)范執(zhí)行保護(hù)性約束，降低ICU身體約束使用率。二、改善措施1、實施約束前應(yīng)對患者進(jìn)行全面的綜合評估、嚴(yán)格掌握約束指征。2、醫(yī)生評估并下達(dá)約束醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)向患

18、者或家屬說明：約束的目的；約束的必要性和方法；約束的部位及約束后可能出現(xiàn) 的意外情況；拒絕約束可能造成的后果；做好患者或家屬的健康教育取得配合等；了解患者或家屬的意愿簽署知情同意書。3、使用保護(hù)性約束應(yīng)保持被約束肢體處于功能位，而又不能觸及重要導(dǎo)管及治療儀器的位置。約束不可過松過緊，容入一指為宜。4、不可將識別腕帶、靜脈留置針等包入約束帶內(nèi)，以免不方便識別，導(dǎo)致壓痕和破損及影響治療等。約束帶不可系于床擋上，而應(yīng)將 約束帶打結(jié)后系于床欄以下的床體部位。5、檢查約束帶松緊是否合適、器具是否安全、措施是否恰當(dāng)?shù)龋挥^察并記錄約束處皮膚的完整性及血液循環(huán)情況，防止不必要的損傷。6、躁動患者1530miA觀察1次，對情緒平穩(wěn)者12h評估1次。7