段抬高心肌梗死STEMI治

1、 該指南主要介紹了自年以來診斷和治療的進展，根據(jù)臨床證據(jù)和專家意見提出了病人進行各種診斷檢查、特殊治療或干預(yù)的適應(yīng)證建議。該指南的內(nèi)容按照病人從發(fā)病、院前治療、急診室治療、住院治療和出院后治療的順序編排。第1頁/共97頁 一前的治療識別有危險的病人類：評估所有病人是否存在冠心?。ǎ┑闹饕ｋU因素，以及這些危險因素的控制情況。（證據(jù)級別：）對所有存在種主要危險因素的病人，都要計算發(fā)生癥狀性的年發(fā)病危險，以評估是否需要一級預(yù)防治療。（證據(jù)級別：）第2頁/共97頁必須檢出已有的病人，以進行二級預(yù)防。具有相當于一種危險因素的病人（如糖尿病、慢性腎臟疾病或根據(jù)弗雷明漢公式計算，其年危險大于的病人），必須

2、接受與臨床癥狀明顯病人一樣強有力的危險因素干預(yù)治療。（證據(jù)級別：）第3頁/共97頁二.發(fā)生時院前胸痛評估和治療類：院前急救人員必須給懷疑患的胸痛病人使用阿司匹林（咀嚼），除非病人有禁忌證或已經(jīng)服過阿司匹林。（證據(jù)級別：）第4頁/共97頁類話務(wù)員都要告訴有癥狀的病人，在等待院前急救人員到達時，咀嚼服用阿司匹林。（證據(jù)級別：）對懷疑的胸痛病人常規(guī)進行導(dǎo)檢查和評估。（證據(jù)級別：）如果顯示的證據(jù)，則人員都要進行再灌注“檢查目錄”評價，并將和“檢查目錄”的結(jié)果傳送到醫(yī)療機構(gòu)和或接收醫(yī)院。（證據(jù)級別：）第5頁/共97頁院前纖溶治療類 建立一套院前纖溶治療方案。（證據(jù)級別：）.纖溶治療的隨機對照臨床試驗證實

3、，在發(fā)生缺血性胸部不適后，越早開始纖溶治療益處越大。如果在院前評估時就開始纖溶治療，則可以使更多病人生存。第6頁/共97頁 院前目的地計劃 類： 有心源性休克并且年齡低于歲的 病人，必須立即轉(zhuǎn)運到能進行心臟插管和迅速血運重建或的醫(yī)院（如果能在休克發(fā)生后小時內(nèi)進行該手術(shù)的話）。（證據(jù)級別：）第7頁/共97頁有纖溶治療禁忌證的病人 必須立即或迅速（即在首診醫(yī)院，從接診 到轉(zhuǎn)出的時間少于分鐘）轉(zhuǎn)運到能進 行心臟插管和迅速血運重建（或 ）的醫(yī)院。（證據(jù)級別：）第8頁/共97頁類 有心源性休克并且年齡歲的病人，可以考慮立即或迅速轉(zhuǎn)運到能進行心臟插管和迅速血運重建（或）的醫(yī)院（如果能在休克發(fā)生后小時內(nèi)進行

4、該手術(shù)的話）。（證據(jù)級別：）第9頁/共97頁死亡危險特別高的病人（包括有嚴重充血性心力衰竭的病人），可以考慮立即或迅速（即在首診醫(yī)院，從接診到轉(zhuǎn)出的時間少于分鐘）轉(zhuǎn)運到能進行心臟插管和迅速血運重建（或）的醫(yī)院。（證據(jù)級別：）第10頁/共97頁三急診室的最初診斷和治療急診室的最佳分揀方法類 醫(yī)院必須成立由多學(xué)科人員組成的治療小組（包括初級保健醫(yī)師、急診科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、護士和實驗室技術(shù)人員），根據(jù)指南的要求和醫(yī)院本身的特點，建立一套如何分揀和治療那些癥狀提示為的病人的書面方案。（證據(jù)級別：）第11頁/共97頁對病人的最初評估類從醫(yī)療體系接觸病人到開始纖溶治療的遲延時間必須少于分鐘。另外，如果選

5、擇，則從醫(yī)療體系接觸病人到開始氣囊擴張治療的遲延時間必須少于分鐘。（證據(jù)級別：）第12頁/共97頁 由值班急診科醫(yī)師根據(jù)事先確定的適合醫(yī)院特點的書面方案來選擇最初的治療，由心臟科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、初級保健醫(yī)師、護士和其他相應(yīng)工作人員進行協(xié)作救治。對于急診科醫(yī)師不清楚最初診斷和治療計劃的病例或事先制定的治療方案沒有直接包括的病例，建議立即請心臟科醫(yī)師會診。（證據(jù)級別：）第13頁/共97頁. 病史.體征心電圖類對于所有出現(xiàn)胸部不適（或相當于心絞痛）或提示的其他癥狀的病人，必須在到達急診室后分鐘內(nèi)行導(dǎo)檢查，并給有經(jīng)驗的急診科醫(yī)師判讀。（證據(jù)級別：）第14頁/共97頁如果最初不診斷，但病人仍然有癥狀，

6、并且臨床高度懷疑，則要每隔分鐘連續(xù)進行檢查或連續(xù)導(dǎo)段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生的段抬高。（證據(jù)級別：）在下壁的病人中，應(yīng)該采用右側(cè)導(dǎo)聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的段抬高。（證據(jù)級別：）第15頁/共97頁實驗室檢查類實驗室檢查應(yīng)該作為病人處理的一部分而進行，但不能延誤再灌注治療的實施。（證據(jù)級別：）心肌損傷的生物學(xué)標志物類肌鈣蛋白應(yīng)該用作評估并存骨骼肌損傷的病人的最佳生物學(xué)標志物。（證據(jù)級別：）第16頁/共97頁對于導(dǎo)有段抬高并且有癥狀的病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標志物的檢測結(jié)果。（證據(jù)級別：）類 在纖溶治療后最初小時內(nèi)未進行血管造影檢查的病人中，生物學(xué)標志物連續(xù)測定有助于提供纖溶治療

7、后梗死動脈再通的無創(chuàng)性支持證據(jù)。（證據(jù)級別：）第17頁/共97頁成像檢查類應(yīng)該對病人進行胸部線檢查，但該檢查不能延誤再灌注治療的實施（除非懷疑可能有禁忌證，如主動脈夾層破裂）。（證據(jù)級別：）在最初不能明確排除主動脈夾層破裂的病人中，應(yīng)該采用成像檢查來鑒別與主動脈夾層破裂（證據(jù)級別：）第18頁/共97頁類在胸痛病人到達急診室時，可以采用超聲心動圖檢查來證明診斷并進行危險分層，尤其是在左束支傳導(dǎo)阻滯或起搏心率或疑及后壁伴胸前導(dǎo)聯(lián)段壓低而影響診斷時。（證據(jù)級別：）第19頁/共97頁治療氧療類 對于動脈血氧飽和度低下（）的病人，必須給予吸氧治療。（證據(jù)級別：）類 對于所有無并發(fā)癥的病人，在最初小時內(nèi)都

8、可以給予吸氧治療。（證據(jù)級別：）第20頁/共97頁硝酸甘油類當前有缺血性不適癥狀的病人應(yīng)該每分鐘次舌下含服硝酸甘油（0.4）治療，總量可達次，此后應(yīng)該評估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油治療。（證據(jù)級別：）可采用靜脈滴注硝酸甘油來緩解當前的缺血性不適癥狀、控制高血壓或治療肺充血。（證據(jù)級別：）第21頁/共97頁類收縮壓低于 或較基線下降、嚴重心動過緩（次分）、心動過速（次分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。（證據(jù)級別：）在過去小時內(nèi)因治療勃起功能障礙而使用過磷酸二酯酶抑制劑（小時內(nèi)曾用過他達拉非）的病人不能使用硝酸酯。（證據(jù)級別：）第22頁/共97頁鎮(zhèn)痛劑類 硫酸嗎啡（靜脈注射 ，每分鐘遞

9、增 ）是治療相關(guān)疼痛的首選藥物。（證據(jù)級別：）。第23頁/共97頁阿司匹林類在出現(xiàn)之前沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應(yīng)為 （證據(jù)級別：）至（證據(jù)級別：）。雖然一些臨床試驗在最初給藥時使用的是腸衣阿司匹林，但非腸衣阿司匹林劑型可以在口腔中更快吸收。 第24頁/共97頁受體阻滯劑類 對于沒有禁忌證的病人，無論是否同時行纖溶治療或直接，都要立即給予口服受體阻滯劑治療。（證據(jù)級別：A）第25頁/共97頁類 對于沒有禁忌證的病人，尤其是有心動過速或高血壓的病人，可以迅速給予靜脈注射受體阻滯劑治療。（證據(jù)級別：） 立即給予受體阻滯劑治療，在沒有同時接受纖溶治療的病人中似乎可以縮小梗

10、死范圍和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，在接受纖溶治療的病人中可以降低再次梗死率，還可以降低危及生命的室性快速型心律失常的發(fā)生率。第26頁/共97頁再灌注類所有病人都要迅速評估是否可以進行再灌注治療，并且在接診后迅速實施再灌注治療方案。（證據(jù)級別：） 在病人中，在出現(xiàn)癥狀后，無論采用纖溶治療方式還是方式，迅速恢復(fù)阻塞動脈的血流是病人近期或遠期轉(zhuǎn)歸的決定因素。從病人到醫(yī)院至血管穿刺給藥（纖溶治療）的間隔時間必須在分鐘內(nèi)，從病人到醫(yī)院至進行氣囊擴張治療（）的間隔時間必須在分鐘內(nèi)。這個時間目標不應(yīng)被視為“理想”時間，而應(yīng)被視為可接受的最長時間，應(yīng)該鼓勵爭取更短的時間。第27頁/共97頁 再灌注方法的選擇 在選擇

11、再灌注治療類型時應(yīng)考慮下列問題： a. 癥狀出現(xiàn)后的持續(xù)時間： 纖溶治療的效果取決于癥狀持續(xù)時間，最初小時（尤其是第個小時）內(nèi)進行纖溶治療可以偶爾阻止心梗并顯著降低死亡率。而的療效相對不太取決于癥狀持續(xù)時間。但仍然建議從病人到醫(yī)院至氣囊擴張的目標時間保持在分鐘內(nèi)。第28頁/共97頁b.危險 ：如果估計采用纖溶治療的死亡危險極高（如心源性休克病人），則采用治療可能較好。c.出血危險 ：在兩種類型的再灌注治療都可選擇時，纖溶治療引起出血的危險越高，則治療決策越強烈傾向于。d.轉(zhuǎn)運到經(jīng)驗豐富實驗室所需時間： 對于能進行的醫(yī)院，的療效可能優(yōu)于藥物再灌注治療（但并不是所有導(dǎo)管室都能提供迅速的直接）。第2

12、9頁/共97頁 如果開始治療的時間要比開始藥物纖溶的時間延遲分鐘以上，那么治療可能并不能降低死亡率。及時采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要。第30頁/共97頁纖溶治療的適應(yīng)證類在無禁忌證的情況下，對癥狀發(fā)生時間小于小時并且至少個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少個鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的段抬高超過的病人，應(yīng)該給予纖溶治療。（證據(jù)級別：）在無禁忌證的情況下，對癥狀發(fā)生時間小于小時并且新出現(xiàn)或推測新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的病人，應(yīng)該給予纖溶治療。（證據(jù)級別：）第31頁/共97頁類在無禁忌證的情況下，對癥狀發(fā)生時間小于小時并且導(dǎo)結(jié)果符合真后壁心肌梗死的病人，可以給予纖溶治療。（證據(jù)級別：）在無禁忌證的情況下，對持續(xù)有缺血性

13、癥狀而癥狀開始時間在小時內(nèi)，并且至少個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少個鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的段抬高超過的病人，可以給予纖溶治療。（證據(jù)級別：）第32頁/共97頁禁忌證和注意事項類醫(yī)務(wù)人員必須確定病人是否有纖溶治療的神經(jīng)系統(tǒng)禁忌證，包括顱內(nèi)缺血病史、既往個月內(nèi)明顯閉合性頭面部創(chuàng)傷、未控制的高血壓或既往個月內(nèi)缺血性卒中（證據(jù)級別：）顱內(nèi)出血危險很高的病人（）必須采用而不是纖溶治療。（證據(jù)級別：） 第33頁/共97頁三住院治療 住院地點：類：病人必須住在安靜和舒適的病房里，該病房必須能行和脈氧儀的連續(xù)監(jiān)測，并且很方便行血流動力學(xué)監(jiān)測和除顫.（證 據(jù)級別：）評價病人的藥物治療方案，確保使用了足夠劑量的阿司匹林和受體阻滯劑

14、來控制心率，并評估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油來控制心絞痛、高血壓或心力衰竭。（證據(jù)級別：）第34頁/共97頁通過監(jiān)測動脈氧飽和度（）來評估病人是否需要持續(xù)吸氧。（證據(jù)級別：）由有重癥監(jiān)護資格的人員負責(zé)護理，根據(jù)病人的特殊需要和工作人員的能力，以及人員安排的統(tǒng)籌考慮來安排工作人員。（證據(jù)級別：）按照根據(jù)實踐指南制定的方案組織實施對住在加強監(jiān)護病房的病人的醫(yī)療活動。（證據(jù)級別：）第35頁/共97頁在能最佳檢測段抬高、電軸移位、傳導(dǎo)障礙和節(jié)律失常的部位安放心電圖監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)。（證據(jù)級別：） 早期一般措施活動強度類 無復(fù)發(fā)缺血性不適、心力衰竭癥狀或嚴重心律失常的病人不應(yīng)臥床休息超過小時.(證據(jù)級別：C)

15、第36頁/共97頁飲食類病人要減少脂肪和膽固醇的攝入量，飽和脂肪酸占總熱量，膽固醇攝入量天，而增加脂肪酸的攝入量，熱量攝入要與能量需要平衡。（證據(jù)級別：）患糖尿病的病人必須平衡各組食物，熱量攝入合適。（證據(jù)級別：B）有高血壓或心力衰竭的病人必須限制攝入鈉。（證據(jù)級別：）第37頁/共97頁醫(yī)院中的病人教育類 住院早期就要給病人提供咨詢，讓病人最大程度依從后循證治療措施（即依從藥物治療、運動處方和戒煙）。（證據(jù)級別：）第38頁/共97頁鎮(zhèn)痛藥抗焦慮藥類病人可采用抗焦慮藥來緩解短期焦慮或與所致住院相關(guān)的行為改變。（證據(jù)級別：）可以常規(guī)評估病人的焦慮水平，并給予行為干預(yù)和轉(zhuǎn)診咨詢。（證據(jù)級別：） 第3

16、9頁/共97頁 住院早期的危險分層 危險分層是一個連續(xù)過程，需要采用住院期間獲得的數(shù)據(jù)不斷更新最初的評估。再灌注失敗的指征可確定哪些病人必須行血管造影檢查。同樣，符合機械性并發(fā)（如突發(fā)心力衰竭或出現(xiàn)新雜音）預(yù)示病人危險性增加，提示需要迅速介入治療。對于沒有行直接再灌注治療的病人，臨床狀態(tài)的改變（如發(fā)生休克）可能預(yù)示臨床狀態(tài)惡化，并表明病人需要行冠狀動脈造影檢查。并發(fā)癥危險低的病人可以早期出院。第40頁/共97頁 藥物治療評估受體阻滯劑類在最初小時內(nèi)接受受體阻滯劑治療并且沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人，必須在恢復(fù)期早期繼續(xù)接受該類藥物治療。（證據(jù)級別：）在后最初小時內(nèi)沒有接受受體阻滯劑治療并且沒有該類藥

17、物禁忌證的病人，必須在恢復(fù)期早期開始使用該類藥物治療.（證據(jù)級別：A）第41頁/共97頁在后最初小時內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須再次評估是否適合使用受體阻滯劑治療。（證據(jù)級別：C）.硝酸甘油類可以在后最初小時內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油來治療持續(xù)性缺血、充血性心力衰竭或高血壓。并不應(yīng)妨礙其他公認能降低死亡率的干預(yù)措施如受體阻滯劑或抑制劑的治療。（證據(jù)級別：）第42頁/共97頁靜脈滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨礙受體阻滯劑或抑制劑的治療，則在后最初小時后繼續(xù)使用對治療復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性充血性心力衰竭有好處。（證據(jù)級別）已經(jīng)接受治療劑量抑制劑治療，左室射血分數(shù)0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病

18、的后病人，如果沒有明顯腎功能不全，肌酐必須2.5mg/dl（男性）或2.0mg/dl（女性）或高血鉀（鉀必須5.0mmol/L），則應(yīng)該接受長期醛固酮阻斷治療。（證據(jù)級別：）第43頁/共97頁抗血小板治療類在第一天必須給予阿司匹林 ，此后，如果沒有禁忌證，則必須繼續(xù)無限期使用，每天劑量為75-162mg （證據(jù)級別：）。由于過敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必須使用噻吩吡啶類治療（首選氯吡格雷）。（證據(jù)級別：）第44頁/共97頁計劃行并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應(yīng)停用該藥至少天，最好為天，除非緊急血運重建的益處超過出血的危險。（證據(jù)級別：）接受了診斷性心臟導(dǎo)管和計劃行的病人

19、，必須開始使用氯吡格雷治療，在裸支架置入后，繼續(xù)服藥至少個月，在藥物洗脫支架置入后，繼續(xù)服藥至少幾個月（置入西羅莫司支架者個月，置入紫杉醇支架者個月），出血危險不高的病人應(yīng)繼續(xù)服藥個月。（證據(jù)級別：B）第45頁/共97頁抗凝治療類全身血栓栓塞危險高的后病人（大面積心?；蚯氨谛墓！⒎款?、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克） 必須靜脈滴注未分級肝素（靜脈推注，最大 ；首劑靜脈滴注 小時，最大 小時）或低分子量肝素治療。（證據(jù)級別：）第46頁/共97頁吸氧類動脈氧飽和度低（）或明顯肺充血的病人，必須給予持續(xù)吸氧至最初小時后。（證據(jù)級別：）第47頁/共97頁 梗死范圍評估 梗死范圍測量是病人全面治

20、療的一個重要部分。有種主要方法可評估心梗范圍大小。心電圖技術(shù)類所有病人都必須在入院后小時和出院時進行隨訪檢查，以評估再灌注是否成功和或梗死范圍（可根據(jù)是否存在新的波來部分確定）。（證據(jù)級別：）第48頁/共97頁心肌生物學(xué)標志物法 最為公認的定量梗死范圍的方法是肌酐激酶和肌酐激酶同工酶連續(xù)測定法。放射性核素成像檢查 最全面評估的放射性核素成像檢查是司他比锝法。第49頁/共97頁磁共振成像檢查 磁共振成像檢查測量梗死范圍是一種很有前景的新技術(shù)，該技術(shù)可以提高空間分辨率，從而可以更準確評估心梗的透壁和環(huán)形范圍。超聲心動圖檢查 全心功能或左心局部功能的檢查可評估和缺血對心臟功能的影響。第50頁/共97

21、頁 血流動力學(xué)紊亂血流動力學(xué)評估類在下列情況下必須行肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測： 進行性低血壓，輸液治療無效或可能 有輸液禁忌證時。（證據(jù)級別：） 懷疑有機械性并發(fā)癥（即 室間隔破裂、乳頭肌破裂或游離壁破裂 伴心包填塞）而未行超聲心動圖檢查時。（證據(jù)級別：）第51頁/共97頁下列情況下必須行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測： 嚴重低血壓病人（動脈收縮壓 ）。（證據(jù)級別：） 接受升壓藥正性肌力藥物治療的病 人。（證據(jù)級別：） 心源性休克。（證據(jù)級別：）第52頁/共97頁低血壓類沒有容量超負荷臨床證據(jù)的病人，必須采用靜脈輸注方式迅速補充容量負荷（證據(jù)級別：C）.必須糾正引起低血壓的節(jié)律紊亂或傳導(dǎo)異常。（證據(jù)級別：）其他干預(yù)措施

22、療效不好的病人必須行主動脈內(nèi)氣囊反搏，除非進一步支持治療無益（緣于病人的愿望，或不適合進一步行有創(chuàng)性治療或有禁忌證）。（證據(jù)級別：）第53頁/共97頁補充血容量后低血壓不緩解的病人必須給予升壓支持。（證據(jù)級別：）必須采用超聲心動圖檢查來評估機械性并發(fā)癥，除非已經(jīng)使用有創(chuàng)性手段對此進行了評估。（證據(jù)級別：）低輸出狀態(tài)類如果沒有使用有創(chuàng)性手段進行過評估，則必須使用超聲心動圖檢查來評估左室功能和存在機械性并發(fā)癥的可能性。（證據(jù)級別：）第54頁/共97頁低輸出量狀態(tài)的治療建議包括： 正性肌力藥物支持。（證據(jù)級別：） 主動脈內(nèi)反搏。（證據(jù)級別：） 采用或進行機械性再灌注。（證據(jù)級別：） 手術(shù)矯正機械性并

23、發(fā)癥。（證據(jù)級別：）第55頁/共97頁肺充血類吸氧，使（證據(jù)級別：）必須使用硫酸嗎啡。（證據(jù)級別：）除非收縮壓低于 或低于基線值達 以上，肺充血病人都要使用抑制劑治療，以小劑量短效抑制劑開始（如卡托普利），逐漸增加劑量。肺充血并且血壓低或臨界的病人經(jīng)常需要使用正性肌力藥物或升壓藥物和或主動脈內(nèi)氣囊反搏進行循環(huán)支持，緩解肺充血，維持充足灌注。（證據(jù)級別：）第56頁/共97頁除非收縮壓低于 或低于基線值達 以上，肺充血病人都要使用硝酸酯治療。（證據(jù)級別：）肺充血病人，如果無容量超負荷，則必須使用利尿劑治療（小劑量或中等劑量呋塞米、托塞米或布美他尼）。沒有擴容治療的病人慎用利尿劑治療（證據(jù)級別：C）

24、第57頁/共97頁必須在出院前開始使用受體阻滯劑進行二級預(yù)防。對于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開始小劑量受體阻滯劑治療，并在門診逐漸增加劑量。（證據(jù)級別：）對于已經(jīng)接受治療劑量抑制劑治療，左室射血分數(shù)0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的后病人，如果沒有明顯腎功能不全肌酐必須2.5（男性）或2.0（女性）或高血鉀（鉀必須5.0），則應(yīng)給予長期醛固酮阻斷治療。（證據(jù)級別：）第58頁/共97頁心源性休克類病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心源性休克時，建議行主動脈內(nèi)氣囊反搏。（證據(jù)級別：）有心源性休克的病人建議行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測。（證據(jù)級別：）第59頁/共97頁對于年齡小于歲，有段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，在心

25、梗后小時內(nèi)發(fā)生休克，適合血運重建的病人，如果能在休克后小時內(nèi)行血運重建，則行或的早期血運重建，除非進一步支持治療無益（緣于病人的愿望，或不適合進一步行有創(chuàng)性治療或有禁忌證）。（證據(jù)級別：）第60頁/共97頁發(fā)生了心源性休克，不適合進一步行有創(chuàng)性治療并且沒有纖溶治療禁忌證的病人，應(yīng)該行纖溶治療。（證據(jù)級別：）必須采用超聲心動圖檢查來評估機械性并發(fā)癥，除非已經(jīng)采用有創(chuàng)性手段對此進行了評估。（證據(jù)級別：）第61頁/共97頁 后心律失常室性心律失常 室顫類當發(fā)生室顫（）或無脈室性心動過速時，必須使用非同步電擊治療，第一次單相電擊的能量為200 ，如果不成功，則行第二次200300電擊，此后，如有必要，

26、則行第三次360 電擊（證據(jù)級別）第62頁/共97頁類電擊治療無效的或無脈室性心動過速可以在使用胺碘酮（300或 ，靜脈推注）后再次行非同步電擊。（證據(jù)級別：）初次室顫發(fā)作一旦獲得成功治療，則應(yīng)糾正電解質(zhì)和酸堿的紊亂（鉀4.0和鎂2.0），以防止室顫復(fù)發(fā)。（證據(jù)級別：）第63頁/共97頁 后復(fù)發(fā)胸痛心包炎類建議采用阿司匹林治療后的心包炎，可能需要的治療為劑量 ，口服，每小時次。（證據(jù)級別：）如果發(fā)生心包滲出或出現(xiàn)心包滲出增加，則必須立即停止抗凝治療。（證據(jù)級別：）第64頁/共97頁類對于后發(fā)生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述種或多種治療：秋水仙堿0.6，每12小時口服次。（證據(jù)級別

27、：）對乙酰氨基酚500 ，每6小時口服次。（證據(jù)級別：）第65頁/共97頁類可考慮用非類固醇類抗炎藥來緩解疼痛，但是，這些藥物不應(yīng)長期使用，因為這些藥物對血小板功能有持續(xù)影響，有增加心肌瘢痕變薄和擴大梗死范圍的危險。（證據(jù)級別：）皮質(zhì)類固醇只能作為阿司匹林或非類固醇類抗炎藥物治療無效的心包炎病人的最后一種治療手段。（證據(jù)級別：）第66頁/共97頁類不能使用布洛芬來緩解疼痛，因為該藥阻斷阿司匹林的抗血小板作用，并可引起心肌瘢痕變薄和梗死范圍擴大。（證據(jù)級別：）復(fù)發(fā)性缺血梗死類在最初再灌注治療后復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人，必須升級硝酸酯和受體阻滯劑的藥物治療，以減少心肌耗氧量和減輕缺血。如果還未達到

28、該目標，則應(yīng)開始進行靜脈抗凝治療。（證據(jù)級別：）第67頁/共97頁復(fù)發(fā)缺血型胸部不適并有血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功能差或有大面積心梗危險的病人，除了升級藥物治療之外，還必須緊急轉(zhuǎn)診行心臟插管治療，如果需要應(yīng)行血運重建。（證據(jù)級別：）適合血運重建的復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人必須行冠脈造影，根據(jù)冠狀動脈解剖情況行或。（證據(jù)級別：）第68頁/共97頁類 復(fù)發(fā)段抬高和缺血型胸部不適并且不適合血運重建或不能迅速對其行冠脈造影和（理想情況下，從復(fù)發(fā)不適癥狀開始在分鐘以內(nèi)）的病人，可以（再次）給予纖溶治療。（證據(jù)級別：）類 天前接受過非纖維蛋白特異性纖溶藥物治療急性事件的病人，不能再次使用鏈激酶來治療復(fù)發(fā)性

29、缺血梗死（證據(jù)級別：）第69頁/共97頁 恢復(fù)期、出院和心梗后治療出院時危險分層 運動試驗的作用 類 不予心臟插管并且沒有高危特征的病人，必須在住院時或出院后早期行運動試驗，以評估是否存在誘發(fā)性缺血及缺血范圍。（證據(jù)級別：） 存在影響判讀的基線異常的病人，必須在標準運動試驗基礎(chǔ)上增加超聲心動圖檢查和心肌灌注成像檢查。（證據(jù)級別：）第70頁/共97頁超聲心動圖檢查的作用類沒有接受左心室動脈血管造影檢查的病人，必須采用超聲心動圖檢查來評估基線左心室功能，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。（證據(jù)級別：）下壁、臨床情況不穩(wěn)定和臨床懷疑右心室梗死的病人必須行超聲心動圖檢查評估。（證據(jù)級別：）第71頁/共97頁病

30、人必須使用超聲心動圖檢查來評估可疑并發(fā)癥，包括急性二尖瓣反流、心源性休克、梗死范圍擴大、室間隔破裂、心內(nèi)血栓和心包滲出。（證據(jù)級別：）病人，在預(yù)期基線異常影響判讀時，必須在住院時或出院后早期采用負荷超聲心動圖檢查（或心肌灌注成像檢查）來評估是否有誘發(fā)性缺血。（證據(jù)級別：）第72頁/共97頁運動心肌灌注成像檢查類不能接受心臟插管的病人，可以在出院前或出院后早期，采用雙嘧達莫或腺甘激發(fā)灌注放射性同位素閃爍檢查或多巴胺超聲心動圖檢查，來探查那些根據(jù)判斷不能進行運動試驗病人中的誘發(fā)性缺血。（證據(jù)級別：）第73頁/共97頁左心室功能類所有病人都要測定左室射血分數(shù)。（證據(jù)級別：）有創(chuàng)性評估類在恢復(fù)期間自發(fā)

31、心肌缺血或最低程度勞力就可激發(fā)心肌缺血發(fā)作的病人，必須行冠脈造影檢查。（證據(jù)級別：）在后無創(chuàng)性檢查中發(fā)現(xiàn)中危或高危表現(xiàn)的病人，必須行冠脈造影檢查。（證據(jù)級別：）第74頁/共97頁出現(xiàn)機械性并發(fā)癥（如急性二尖瓣反流、室間隔破裂、假性動脈瘤或左心室室壁瘤）的病人，如果在確切治療這些并發(fā)癥之前病情足夠穩(wěn)定，則應(yīng)行冠脈造影檢查。（證據(jù)級別：）持續(xù)存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人必須行冠脈造影檢查。（證據(jù)級別：）在急性發(fā)病期間發(fā)生了心力衰竭但后來證實左心室功能得到很好保留的生存者，必須行冠脈造影檢查。（證據(jù)級別：）第75頁/共97頁 二級預(yù)防類急性期后生存的病人必須制定二級預(yù)防治療計劃。（證據(jù)級別：）降脂治療

32、類在康復(fù)出院時，即要開始低飽和脂肪和膽固醇的飲食治療（飽和脂肪占總熱量的以下和膽固醇低于天）。鼓勵增加以下食物攝入量：脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性（黏性）纖維和粗糧。熱量攝入必須與能量消耗相平衡，以達到并保持健康體重。（證據(jù)級別：）第76頁/共97頁必須獲得病人過去病歷中的血脂檢查結(jié)果，如果沒有這方面記錄，則要在入院小時內(nèi)最好在病人空腹后檢測所有病人的血脂。（證據(jù)級別：）后的目標低密度脂蛋白膽固醇水平必須顯著低于100 （證據(jù)級別：）低密度脂蛋白膽固醇100的病人必須在出院時給予處方用藥，首選他汀類藥物。（證據(jù)級別：）第77頁/共97頁低密度脂蛋白膽固醇100 或低密度脂蛋白膽固醇水平不清楚的病

33、人必須在出院時處方使用他汀類藥物治療。（證據(jù)級別：）非高密度脂蛋白膽固醇水平低于130 g/dl而高密度脂蛋白膽固醇水平低于40 g/dl的病人，必須強調(diào)非藥物治療（例如運動、減輕體重和戒煙），以增加高密度脂蛋白膽固醇。（證據(jù)級別：）第78頁/共97頁 體重處理類建議測量腰圍并計算體質(zhì)指數(shù)。理想體質(zhì)指數(shù)的范圍是18.5-24.9kg/m2 。當腰圍大于英寸（男性）和英寸（女性）時，要評估是否有代謝綜合征并實施降低體重措施。（證據(jù)級別：） 注：中國人男：85cm，女80cm。第79頁/共97頁 戒煙類要大力鼓勵有吸煙史的康復(fù)中病人停止吸煙和避免接觸二手煙。給病人及其家屬提供咨詢服務(wù)，另外還可提供

34、藥物治療（包括尼古丁替代療法和丁氨苯丙酮），在合適情況下提供正規(guī)戒煙計劃。（證據(jù)級別：）所有病人都要評估吸煙史。（證據(jù)級別：）第80頁/共97頁抗血小板治療類康復(fù)中病人要無限期口服阿司匹林治療，每天劑量 。（證據(jù)級別：）存在阿司匹林過敏，則首選氯吡格雷（口服75，次天）或次選噻氯匹定（口服250 ，次天）。（證據(jù)級別：）如果病人年齡歲，出血危險低，能充分監(jiān)測并調(diào)整劑量使維持在目標范圍內(nèi)，確實存在阿司匹林過敏，則目標為2.5-3.5的華法林治療是除氯吡格雷外可選擇的治療。（證據(jù)級別：）類不能使用布洛芬。（證據(jù)級別：）第81頁/共97頁抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)類所有后病人，如果沒有使用抑制劑的

35、禁忌證，則在出院時都要處方使用這類藥物。（證據(jù)級別：）已經(jīng)接受治療劑量抑制劑治療，左室射血分數(shù)0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的后病人，如果無明顯腎功能不全肌酐必須2.5（男性）或2.0 （女性）或高血鉀（鉀必須5.0 l）則應(yīng)給予長期醛固酮阻斷治療（證據(jù)級別：）第82頁/共97頁不能耐受抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或放射學(xué)表現(xiàn)或左室射血分數(shù)0.40的病人，必須在出院時處方使用。纈沙坦和坎地沙坦已經(jīng)證實對該適應(yīng)證有確切療效。（證據(jù)級別：）第83頁/共97頁 受體阻滯劑類除了低危病人（心室功能正?；蚪咏?，再灌注成功，無明顯室性心律失常）和有禁忌證的病人之外，所有病人都要接受受體阻滯劑治療。

36、如果在事件發(fā)生后沒有立即開始治療，則必須在幾天內(nèi)開始治療，并且給予無限期持續(xù)治療。（證據(jù)級別：）有中度或重度左心功能衰竭的病人必須接受劑量逐漸增加的受體阻滯劑治療。（證據(jù)級別：）第84頁/共97頁 血壓控制類必須使用藥物治療高血壓，將目標水平維持在140/90mmHg以下，在有糖尿病或慢性腎臟疾病的病人中維持在130/80mmHg以下。（證據(jù)級別：）所有血壓120/80mmHg的病人都要開始進行生活方式調(diào)整（體重控制，飲食改變，體育活動和限制鈉攝入）。（證據(jù)級別：）類不應(yīng)采用短效雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑來治療高血壓。（證據(jù)級別：）第85頁/共97頁 糖尿病治療類必須開始降血糖治療，使。（證據(jù)級別

37、：）類康復(fù)中病人，如果有紐約心臟學(xué)會分級為級或級的心力衰竭，則不能使用噻唑烷二酮類（證據(jù)級別：）第86頁/共97頁 激素治療類后的絕經(jīng)后婦女，不要再用雌激素加孕激素的激素療法來二級預(yù)防冠脈事件（證據(jù)級別：）在發(fā)生時已經(jīng)正在服用雌激素加孕激素的絕經(jīng)后婦女，必須停止激素療法。但是，使用激素療法的時間已經(jīng)超過1-2年并且因為另一種強烈適應(yīng)證而希望繼續(xù)激素治療的婦女，應(yīng)該權(quán)衡危險與益處，要認識到激素治療的心血管事件危險較高。在病人住院臥床休息期間必須停止激素療法。（證據(jù)級別：）第87頁/共97頁 華法林治療類對于有下列抗凝治療適應(yīng)證而對阿司匹林過敏的后病人，應(yīng)行華法林治療：無支架置入（INR2.5-3

38、.5）（證據(jù)級別B）。有支架置入并同時使用氯吡格雷 天（ INR2.0-3.0）。（證據(jù)級別：）在后沒有支架置入而對阿司匹林過敏的病人中，華法林（ INR2.0-3.0 ）是一種除氯吡格雷之外的有用方法。（證據(jù)級別：）第88頁/共97頁后持續(xù)存在或陣發(fā)性發(fā)生房顫的病人，必須處方使用華法林（ INR2.0-3.0）。（證據(jù)級別：）后影像學(xué)檢查觀察到左心室有血栓的病人，必須處方使用華法林至少個月（證據(jù)級別：），出血危險沒有升高的病人必須堅持無限期治療。（證據(jù)級別：）沒有支架置入并有抗凝治療適應(yīng)證的后病人，必須處方使用單純?nèi)A法林（ INR2.5-3.5 ）或華法林（ INR2.0-3.0）聯(lián)合阿司匹

39、林（75-162 ）。（證據(jù)級別：）第89頁/共97頁 體育活動類根據(jù)危險性評估（理想情況下，根據(jù)運動試驗結(jié)果來指導(dǎo)處方），要鼓勵所有恢復(fù)中病人最好每天次，至少每周次或次運動多分鐘（步行，慢跑，踏車運動或其他有氧運動），并輔以日常活動的增加（如工作間歇步行，園藝和家務(wù)）。（證據(jù)級別：）如果可行，建議給病人，特別是有多種可調(diào)節(jié)危險因素的病人和或有中度至高度危險的病人，提供心臟康復(fù)二級預(yù)防計劃，這些病人應(yīng)在監(jiān)督下運動訓(xùn)練。（證據(jù)級別：）第90頁/共97頁 抗氧化劑類康復(fù)中病人不應(yīng)處方使用抗氧化劑維生素如維生素和或來預(yù)防心血管疾病。（證據(jù)級別：）第91頁/共97頁四長期治療 的心理社會影響類必須評估

40、病人的心理社會狀態(tài)，包括詢問有關(guān)抑郁、焦慮或睡眠障礙的癥狀以及社會支持環(huán)境。（證據(jù)級別：）類在出院后第一年發(fā)生抑郁癥的病人，采用認知行為療法和選擇性羥色胺再攝取抑制劑治療可能有用。（證據(jù)級別：）第92頁/共97頁 隨訪類隨訪時要確定病人是否存在心血管癥狀并進行心功能分級。（證據(jù)級別：）隨訪時必須評估病人當前使用的所有藥物，必須相應(yīng)逐漸增加抑制劑、受體阻滯劑和他汀類藥物劑量。（證據(jù)級別：）必須審查并堅持落實出院前的危險評估和有關(guān)復(fù)查的計劃。其內(nèi)容包括：對于后早期射血分數(shù)為0.31-0.40或更低的病人，復(fù)查左心功能，并在可能的情況下進行監(jiān)測，可能情況下，可考慮使用可置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。（證據(jù)級別：）第93頁/共97頁醫(yī)師必須向病人及其家屬評述并強調(diào)各項二級預(yù)防原則。（