輸尿管鏡申請(qǐng)表

1、上海市輸尿管鏡技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書(shū)（試行）一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱(chēng)地 址郵政編碼醫(yī)院等級(jí)編制床位 張所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)營(yíng)利性 非營(yíng)利性聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)項(xiàng)目所在科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人手機(jī)相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和管理制度建立 未建立 二、相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室設(shè)置情況泌尿外科獨(dú)立科室建制 年開(kāi)設(shè)床位 張年出院人次2010年2009年技術(shù)開(kāi)展前期準(zhǔn)備情況手術(shù)室手術(shù)室設(shè)置規(guī)范，符合無(wú)菌操作條件，達(dá)到泌尿外科開(kāi)放手術(shù)要求是 否 具有泌尿外科手術(shù)所需的麻醉技術(shù)與設(shè)備是 否 手術(shù)床能夠滿(mǎn)足輸尿管鏡技術(shù)要求是 否 具有與手術(shù)設(shè)備相匹配的穩(wěn)定電源供應(yīng)是 否 具有手術(shù)影像監(jiān)視系統(tǒng)是 否 具有輸尿管鏡及配套器材（包括膀胱鏡、

2、導(dǎo)絲、異物鉗、活檢鉗、輸尿管導(dǎo)管、雙J管等）的存放柜，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管登記，定期進(jìn)行維護(hù)和檢修是 否 具有保證手術(shù)器械消毒滅菌的設(shè)備，同一器械對(duì)1名以上患者進(jìn)行操作時(shí)，每次使用前應(yīng)保證足夠的消毒時(shí)間是 否 輔助科室超聲科泌尿系統(tǒng)超聲檢查 放射科腹部平片（KUB） 靜脈尿路造影（IVU） 逆行腎盂造影 CT或磁共振（MRI）檢驗(yàn)科血常規(guī) 尿常規(guī) 血生化 微生物檢測(cè) 三、人員基本要求項(xiàng)目負(fù)責(zé)人基本情況姓 名年 齡職 稱(chēng)所在科室專(zhuān) 業(yè)專(zhuān)業(yè)年限本技術(shù)開(kāi)展年限和相關(guān)工作經(jīng)歷具有獨(dú)立處理本手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的能力是 否 具備該項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師情況1、 取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，執(zhí)業(yè)范圍為外科專(zhuān)業(yè)；2、

3、有3年以上泌尿外科臨床工作經(jīng)驗(yàn)，并具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；3、 接受并通過(guò)輸尿管鏡專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)，掌握輸尿管鏡的正確使用和保養(yǎng)方法總?cè)藬?shù)名手術(shù)護(hù)士1、 取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)，具有1年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)、能配合進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)，相對(duì)固定的專(zhuān)職護(hù)士；2、接受輸尿管鏡專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)，熟練掌握輸尿管鏡及配套器械的裝配、保養(yǎng)和基本故障的排除 名主要人員情況姓名性別年齡職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事本專(zhuān)業(yè)年限已獨(dú)立完成本技術(shù)（例）本技術(shù)培訓(xùn)、進(jìn)修情況四、專(zhuān)用設(shè)備情況設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)及產(chǎn)地五、申請(qǐng)和審核申請(qǐng)單位簽章上級(jí)主管部門(mén)審核意見(jiàn)單位法定代理人（簽名）：日期：?jiǎn)挝唬ㄉw章）：審核意見(jiàn)：日期：?jiǎn)挝唬ㄉw章）：備注：一、本市轄區(qū)內(nèi)凡申請(qǐng)輸尿管鏡技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)填報(bào)本表；二、本申請(qǐng)表填寫(xiě)的內(nèi)容均為真實(shí)信息； 三、所有填寫(xiě)入表格的醫(yī)護(hù)技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)在本單位的在編或正式聘用人員；四、本申請(qǐng)書(shū)一式六份（至少有一份原件），用A4紙打印；五、電子版申請(qǐng)書(shū)一份（刻錄成光盤(pán)）；六、本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)附如下資料：1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及其復(fù)印件（加蓋單位公章）、相關(guān)人員執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱(chēng)證書(shū)、培訓(xùn)證書(shū)；2. 該技術(shù)的相關(guān)管理制度和風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案；3. 與本項(xiàng)目相