食品添加劑生產(chǎn)許可證獲證企業(yè)年度報告自查申報表

1、食品添加劑生產(chǎn)許可證獲證企業(yè)年度報告 自查申報表 產(chǎn)品類別： 產(chǎn)品名稱： 生產(chǎn)許可證編號: 企業(yè)名稱： (印章)聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 傳 真： 申報日期： 年 月 日 填表注意事項：1.內(nèi)容填寫要實事求是，不得弄虛作假。申報表用鋼筆填寫，可以打印。要求字跡清晰、工整，不得涂改；2.產(chǎn)品名稱按實施細(xì)則規(guī)定的名稱填寫； 3.年產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤均按上年度填寫；4.集團(tuán)公司按所屬單位填寫，每個所屬單位填寫一套表格；5.填寫附表時如空間不夠，可自行附頁；6.自查表一式二份（企業(yè)公章復(fù)印無效）。上海市食品藥品監(jiān)督管理局奉賢分局企業(yè)基本情況年變化一覽表獲證時企業(yè)名稱現(xiàn)企業(yè)名稱獲證時企業(yè)住所現(xiàn)企

2、業(yè)住所獲證時企業(yè)生產(chǎn)地址現(xiàn)企業(yè)生產(chǎn)地址獲證時法人代表現(xiàn)法人代表經(jīng)濟(jì)性質(zhì)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)獲證時營業(yè)執(zhí)照注冊號現(xiàn)營業(yè)執(zhí)照注冊號獲證時企業(yè)代碼現(xiàn)企業(yè)代碼獲證時企業(yè)總?cè)藬?shù)變化值現(xiàn)企業(yè)總?cè)藬?shù)獲證時企業(yè)技術(shù)人員數(shù)現(xiàn)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)獲證時固定資產(chǎn)萬元現(xiàn)固定資產(chǎn)萬元*年總產(chǎn)值 萬元*年銷售額 萬元*年繳稅金額 萬元*年 利 潤 萬元注：1、除打“*”項外，其他各項內(nèi)容若沒有變化，只需填寫左側(cè)項，右側(cè)項用“/”劃杠。2、表格中企業(yè)名稱、企業(yè)地址、法人代表、營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)代碼發(fā)生變更的，需提供相關(guān)的證明材料復(fù)印件。本年度主要原材料使用情況一覽表序號名 稱型號規(guī)格年需要量（單位）標(biāo)準(zhǔn)代號生產(chǎn)廠及國別驗貨方式 注：驗貨方式是

3、指自行檢驗、委托檢驗、查驗合格證明或是上述內(nèi)容的組合等。獲證產(chǎn)品接受監(jiān)督檢查情況及委托檢驗、自檢中不合格情況一覽表序號檢查單位檢查日期產(chǎn)品名稱批號檢驗類別是否合格不合格原因說明注：*檢驗類別應(yīng)填寫檢查單位的抽查性質(zhì)或者企業(yè)的委托檢驗、自行檢驗。獲證企業(yè)年度報告自查表企業(yè)名稱(蓋章)： 填表日期： 年 月 日自查項目條款號自 查 項 目自查記錄自查情況說明自查人簽字食藥監(jiān)部門核查情況1企業(yè)生產(chǎn)是否正常，有無連續(xù)一年以上停產(chǎn)或已轉(zhuǎn)產(chǎn)的情況。是否 停產(chǎn)一年以上 轉(zhuǎn)產(chǎn)2企業(yè)的生產(chǎn)條件是否符合發(fā)證時的條件，有無不符合（或嚴(yán)重不合格）的情況。是 符合 基本符合否 不符合 嚴(yán)重不合格3相關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)

4、準(zhǔn)變動后，企業(yè)是否對執(zhí)行的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效性審查并備案。是 已備案 未備案否 4企業(yè)是否變更名稱，是否按規(guī)定辦理了生產(chǎn)許可證更名手續(xù)。是 已辦理 未辦理否 5企業(yè)是否遷址、增設(shè)生產(chǎn)場點或者生產(chǎn)條件發(fā)生較大變化，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。是 已遷址（或增設(shè)生產(chǎn)場點） 生產(chǎn)條件已發(fā)生變化 已辦理 未辦理否6是否有委托加工情況；是否辦理備案手續(xù)。是 已辦理 未辦理否獲證企業(yè)年度報告自查表（續(xù)）自查項目條款號自 查 項 目自查記錄自查情況說明自查人簽字食藥監(jiān)部門核查情況7獲證產(chǎn)品是否增加單元，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。是 已辦理 未辦理否8獲證產(chǎn)品是否按規(guī)定標(biāo)明了生產(chǎn)許可證標(biāo)記和編號（提供獲證

5、產(chǎn)品在用標(biāo)識一份）。是否 未標(biāo)明9獲證產(chǎn)品在各級各部門的監(jiān)督檢查中，是否有不合格的情況。是 產(chǎn)品 生產(chǎn)條件否 10是否有質(zhì)量投訴事件，及后處理情況。是 已處理 未處理否11企業(yè)是否有無涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為。是 涂改轉(zhuǎn)讓 生產(chǎn)假冒偽劣否 12產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告結(jié)論或檢驗記錄數(shù)據(jù)與實施細(xì)則中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求的是否符合。是 否 未逐批檢驗 檢驗數(shù)據(jù)13其他需要檢查的項目獲證企業(yè)年度報告審查結(jié)論表企業(yè)自查結(jié)論根據(jù)中華人民共和國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證管理條例實施辦法和獲證企業(yè)年度報告的有關(guān)規(guī)定，本企業(yè)于 年 月 日至 年 月 日進(jìn)行了自查。經(jīng)自查本企業(yè)在上一年度內(nèi) 有 無 不符合項。經(jīng)綜合評價，企業(yè)年度報告結(jié)論是： 。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽署意見企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字(蓋章) 年 月 日食品藥品監(jiān)督部門審查意見生產(chǎn)條件是否發(fā)生重大變更 是 否 變更后是否持續(xù)符合發(fā)證條件 是 否 整改后 符合 不符合出廠檢驗情況符合 不符合關(guān)鍵控制檢驗情況符合 不符合違規(guī)問題： 無 有 審查整改情況： 符合 不符合書面材料審查意見： 符合 不符合 審查人員（簽字）：現(xiàn)場抽查：