口腔病歷書寫標準

1、. 劉其民 口腔門診病歷書寫規(guī)范口腔門診病歷書寫規(guī)范LOGO.嚴控費用支出 病歷書寫項目及格式病歷書寫項目及格式 醫(yī)療風(fēng)險把控醫(yī)療風(fēng)險把控 醫(yī)療事故特征醫(yī)療事故特征 醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理 病歷書寫總要求病歷書寫總要求 各科病歷檢查內(nèi)容規(guī)范各科病歷檢查內(nèi)容規(guī)范 不同牙齒疾患案例不同牙齒疾患案例.一、病歷書寫項目一、病歷書寫項目 首診患者首診患者1、患者基本信息2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史、家族史5、檢查6、診斷7、治療計劃8、處置9、預(yù)約10、下次處置計劃11、簽名 復(fù)診患者復(fù)診患者1、主訴：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀2、檢查3、處置4、預(yù)約5、醫(yī)師簽名 備注：備注：新增疾患或者長時間以

2、后就診同初診.病歷書寫總要求病歷書寫總要求1、在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍黑色鋼筆書寫；字體工整、能夠辨認，無自創(chuàng)字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認； 審查修改病歷,應(yīng)注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。2、語言通順，術(shù)語正確，記錄詳細，科學(xué)嚴謹，依據(jù)充分，繪圖標記正確。3、增加附頁應(yīng)在頁眉處記明姓名、頁碼。4、主訴牙（主訴?。┦自\按初診書寫病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治療。5、發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時應(yīng)于篇尾補記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。6、牙片袋上注明病人姓名、病歷號.病例書寫基本格式病例書寫基本格式1、就診日期，科室2、主訴：部位，癥狀+時間3、現(xiàn)病史：

3、主訴牙（主訴病）病史的發(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療、目前情況4、既往史：健康狀況及疾病情況；特別與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，正確記錄患者陳述1、就診日期 、 科室2、：部位，癥狀+時間3、：主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療、目前情況4、：健康狀況及疾病情況；特別與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，正確記錄患者陳述5、：口外，口內(nèi)，顏色，形狀，質(zhì)地，大小，體征，性質(zhì)，部位，臨近關(guān)系6、：保存檢查依據(jù)，書寫讀片內(nèi)容7、：根據(jù)檢查和輔助檢查結(jié)果做出診斷或印象診斷+？注明，兩次就診仍不能確診應(yīng) 及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細記錄8、：溝通后定制，特殊方案要注明原因和診療意見9、：運用技術(shù)，植入材料及型號刻度等10、

4、：注意事項及可能出現(xiàn)的問題處理辦法11、：下次復(fù)診時間以及下次來診的治療計劃12、：.不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范口腔外科檢查口腔外科檢查1、檢查內(nèi)容：頜面部、口腔軟組織、顳額關(guān)節(jié)、涎腺、頜下及頸部和牙體、牙周組織2、檢查原則：應(yīng)根據(jù)主訴，有選擇地、順序地先口外后口內(nèi)逐項檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細致。有關(guān)鑒別診斷的重要陰性項目亦應(yīng)記錄。.不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè) 主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。 拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。 正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞

5、牙面及其它異常情況。 必要的牙髓活力檢測。 正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。詳細記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查中所見。檢查項目應(yīng)記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。.不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范.不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范粘粘 膜膜 檢檢 查查1、正確記錄 粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。 與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。2、正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。 3、詳細記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見。. 不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范口腔外科檢查口腔外科檢查1、詳細記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。 2、正確記錄鄰牙、

6、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。 3、口腔頜面外傷。 傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。 4、關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。 詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。5、正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。6、正確記錄其他陽性所見。 7、復(fù)診：詳細記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見. 不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范正畸專業(yè)檢查正畸專業(yè)檢查1、完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。 2、詳細記錄口腔正畸專科病歷（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。 姓名、

7、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。 按要求填寫口腔一般情況。 正確描述正畸專業(yè)所見： 合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“”。正確描述和記錄X線片所見。. 不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范修復(fù)專業(yè)修復(fù)專業(yè)1、正確記錄牙體缺損所見：、正確記錄牙體缺損所見：基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。2、正確記錄牙列缺損所見：、正確記錄牙列缺損所見：缺損部位、數(shù)目、缺失位置的牙槽脊情況、咬合關(guān)系

8、、余牙健康情況，特別是鄰近牙。3、正確記錄牙列缺失所見：、正確記錄牙列缺失所見： 牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突及面型。 咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。 垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜、唾液分泌情況。. 不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范4、X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。 5、正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯?fù)正畸陽性所見。6、復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。. 口腔病歷書寫模板 急性化膿性根尖周炎急性化膿性根尖周炎主訴主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，偶有不適感，三天前嚼覺食物疼痛

9、，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重至劇烈跳痛伴腫，自覺患牙有伸長感來診。既往史既往史：詢問否認重大疾患史。檢查檢查：左下6齲深及髓，遠中鄰牙合面齲呈黑褐色質(zhì)軟，齲壞面積達合面1/3遠中鄰面到齦下1.5mm,探入髓腔無痛；松動3度；叩痛+，根尖區(qū)牙齦潮紅、腫脹，粘膜轉(zhuǎn)折處變淺，捫痛并有深部波動感，相應(yīng)面頰部軟組織呈反應(yīng)性水腫，區(qū)域淋巴結(jié)腫大、捫痛，體溫38度。余牙檢查無特殊情況。輔助檢查：左下6根尖X片顯示，根尖部有不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不整齊，但范圍局限,直徑約4mm至5mm，骨硬板消失。診診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，

10、叩 ，溫度刺激引起長時間劇痛。治療計治療計劃：1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。 2. 癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。 3.充填后作保護冠修復(fù)。. 口腔病歷書寫模板 . 口腔病歷書寫模板 慢性牙周炎慢性牙周炎主訴：主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者近一年來時常牙齦刷牙時出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。既往史：既往史：詢問患者否認重大疾患史（無高血壓心臟病史）否認血液疾病史。檢查檢查：右下1 2左下1 2排列不齊，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動1度。X線檢查水平吸收達根長1/3左右。 診斷診

11、斷：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鑒別診斷：牙齦炎 牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。治療計劃治療計劃：1.進行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。 2進行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。 3一個月后在酌情進行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。 4術(shù)后定期復(fù)查，維護療效。. 口腔病歷書寫模板 牙震蕩牙震蕩主訴主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時。現(xiàn)病史現(xiàn)病史：一小時前患者因打藍球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。既往史：既往史：否認有牙痛史和其他疾患史。檢查檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩（

12、+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬（外傷有幾種表現(xiàn) 1.牙周膜間隙全部增寬或一側(cè)增寬，2.牙周膜間隙消失)。診斷：診斷：右上1 牙震蕩治療計劃治療計劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療。. 口腔病歷書寫模板 上頜牙列缺失上頜牙列缺失主訴：主訴：上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復(fù)。現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者牙齒松動已數(shù)年，三個月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復(fù)。既往史既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史。檢查檢查：下頜牙左下1267，右下1456已缺失，余留左下345，右下237，均輕度松動，牙根暴露。上頜牙已缺失，左上3唇側(cè)處牙槽

13、脊有一直徑約4.5mm,高3mm的骨突，觸感堅硬，輕加壓有痛感。其余牙槽骨、牙槽脊愈合良好。診斷診斷：1：上頜牙列缺失。2：下頜牙列缺損。治療計劃：治療計劃：1.左上3處骨突局麻下修正，2.半月后取模設(shè)計上下活動義齒修復(fù)。 . 口腔病歷書寫模板 有瘺型慢性根尖周炎有瘺型慢性根尖周炎主訴主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6 個月要求診治?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進食時將治療過的牙咬斷。既往史既往史：有牙疼痛史，否認重大疾患史。檢查檢查：右上5 殘根，根管外露，探不通，叩（）。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無反應(yīng)，冷熱測無反映，叩（+），松動1

14、度。X兩根尖周均有透射影像，直徑0.5 *0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。診斷診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型） 鑒別鑒別診斷診斷：1， 與右上5慢性根尖周炎鑒別：診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上52， 與慢性根尖肉芽腫鑒別：（1），牙齦無瘺管。 （2），X線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。3， 與根尖囊腫鑒別：（1） X線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；（2） 開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶。治療設(shè)計治療設(shè)計；（1） 右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù)

15、；（2） 右上5拔除后義齒修復(fù)。 . 口腔病歷書寫模板 急性牙髓炎急性牙髓炎主訴主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時痛時停，近三天來 自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。 既往史既往史：否認以往有牙痛史和其他疾患史。檢查檢查：左下6 鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩（），冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長時間。診斷診斷：左下6 急性牙髓炎鑒別診斷：鑒別診斷：1.齦乳頭炎 : 疼痛為持續(xù)性脹痛，對溫度測試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。2.

16、三 叉神經(jīng)痛 它有板擊點，很少有夜間發(fā)作。. 口腔病歷書寫模板 邊緣性牙齦炎邊緣性牙齦炎主訴：主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。，既往史既往史：患者否認重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）檢查檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。診斷診斷：下切牙邊緣性齦炎。 鑒別診斷鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4，愛滋病相關(guān)的齦炎。治療計劃：1，去除病因，潔治術(shù)；2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油；3，維護治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。. 口腔病歷書寫模板 生命體征（T、P、R、BP）1.體溫 （T）: 腋下36-37C 2.脈搏(P) : 嬰幼兒130150次/分，兒童110120次/分，正常成人60100次/分，老年人可慢至5575次/分，新生兒可快至120140次/分。3.呼吸(R)：成人1620次/分，兒童3040次/分，兒童的呼吸隨年齡的增長而減少，逐漸到成人