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附件2:醫(yī)師定期考核表(般程序)考核年度:姓名性別出生年月年月相片學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時(shí)間年月醫(yī)師資格證書編碼取得時(shí)間年月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時(shí)間年月執(zhí)業(yè)情況在IR/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī) 師 行 為 記 錄良好行為記錄受到的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)完成的政府指令性任務(wù)取得的科硏技術(shù)成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)氾受到行政處罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況完成工作數(shù)星合格口不合格完成工作質(zhì)星合格口不合格工完成政府指令性工作情況作成合格口不合格績執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)走意見:評(píng)合格口不合格考執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月曰核考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見:意見同意=I不同意職業(yè)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)走意見:道德評(píng)定合格口不合格執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月 日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見:同意=I不同意業(yè)務(wù)水平 測 評(píng)匚有關(guān)法律、法規(guī)、專業(yè)知識(shí)以及專業(yè)技術(shù)操作的考核或考試對(duì)其本人書寫的醫(yī)學(xué)文書的檢直匚患者評(píng)價(jià)和同行評(píng)議省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)走的其他形式結(jié)論合格口不合格考核機(jī)構(gòu)蓋章年月曰考核結(jié)果考核結(jié)論合格口不合格考核機(jī)構(gòu)蓋章年月曰備注注::L在選走的=J內(nèi)打7 2考核不合格原因、對(duì)考核結(jié)果提出復(fù)核申請(qǐng)的處理意見及具他需要說明的記入備注欄。

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