腦室鏡顱底造瘺術(shù)(2)

1、第三腦室底造瘺術(shù)第三腦室底造瘺術(shù)濱州市中心醫(yī)院 麻醉科 白 華2015年11月13日2022/4/292學(xué)前問題 為什么要做神經(jīng)內(nèi)窺鏡？ 什么病癥適合做腦室鏡？ 腦積水怎么形成的？ 腦脊液的循環(huán)路徑？ 腦室的構(gòu)成？腦室的構(gòu)成腦室的構(gòu)成腦脊液中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)無淋巴液，而代之為腦脊液( CSF)，腦脊液是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙和脊髓中央管內(nèi)的無色透明液體。其內(nèi)含多種濃度不等的無機(jī)離子、葡萄糖、微量蛋白和少量淋巴細(xì)胞，pH為7.4，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護(hù)、運輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用。腦脊液總量在成人平均約150ml。它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)中。腦脊液的循環(huán)路徑 側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的

2、腦脊液側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液中腦水管中腦水管第三腦室第三腦室左右室間孔左右室間孔第四腦室第四腦室正中孔、外側(cè)孔正中孔、外側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔大腦背面大腦背面蛛網(wǎng)膜顆粒蛛網(wǎng)膜顆粒硬腦膜竇（主要是上矢狀竇）硬腦膜竇（主要是上矢狀竇）血液血液腦積水 腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過多或（和）循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或（和）蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥。 腦積水（Hydrocephalus）不是一種病，它是由多種病因引起的一種病理結(jié)果。通常以腦脊液循環(huán)通路梗阻和吸收不良較為多見，而分泌過多者較為少見。 廣義的腦積水亦應(yīng)包括蛛網(wǎng)膜下腔積液、硬膜下積液等。其典型癥狀為頭痛、嘔

3、吐、視力模糊，視神經(jīng)乳頭水腫，偶伴復(fù)視，眩暈及癲癇發(fā)作。未經(jīng)治療的先天性腦積水，雖有20%可以停止發(fā)展，但是，約半數(shù)患兒一年半內(nèi)死亡。腦積水的治療方法 1、腦室外引流術(shù)：將腦脊液引流到體外，時間不能太長，易引起顱內(nèi)感染。 2、腦室-腹腔分流術(shù)：體內(nèi)永久性放置分流管，終身帶管，并發(fā)癥多。 3、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)：在內(nèi)鏡下進(jìn)行第三腦室底造瘺術(shù)，或其他手術(shù)，不需放管。技術(shù)要求高，很多醫(yī)院沒有內(nèi)鏡設(shè)備。神經(jīng)內(nèi)窺鏡的發(fā)展歷程 神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)始于20世紀(jì)初。1922年，Dandy通過膀胱鏡對二例腦積水患者作了脈絡(luò)叢電凝和切除的嘗試。1923年Mixter為一位9個月的患兒施行了世界上第一例內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)，

4、在尿道鏡直視下推動一軟質(zhì)尿道探子穿通三腦室底部，獲得成功。20世紀(jì)前70年由于手術(shù)器械簡陋、死亡率高、效果差，三腦室造瘺術(shù)未能大規(guī)模推廣，而腦積水顱外分流術(shù)由于相對安全、簡單、適應(yīng)證廣，逐漸取代了三腦室造瘺術(shù)。近年來，隨著神經(jīng)影像、光學(xué)技術(shù)、顯微手術(shù)器械及立體定向神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展，使得三腦室造瘺術(shù)的手術(shù)方法不斷更新，適應(yīng)證不斷拓寬，重新在非交通性腦積水領(lǐng)域發(fā)揮了越來越大的作用。1、適應(yīng)征 三腦室造瘺術(shù)主要適用于非交通性腦積水，因為三腦室造瘺術(shù)成功有兩個前提：患者的腦脊液吸收能力正常；蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)通暢，所以選擇不同病因的腦積水患者對手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生直接的影響。成功的三腦室造瘺術(shù)是指患者癥狀

5、改善，顱內(nèi)壓降低，腦室有不同程度的縮小，無須再行分流術(shù)?？傮w來說：阻塞性腦積水可以取得較滿意的手術(shù)成功率，中腦導(dǎo)水管狹窄、頂蓋和丘腦腫瘤、后顱窩腫瘤、松果體區(qū)腫瘤、頸髓脊膜膨出、囊腫等所致的阻塞性腦積水，手術(shù)成功率為83%95%。因此，由三腦室后半部至四腦室出口處之間的任何占位引起的阻塞性腦積水是三腦室造瘺術(shù)的最佳適應(yīng)證。 （1）確診非交通性腦積水。 （2）判斷手術(shù)可行性。 （3）確定手術(shù)鉆孔（burr hole）位置。通過MRI矢狀位和冠狀位片， Monroe氏孔和靶點（造瘺口）的連線向皮膚表面延伸，交點即鉆孔位置，一般位于冠狀縫前1cm、中線旁開3cm。2術(shù)前準(zhǔn)備（1）神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)。（由腦

6、室鏡、光源、攝像機(jī)和監(jiān)視器組成。包括工作鞘和硬質(zhì)內(nèi)鏡。工作鞘由內(nèi)鏡通道、操作通道、沖洗和引流通道四部分組成。）輔料常規(guī)、開顱包、雙極電凝鑷、電刀主機(jī)（調(diào)至7-8，接腦室鏡內(nèi)的雙擊鉗）、腦棉片、骨蠟、刀片(22、11)、明膠海綿、輸液器、10ml空針、副腎素、溫鹽水、腦科貼膜、眼科敷貼、絲線(1、4、7)、針包、腔鏡套、腦室鏡包、腦室器械包。（2）操作器械。包括Fogarty球囊導(dǎo)管、激光、單極或雙極電凝、水切割、微型鉗甚至內(nèi)鏡本身。Fogarty球囊導(dǎo)管操作簡單、安全和有效，多作為首選。激光、電凝等極可能誤傷腳間池內(nèi)的基底動脈，不建議采用。（3）麻醉和體位。采用全身麻醉。仰臥位，頭附曲，上身抬

7、高30，頭墊頭圈，下肢稍抬高。3手術(shù)操作（1）顱骨鉆孔。為了使骨孔、Monroe氏孔、造瘺口在一直線上，一般取右側(cè)冠狀縫前1cm、中線旁開3cm處行顱骨鉆孔，骨孔直徑約1.5cm。（2） 側(cè)腦室前角穿刺。術(shù)中腦針常規(guī)側(cè)腦室前角穿刺成功后，順原路將硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)窺鏡插入側(cè)腦室。4、確認(rèn)靶點。 Monroe 氏孔的后界是側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢，前界是穹隆柱，后內(nèi)側(cè)有脈絡(luò)膜靜脈、丘紋靜脈和透明隔靜脈的聯(lián)合。神經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)入三腦室，乳頭體前方最窄細(xì)的部分是三腦室底，進(jìn)一步向前是漏斗隱窩，其表面是粉紅色，其邊界是視交叉。造瘺口一般選擇在漏斗隱窩與乳頭體之間，呈半透明的、帶藍(lán)色的無血管薄膜是比較理想的穿刺部位； 如果斜

8、坡與乳頭體間的間隙較為狹窄，造瘺口應(yīng)在乳頭體的正前方。5、造瘺 以最常用球囊導(dǎo)管為例，在直視下定位后，先以3F球囊導(dǎo)管鈍性頭端穿過三腦室底，再向球囊內(nèi)緩慢注入0.2毫升生理鹽水，將瘺孔擴(kuò)大，之后再將球囊抽空，或換用4F、5F、6F的球囊，如此反復(fù)進(jìn)行，直至瘺口直徑達(dá)到5-6mm以上。采用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管行穿孔造瘺， 因為導(dǎo)管質(zhì)地較軟， 頭端鈍圓，在穿通過程中若遇到血管則會自動滑開，導(dǎo)管頭端穿通后，在球囊緩慢充水?dāng)U張時，亦會將鄰近的血管輕輕推開，可避免血管的意外損傷。如果三腦室底膜很韌或很有彈性，可用電凝、彎頭探針和微型鉗進(jìn)行銳性造瘺。鈍性造瘺比銳性造瘺要安全些。無論用何種方法，前提是既能形成足夠大

9、的瘺口，又盡量避免損傷基底動脈。造瘺成功后，須將內(nèi)鏡通過瘺口觀察橋前池結(jié)構(gòu)，確保三腦室與橋前池相通，避免因未發(fā)現(xiàn)第二層膜（Likiequists膜）而使得造瘺失敗。術(shù)中0.981.4Kpa的壓力沖入37溫鹽水或林格氏液，沖去組織碎片和血液，防止腦室塌陷，保持術(shù)野清晰。三腦室造瘺術(shù)的優(yōu)點 三腦室造瘺術(shù)沒有分流管等異物植入，可以避免因分流裝置導(dǎo)致顱內(nèi)或腹腔感染，進(jìn)而分流管堵塞而使分流術(shù)失敗。 （2）采用三腦室造瘺術(shù)，術(shù)后腦室內(nèi)的腦脊液能直接流入腳間池而進(jìn)入腦與脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)吸收，因而比腦脊液顱外分流術(shù)更符合腦脊液循環(huán)正常生理狀態(tài)，可以有效的維持顱內(nèi)正常的壓力平衡和腦脊液的生理功能。（3）三腦室造瘺術(shù)的腦脊液流動速度均勻，不會出現(xiàn)因分流管虹吸導(dǎo)致的分流速度隨體位改變而產(chǎn)生的波動，不會產(chǎn)生腦脊液過度引流。（4）不受兒童生長發(fā)育的