小兒哮喘診療方案的優(yōu)化

1、小兒肺炎喘嗽診療方案一.診斷(一)疾病診斷1 .中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.4-94)肺炎喘嗽的診斷依據(jù)。(1)起病較急，有發(fā)熱、咳嗽、氣促、鼻煽、痰鳴等癥，或有輕度發(fā)絹。(2)病情嚴(yán)重時(shí)，喘促不安，煩躁不寧，面色灰黃，發(fā)絹加重，或高熱持續(xù)不退。(3)稟賦不足患兒，常病程遷延。新生兒患本病時(shí)，可出現(xiàn)不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型臨床癥狀。(4)肺部聽診：肺部有中、濕性啰音，常伴有干性啰音，或管狀呼吸音。(5)血象：大多數(shù)白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞增多。若因病毒感染引起者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少、稍高或正常。(6)X線透視或攝片檢查：肺部顯

2、示紋理增多、紊亂，透亮度降低，或見小片狀、斑點(diǎn)狀模糊陰影，也可呈不均勻大片陰影。2 .西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)2006年10月)。(1)有外感病史或傳染病史。(2)起病較急，輕者發(fā)熱咳喘，喉間痰多，重者高熱不退、呼吸急促、鼻翼時(shí)煽動(dòng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁不安等癥狀，發(fā)展為變證可出現(xiàn)面色蒼白、青灰或唇甲青紫，四肢不溫或厥冷，短期內(nèi)肝臟增大，或持續(xù)壯熱不已，神昏檐語(yǔ)，四肢抽動(dòng)。初生兒、素體氣陽(yáng)不足的小嬰兒上述部分癥狀可不典型。(3)肺部聽診可聞及中細(xì)濕啰音。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部X線檢查：肺紋理增多、紊亂，可見小片狀、斑片

3、狀陰影，或見不均勻的大片狀陰影。周圍血象檢查：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞可增多。病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、呼吸道病毒檢測(cè)、肺炎支原體檢測(cè)等，可獲得相應(yīng)的病原學(xué)診斷，病原特異性抗原或抗體檢測(cè)常有早期診斷價(jià)值。(二)證候診斷1 .風(fēng)熱閉肺證：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴發(fā)熱重，惡風(fēng)，鼻塞流涕，咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或指紋紫紅于風(fēng)關(guān)。2 .痰熱閉肺證：咳嗽痰多，喉間痰鳴，呼吸急促，發(fā)熱，胸悶納呆，泛吐痰涎，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)或指紋紫于風(fēng)關(guān)。3 .毒熱閉肺證：高熱不退，咳嗽劇烈，氣急喘憋，便秘演赤，面赤唇紅，煩躁口渴，舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或指

4、紋青紫。4 .正虛邪戀證(肺脾氣虛證與陰虛肺熱證)在肺炎病程恢復(fù)期癥狀減輕，體溫趨于正常，但表現(xiàn)有多汗、胃腸道紊亂、體質(zhì)虛弱或肺部啰音經(jīng)久不消者。(1)陰虛肺熱證可有低熱不退，咳嗽少痰，盜汗，面色潮紅，唇紅，舌紅少津，舌苔花剝、苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或指紋紫。(2)肺脾氣虛證可有咳少痰多，神疲倦怠，面色少華，自汗食少,大便稀潰，唇紅淡紅，脈細(xì)弱無(wú)力或指紋淡紅。二.治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑1 .風(fēng)熱閉肺證治法：疏風(fēng)清熱，宣肺開閉方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減。炙麻黃、生石膏、杏仁、甘草、銀花、連翹、薄荷、牛落子。2 .痰熱閉肺證治法：清熱滌痰，瀉肺開閉方藥：五虎湯合草勞大棗瀉肺湯加減。炙麻黃

5、、石膏、杏仁、甘草、草苗子、魚腥草、瓜簍殼、桑白皮。3 .毒熱閉肺證治法：清熱解毒，瀉肺開閉方案：黃連解毒湯合三拗湯加減。炙麻黃、杏仁、枳殼、黃連、桅子、石膏、甘草、知母。4 .正虛邪戀證(肺脾氣虛證)治法：健脾益氣，宣肺化痰方案：人參五味湯加減。人參、白術(shù)、云苓、五味子、麥冬、炙甘草。5 .正虛邪戀證（陰虛肺熱證）治法：清熱宣肺，養(yǎng)陰益胃方藥：沙參麥冬湯合養(yǎng)陰清肺湯加減。北沙參，玉竹、麥冬、天花粉、扁豆、桑葉、玄參、貝母、生甘草。（二）中成藥辨證選擇小兒肺熱咳喘口服液、金振口服液、猴棗散等。根據(jù)說(shuō)明書按小兒年齡及體重計(jì)算用量：熱毒寧注射液、喜炎平注射液等。（三）其他療法根據(jù)病情需要選擇藥物敷

6、胸療法、穴位敷貼療法、肺炎貼經(jīng)皮治療、霧化吸入療法、藥物敷臍療法、中藥灌腸法、拔罐療法、天灸療法等。三.難點(diǎn)分析小兒喘嗽的發(fā)病率較高，是小兒住院的首位病種，屬于我國(guó)小兒四病防治的重點(diǎn)疾病之一，也是威脅小兒生命的主要疾病，雖然隨著抗生素的應(yīng)用，小兒細(xì)菌性肺炎的治療效果明顯提高，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，衛(wèi)生條件改善，小兒細(xì)菌性肺炎發(fā)病率顯著下降，病毒性肺炎在肺炎中所占比例升高西醫(yī)藥在針對(duì)病毒性肺炎方面尚無(wú)療效確切的藥物可供臨床選用，而既往多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)中醫(yī)藥在防治病毒性肺炎具有明顯的優(yōu)勢(shì)和特色，主要體現(xiàn)在減少并發(fā)癥，提高痊愈率,縮短住院天數(shù)，節(jié)約費(fèi)用，減少抗生素的不合理使用。但臨床上采用單一中醫(yī)藥治

7、療仍然存在一定的困難，主要問(wèn)題如下：1. 小兒喘嗽患兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，中藥優(yōu)勢(shì)不明顯，如：呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹、微循環(huán)衰竭等需要采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。2. 既往關(guān)于中醫(yī)藥治療小兒肺炎做了大量的臨床與科研工作，均證實(shí)上中醫(yī)藥對(duì)于病毒性肺炎具有肯定的療效，而對(duì)于細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎等則缺乏有說(shuō)服力的中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化臨床研究總結(jié)資料。3. 西醫(yī)關(guān)于小兒肺炎的治療多以病因分類為依據(jù)，根據(jù)不退不病原體采用有針對(duì)性的治療措施，但對(duì)病毒性肺炎未見特異性療效。中醫(yī)藥在小兒肺炎的治療中臨床應(yīng)用廣泛，效果也值得肯定，但目前還缺乏呼吸道合胞病毒以外的病毒性肺炎（西醫(yī)不同病因肺

8、炎）的中醫(yī)辨證論治規(guī)律和療效評(píng)價(jià)研究。4. 小兒肺炎的發(fā)病年齡以嬰幼兒為主此年齡組患兒中藥湯劑口服有一定困難，依從性差，因此開發(fā)新的中藥制劑對(duì)于推廣中藥在小兒肺炎中的使用率意義重大。5. 反復(fù)肺炎是兒科臨床醫(yī)師治療中的棘手問(wèn)題，如何運(yùn)用中藥增強(qiáng)患兒體質(zhì)，減少肺炎發(fā)生率是一個(gè)重大臨床問(wèn)題。為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療小兒喘嗽中的作用，并使其療效優(yōu)勢(shì)得到認(rèn)可，本科擬提出如下解決措施和思路：1 .深入研究小兒肺炎中醫(yī)不同證型（風(fēng)寒閉肺證、風(fēng)熱閉肺證、痰熱閉肺證、陰虛肺熱證、肺脾氣虛證）、西醫(yī)不同病因（病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎）的病因病機(jī)、辨證論治規(guī)律，在此基礎(chǔ)上，形成小兒肺炎全面，規(guī)范病證診

9、斷、療效評(píng)價(jià)體系，優(yōu)化的臨床治療方案。2 .以便于推廣應(yīng)用為目標(biāo)，提高有效性、安全性為要求，進(jìn)行藥物劑型改革，完善包括霧化吸入、局部貼敷等在內(nèi)的綜合性治療方案。3 .對(duì)于反復(fù)呼吸道感染的患兒，通過(guò)平時(shí)扶正固本的藥物治療和預(yù)防調(diào)護(hù)措施，增強(qiáng)患兒的抗病能力，降低小兒肺炎的臨床發(fā)病率。四.療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)指標(biāo)1. 主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、痰鳴、喘促四大主癥的改善情況2. 體征：肺部啰音改善情況3. 理化指標(biāo)：X線全胸片陰影吸收情況（二）療效判斷臨床痊愈：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咯痰、喘促主癥消失，其他臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)；肺部體征消失或X線全胸片陰影明顯吸收顯效：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咯痰、喘促主癥及其

10、他臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部體征明顯好轉(zhuǎn)。有效：發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘促主癥減輕及肺部體征好轉(zhuǎn)。無(wú)效：發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘促主癥及肺部體征無(wú)明顯變化或加重，其他臨床癥狀也多無(wú)改善或加重2012年小兒喘嗽診療方案優(yōu)化2012年小兒喘嗽療效評(píng)價(jià)表年度病例數(shù)臨床痊愈顯效啟效無(wú)效2012252165403413分析與評(píng)估:本年度收治符合小兒喘嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒共計(jì)252例，遵循小兒喘嗽中醫(yī)診療方案治療后，臨床痊愈165例，顯效40例，有效34例，無(wú)效13例，有效率達(dá)到98.8%。綜合以上數(shù)據(jù)，具體治療依據(jù)本病種制定診療方案，對(duì)于本病治療獲得比較滿意的治療效果。經(jīng)過(guò)討論分析未治愈病例情況，均為病情較重，病程較長(zhǎng)且虛實(shí)夾雜，治療不規(guī)范等特點(diǎn)，因此以后的治療方案會(huì)調(diào)整重點(diǎn)病例，重點(diǎn)治療的思路。治療本病應(yīng)在中醫(yī)辨證理論具體理論指導(dǎo)下，辨明癥候癥型，辨證治療與辨病治療相結(jié)合。本病的治療既往主要依賴抗生素、支氣管舒張藥等的效果，只采用中醫(yī)藥輔助治療，治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、容易反復(fù)等特點(diǎn)，使患兒及家長(zhǎng)都不滿意。優(yōu)化方案：經(jīng)過(guò)反復(fù)研究，外治法根據(jù)中醫(yī)經(jīng)脈穴位的理論，所用藥物