查體B卷講課2016-4-11

1、體格檢查（體格檢查（B卷）卷）內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院血液腫瘤科體溫測(cè)量體溫測(cè)量3分 取出體溫計(jì)，于水平位觀察讀數(shù)，將汞柱甩至35以下 （0.5） 擦干腋下汗液 （0.5） 體溫計(jì)水銀端放于腋窩頂部,緊貼皮膚，囑病人夾緊 （0.5） 放置腋下時(shí)間5-10min后取出 （0.5） 取出體溫計(jì)及讀數(shù)時(shí)手持末端，不接觸水銀柱端，眼睛平視讀取刻度，測(cè)量過(guò)程流暢，結(jié)果正確 （1）三種體溫測(cè)量方法及正常值正常值 36.3-37.2 36.5-37.7 36-37 優(yōu)缺點(diǎn) 可靠，小兒及 安全可靠，可用 門診病人使 昏迷病人不能用 于小兒及昏迷病 用方便，不易 人 發(fā)生交叉感染 方法 舌下含5 涂潤(rùn)滑劑，插入 腋下1

2、0 肛內(nèi)1/2表長(zhǎng), 5 口測(cè)法 肛測(cè)法 腋測(cè)法回上頁(yè)回上頁(yè)回上頁(yè)回上頁(yè) 發(fā)熱的分度發(fā)熱的分度低熱低熱 37.337.33838中等度熱中等度熱 38.138.13939高熱高熱 39.139.14141超高熱超高熱 4141以上以上脈搏測(cè)脈搏測(cè)量2分 一般用示、中、無(wú)名指指端并攏按在橈、肱、股、頸或足背動(dòng)脈上，觸診雙側(cè)，對(duì)比脈搏是否對(duì)稱 （0.5） 節(jié)律規(guī)整者觸15秒鐘，節(jié)律不規(guī)整者觸1分鐘 （0.5） 測(cè)量結(jié)果正確（速率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱和波形） （1） 脈 搏（1）檢測(cè)方法檢測(cè)方法： 觸診：主要方法觸診：主要方法 脈搏計(jì)描記波形脈搏計(jì)描記波形 床邊監(jiān)護(hù)儀床邊監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)血管檢測(cè)血管：淺表

3、的動(dòng)脈淺表的動(dòng)脈 橈動(dòng)脈：常用橈動(dòng)脈：常用 其他：其他： 顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、 股動(dòng)脈、股動(dòng)脈、 足背動(dòng)脈足背動(dòng)脈脈搏（脈搏（2 2）觸診方法：觸診方法：檢查者手指并攏，以示指、中指和環(huán)指檢查者手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放于橈動(dòng)脈近手腕處，仔細(xì)感覺(jué)脈搏搏動(dòng)指腹平放于橈動(dòng)脈近手腕處，仔細(xì)感覺(jué)脈搏搏動(dòng)情況。情況。注意：注意：兩側(cè)對(duì)比、上肢與下肢對(duì)比兩側(cè)對(duì)比、上肢與下肢對(duì)比脈 率正常成人：正常成人：60-10060-100次次/ /分，平均分，平均7272次次/ /分分兒童較快，兒童較快，約約9090次次/ /分，嬰幼兒達(dá)分，嬰幼兒達(dá)130130次次/ /分分老年

4、人較慢，老年人較慢，50-6050-60次次/ /分分影響因素：影響因素：年齡、性別、體力活動(dòng)、精神情緒等年齡、性別、體力活動(dòng)、精神情緒等病理情況病理情況： 增快：增快：發(fā)熱，貧血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎發(fā)熱，貧血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎 減慢：減慢：顱高壓，阻塞性黃疸，傷寒，病竇，顱高壓，阻塞性黃疸，傷寒，病竇，以上房以上房室傳導(dǎo)阻滯，甲低，服某些藥物（地高辛、利血平，室傳導(dǎo)阻滯，甲低，服某些藥物（地高辛、利血平，心得安等）心得安等） 注意：注意：脈率與心率是否一致脈率與心率是否一致脈脈 律律是心搏節(jié)律的反應(yīng)是心搏節(jié)律的反應(yīng)正常人：規(guī)整或稍有不整（吸氣時(shí)增快，呼氣時(shí)減慢正常人

5、：規(guī)整或稍有不整（吸氣時(shí)增快，呼氣時(shí)減慢竇律竇律不齊）不齊）病理：心律失常，如房顫、早搏、心律失常，如房顫、早搏、IIAVB脈搏短絀脈搏短絀：見(jiàn)于房顫、頻發(fā)早搏見(jiàn)于房顫、頻發(fā)早搏脫落脈脫落脈：見(jiàn)于IIAVB緊張度緊張度與血壓高低（主要是收縮壓）有關(guān)與血壓高低（主要是收縮壓）有關(guān)檢查方法檢查方法： 檢查者以食指、中指、環(huán)指置于橈動(dòng)脈上，以近端手指檢查者以食指、中指、環(huán)指置于橈動(dòng)脈上，以近端手指按壓橈動(dòng)脈，此時(shí)所施的壓力及感知的血管壁彈性情況，按壓橈動(dòng)脈，此時(shí)所施的壓力及感知的血管壁彈性情況，即為脈搏的緊張度即為脈搏的緊張度動(dòng)脈壁的狀態(tài)正常人光滑、柔軟，有一定彈性正常人光滑、柔軟，有一定彈性動(dòng)脈硬

6、化程度不同，動(dòng)脈壁改變也不同動(dòng)脈硬化程度不同，動(dòng)脈壁改變也不同早期硬化早期硬化僅可能觸知?jiǎng)用}壁彈性消失，呈索條狀，僅可能觸知?jiǎng)用}壁彈性消失，呈索條狀， 嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁有鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈壁硬、迂曲、嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁有鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈壁硬、迂曲、呈結(jié)節(jié)狀呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)弱強(qiáng)弱決定于心輸出量、脈壓和周圍血管阻力大小決定于心輸出量、脈壓和周圍血管阻力大小洪脈或跳脈：洪脈或跳脈：見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈或絲脈：細(xì)脈或絲脈：見(jiàn)于心衰、主動(dòng)脈瓣狹窄、休克見(jiàn)于心衰、主動(dòng)脈瓣狹窄、休克波形(1)正常脈搏正常脈搏：水沖脈水沖脈：脈搏驟起驟落脈搏驟起驟落, ,有如潮水沖涌有如潮水沖涌.

7、.檢查方法：握緊患者手腕掌面，將其前擘高舉超過(guò)頭部，檢查方法：握緊患者手腕掌面，將其前擘高舉超過(guò)頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏。可明顯感知猶如水沖的脈搏。見(jiàn)于：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重見(jiàn)于：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血貧血遲脈：見(jiàn)于：主動(dòng)脈瓣狹窄遲脈：見(jiàn)于：主動(dòng)脈瓣狹窄重搏脈：見(jiàn)于：傷寒、長(zhǎng)期發(fā)熱重搏脈：見(jiàn)于：傷寒、長(zhǎng)期發(fā)熱、波形波形(2)(2)交替脈：交替脈：節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。 意義：左室衰竭的重要體征。見(jiàn)于：高血壓心臟病、意義：左室衰竭的重要體征。見(jiàn)于：高血壓心臟病、急性心肌梗塞、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等急性心肌梗塞、

8、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等奇脈：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象奇脈：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象. 見(jiàn)于：見(jiàn)于：心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞脈搏消失：見(jiàn)于脈搏消失：見(jiàn)于 嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎瞳孔檢查瞳孔檢查4分分 檢查瞳孔形狀、大小、位置、雙側(cè)是否等圓、等大，描述正確 （1） 直接對(duì)光反射檢查方法、觀察項(xiàng)目及描述正確（0.52） 間接對(duì)光反射檢查方法、觀察項(xiàng)目及描述正確（0.52） 檢查方法、觀察項(xiàng)目及描述正確（1） 目標(biāo)物：綿簽，指尖 距離：3040cm（注意與視線平齊） 正確告知被檢者配合 手法：“H”形眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)光反射

9、 直接對(duì)光反射：光線直接照射瞳孔 所照瞳孔縮小 間接對(duì)光反射：光線照射一側(cè)瞳孔 另一側(cè)瞳孔縮小手法上注意：手法上注意：1、從顳側(cè)迅速入光、從顳側(cè)迅速入光 2、間接光反射注意遮光頭頸部淋巴結(jié)檢查頭頸部淋巴結(jié)檢查8分分 視診：局部征象（有無(wú)隆起、顏色變化、皮疹、瘢痕、瘺管等）及全身狀態(tài) （1） 檢查順序及位置：臥位或坐位（坐位于患者前面或背后），患者頭稍前屈或偏向檢查側(cè) （1） 按順序依次觸診耳前、耳后、枕后、頜下、頦下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)淺組、頸后淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)，各組淋巴結(jié)觸診位置正確 （0.58） 檢查手法：由淺及深滑動(dòng)觸診手法正確 （0.5） 描述：觸及淋巴結(jié)應(yīng)描述部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地

10、、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化等八項(xiàng) （說(shuō)出3項(xiàng)0.5分，5項(xiàng)1分，共1.5）淺表淋巴結(jié) 內(nèi)容： 頸部8組：耳前、耳后、枕后、頜下、 頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩 腋窩5組：尖、前、內(nèi)、后、外 滑車上淋巴結(jié)： 腹股溝2組：橫組、縱組 腘窩頸部8組淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)5組 頸部：屈頸低頭，略偏檢查側(cè)，局部放松。 鎖骨上：聳肩前傾，放松。 滑車上：左手握左手，右手從后外檢查左側(cè)； 右側(cè)相反。 腋窩：左手握左手，右手四指檢查左側(cè)； 右側(cè)相反。 順序：尖、前、內(nèi)、后、外 腹股溝淋巴結(jié)：屈髖屈膝外展，右手四指檢查手法淋巴結(jié)檢查方法耳前頜下耳后鎖骨上淋巴結(jié)檢查方法腹股溝腹股溝頸前頸前頦下頦下滑車上滑車上

11、淋巴結(jié)檢查方法腋窩腋窩腋窩腋窩枕骨下枕骨下回上頁(yè)回上頁(yè)氣管位置檢查氣管位置檢查 3分 取坐位或仰臥位，頸部自然直立狀態(tài) （0.5） 檢查手法正確 （1.5） 報(bào)告結(jié)果正確 （1）氣管觸診要點(diǎn)：要點(diǎn)：1、手法正確、手法正確2、正確表述氣、正確表述氣 管位置管位置3、氣管位置偏、氣管位置偏 移的臨床意移的臨床意 義義體格檢查：一般項(xiàng)目五、氣管五、氣管 氣管氣管 1、檢查方法 2、移位的意義 推向健側(cè)推向健側(cè)-大量胸腔積液、氣胸或縱隔腫瘤； 拉向患側(cè)拉向患側(cè)-肺不張、肺硬化、胸膜粘連。 3、氣管牽曳征（氣管牽曳征（OliverOliver征）征） 在主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤時(shí)，出現(xiàn)與心臟搏動(dòng)一致的氣管 向下移

12、動(dòng)現(xiàn)象稱為氣管牽曳征。觸觸 診診（palpation)-醫(yī)生通過(guò)手接觸醫(yī)生通過(guò)手接觸被檢查部位時(shí)的感覺(jué)被檢查部位時(shí)的感覺(jué)來(lái)進(jìn)行判斷的一種檢來(lái)進(jìn)行判斷的一種檢查方法。查方法。觸觸 診診（palpation)（一）觸診方法（一）觸診方法 1、淺部觸診法、淺部觸診法 (light palpation) 深部滑行觸診法深部滑行觸診法 2、深部觸診法、深部觸診法 雙手觸診法雙手觸診法 (deep palpation) 深壓觸診法深壓觸診法 沖擊觸診法沖擊觸診法觸診注意事項(xiàng)觸診注意事項(xiàng) 動(dòng)作輕柔、手要溫暖。動(dòng)作輕柔、手要溫暖。 盡量讓病人放松，不增加病人的痛苦。盡量讓病人放松，不增加病人的痛苦。 從無(wú)病部

13、位到有病部位從無(wú)病部位到有病部位 醫(yī)生、病人的位置要適宜。醫(yī)生、病人的位置要適宜。 動(dòng)手、動(dòng)眼、動(dòng)腦。動(dòng)手、動(dòng)眼、動(dòng)腦。淺部觸診法淺部觸診法(light palpation) 適用于：體表淺在部位的病變。適用于：體表淺在部位的病變。 如：檢查淺表淋巴結(jié)、軟組織、關(guān)節(jié)、如：檢查淺表淋巴結(jié)、軟組織、關(guān)節(jié)、血管、腹部有無(wú)壓痛、抵抗感某些腫塊血管、腹部有無(wú)壓痛、抵抗感某些腫塊等。等。 特點(diǎn)：不產(chǎn)生緊張或痛苦；可觸及深度為特點(diǎn)：不產(chǎn)生緊張或痛苦；可觸及深度為1cm。圖示深部滑行觸診法深部滑行觸診法(deep slipping palpation) 適用于：腹腔深部包塊和胃腸適用于：腹腔深部包塊和胃腸病變

14、的檢查。病變的檢查。 雙手觸診法雙手觸診法(bimanual palpation) 適用于：肝、脾、適用于：肝、脾、腎和腹腔腫物的檢腎和腹腔腫物的檢查。查。 深壓觸診法深壓觸診法(deep press palpation) 適用于：用以探測(cè)適用于：用以探測(cè)腹腔深在病變的部腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。點(diǎn)。 如：闌尾壓痛點(diǎn)如：闌尾壓痛點(diǎn)(McBurney點(diǎn)點(diǎn))、膽囊壓痛點(diǎn)膽囊壓痛點(diǎn)（Murphy征征)。 沖擊觸診法（浮沉觸診法）沖擊觸診法（浮沉觸診法）(bollottement) 適用于：大量腹水適用于：大量腹水時(shí)肝、脾難以觸及時(shí)肝、脾難以觸及者。者。 避免用力過(guò)猛避免用力

15、過(guò)猛。 叩叩 診診(percussion)-用手指叩擊身體某部表面，使用手指叩擊身體某部表面，使之震動(dòng)而產(chǎn)生聲響，經(jīng)傳導(dǎo)至其之震動(dòng)而產(chǎn)生聲響，經(jīng)傳導(dǎo)至其下組織和器官，然后反射回來(lái)，下組織和器官，然后反射回來(lái)，被檢查者的觸覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)所接收，被檢查者的觸覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)所接收，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常。檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常。 空氣空氣- -組織比值組織比值 頻率、振幅頻率、振幅心臟檢查心臟檢查 心臟視診 心臟觸診 心臟叩診 心臟聽(tīng)診心臟聽(tīng)診心臟聽(tīng)診心臟聽(tīng)診 常規(guī)及特殊體位3分： 被檢者取坐位或臥位，暴露胸部，不能隔衣聽(tīng)診，有愛(ài)傷觀念 （1） 二

16、尖瓣狹窄者左側(cè)臥位，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者上身前傾坐位 （12） 聽(tīng)診順序：心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū) （5）心臟聽(tīng)診區(qū)域心臟聽(tīng)診區(qū)域（1）二尖瓣聽(tīng)診區(qū)：正常在心尖部）二尖瓣聽(tīng)診區(qū)：正常在心尖部（2）肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)：）肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)： 位于胸骨左緣第位于胸骨左緣第2肋間。肋間。（3）主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)：）主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)： 一聽(tīng)診區(qū)一聽(tīng)診區(qū) 胸骨右緣第胸骨右緣第2肋間肋間 二聽(tīng)診區(qū)二聽(tīng)診區(qū) 胸骨左緣第胸骨左緣第3肋間肋間（4）三尖瓣聽(tīng)診區(qū)：即胸骨左緣第）三尖瓣聽(tīng)診區(qū)：即胸骨左緣第4、5肋間。肋間。 .聽(tīng)診順序聽(tīng)診順序 逆時(shí)針?lè)较蛞来温?tīng)診：心尖區(qū)逆時(shí)針?lè)较蛞来温?tīng)診：心尖區(qū)-肺動(dòng)脈

17、肺動(dòng)脈瓣區(qū)瓣區(qū)-主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)-主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)區(qū)-三尖瓣聽(tīng)診區(qū)。三尖瓣聽(tīng)診區(qū)。 心心 率率( (速率速率) ) 心心 律律( (節(jié)律節(jié)律) ) 心心 音音 雜雜 音音 心包摩擦音心包摩擦音 指每分鐘心搏次數(shù)指每分鐘心搏次數(shù) 正常成人正常成人 6010060100次次/ /分分 100100次次/ /分分 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速 6060次次/ /分分 竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩 兒童：心率偏快兒童：心率偏快 老年人：心率偏慢老年人：心率偏慢心率心率（heart rate） 概念：概念： 指心臟跳動(dòng)的節(jié)律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律 正常：正常：心律規(guī)整心律規(guī)整 心律心律（card

18、iac rhythm） 心心 音音 （cardiac sound） （1）正常心音正常心音心臟雜音心臟雜音 二尖瓣狹窄時(shí)心尖部聽(tīng)到的舒張中期雜音和舒張晚期雜二尖瓣狹窄時(shí)心尖部聽(tīng)到的舒張中期雜音和舒張晚期雜音。音。常局限于心尖部；左側(cè)臥位明顯；并向左腋下及左常局限于心尖部；左側(cè)臥位明顯；并向左腋下及左肩胛下角處傳導(dǎo)；肩胛下角處傳導(dǎo)； 主動(dòng)脈關(guān)閉不全主動(dòng)脈關(guān)閉不全:舒張期雜音在主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)最響，舒張期雜音在主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)最響，并向胸骨下端或心尖部傳導(dǎo)；上半身前傾坐位更易于聽(tīng)并向胸骨下端或心尖部傳導(dǎo)；上半身前傾坐位更易于聽(tīng)到；到；心臟聽(tīng)診心臟聽(tīng)診 聽(tīng)診要求：7分 先于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位聽(tīng)診：

19、心率（1分鐘）、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂）、額外心音、雜音、心包摩擦音 （1.5） 依次聽(tīng)診其他瓣膜聽(tīng)診區(qū)（心音、額外心音、雜音、摩擦音） （0.54） 在胸骨左緣3、4肋間重點(diǎn)聽(tīng)診有無(wú)心包摩擦音（1） 5個(gè)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)位置準(zhǔn)確（0.55） 心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音檢查結(jié)果及描述正確 （3） 二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈關(guān)閉不全雜音描述，內(nèi)容完整準(zhǔn)確（最響部位、傳導(dǎo)方向、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度與形態(tài)、受體位與呼吸和運(yùn)動(dòng)的影響） （2）胸部的體格檢查胸部的體格檢查 胸骨上切跡 胸骨柄 胸骨角 腹上角 劍突 肋骨 肋間隙 脊柱棘突脊柱棘突 肩胛下角肩胛下角一、骨骼標(biāo)志一、骨骼標(biāo)志：Bo

20、nes of the thorax胸骨角胸骨角 意義意義1.是計(jì)數(shù)肋和肋計(jì)數(shù)肋和肋間隙序數(shù)的標(biāo)間隙序數(shù)的標(biāo)志志The level where the trachea divides into the right and left principal (main) bronchi.2.氣管分為左、右主支氣管的水氣管分為左、右主支氣管的水平，即氣管分叉水平；平，即氣管分叉水平；胸骨角胸骨角 意義意義The azygos vein enters the superior vena cava3.心房上緣；心房上緣；胸骨角胸骨角 意義意義 The boundary line between the su

21、perior and inferior mediastina 4. 4.上、下縱隔分上、下縱隔分界的標(biāo)志；界的標(biāo)志；胸骨角胸骨角 意義意義5.向后平對(duì)第向后平對(duì)第4胸胸椎下緣水平；椎下緣水平；胸骨角胸骨角 意義意義 1. 1. 成人為直角成人為直角 70-11070-110 2. 2. 矮胖矮胖- -鈍角鈍角 3. 3. 瘦高瘦高- -銳角銳角 4. 4. 橫膈的穹隆橫膈的穹隆部部腹上角由由7-10肋軟骨與胸骨下端構(gòu)成肋軟骨與胸骨下端構(gòu)成70-1100肩胛下角肩胛下角1. 平第七肋骨水平2. 第八肋間隙水平或相當(dāng)于第八胸椎水平3. 作為后肋骨計(jì)算標(biāo)志計(jì)計(jì)算算胸胸椎椎的的標(biāo)標(biāo)志志第七頸椎棘突 患

22、者低頭時(shí)自上而下最為向后凸起的一個(gè)頸椎棘突，其下即為胸椎的起點(diǎn)，常以此處作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。 二、垂直線標(biāo)志 Vertical lines of the thorax ( (二二) )標(biāo)志線標(biāo)志線 1.1.前正中線前正中線 2.2.胸骨線胸骨線 3.3.鎖骨中線鎖骨中線 4.4.胸骨旁線胸骨旁線 5.5.腋前線腋前線 6.6.腋后線腋后線 7.7.腋中線腋中線 8.8.肩胛線肩胛線 9.9.后正中線后正中線 ( (二二) )標(biāo)志標(biāo)志線線 1.1.前正中線前正中線 2.2.胸骨線胸骨線 3.3.鎖骨中線鎖骨中線 4.4.胸骨旁線胸骨旁線 5.5.腋前線腋前線 6.6.腋后線腋后線 7.7.腋中線

23、腋中線 8.8.肩胛線肩胛線 9.9.后正中線后正中線 ( (二二) )標(biāo)志標(biāo)志線線 1.1.前正中線前正中線 2.2.胸骨線胸骨線 3.3.鎖骨中線鎖骨中線 4.4.胸骨旁線胸骨旁線 5.5.腋前線腋前線 6.6.腋后線腋后線 7.7.腋中線腋中線 8.8.肩胛線肩胛線 9.9.后正中線后正中線 ( (二二) )標(biāo)志線標(biāo)志線 1.1.前正中線前正中線 2.2.胸骨線胸骨線 3.3.鎖骨中線鎖骨中線 4.4.胸骨旁線胸骨旁線 5.5.腋前線腋前線 6.6.腋后線腋后線 7.7.腋中線腋中線 8.8.肩胛線肩胛線 9.9.后正中線后正中線 三、自然陷窩和解剖區(qū)域 Natural fossae a

24、nd anatomical regions 鎖骨下窩鎖骨下窩 鎖鎖 骨骨鎖骨上大窩鎖骨上大窩鎖骨上小窩鎖骨上小窩胸骨上窩胸骨上窩-氣管居中氣管居中鎖骨上窩鎖骨上窩（左右）（左右）-相當(dāng)于雙相當(dāng)于雙肺尖部上部肺尖部上部鎖骨下窩鎖骨下窩（左右）（左右）-相當(dāng)于雙相當(dāng)于雙肺上葉肺尖的下部肺上葉肺尖的下部 下方為第三肋骨下方為第三肋骨 胸骨上窩胸骨柄上方的凹陷處胸骨柄上方的凹陷處氣管位于其后氣管位于其后胸部的體表標(biāo)志肩胛間區(qū)肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛下區(qū)（左右）：肩胛下區(qū)（左右）： 肩胛下角的連線與第十二肩胛下角的連線與第十二 胸椎水平線之間的區(qū)域胸椎水平線之間的區(qū)域肩胛間區(qū)（左右）：肩胛間區(qū)（左右）： 兩

25、肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域肩胛上區(qū)（左右）：肩胛上區(qū)（左右）： 肩胛崗以上的區(qū)域，上葉肩胛崗以上的區(qū)域，上葉 肺尖的下部肺尖的下部胸部檢查胸部檢查 胸部視診 胸部觸診胸部觸診 胸部叩診 胸部聽(tīng)診 乳腺的檢查 胸部觸診10分 胸廓擴(kuò)張度3分 語(yǔ)音震顫4分 胸膜摩擦感3分胸部觸診胸廓擴(kuò)張度 3分胸廓擴(kuò)張度 即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣仁址ǎ簷z查前胸廓或后胸廓均可前胸廓擴(kuò)張度：兩手掌及伸展的手指置于前下側(cè)胸壁對(duì)稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指間距約2cm，囑被檢者作深呼吸 （1）后胸廓擴(kuò)張度：兩手掌平置于患者背部?jī)蓚?cè)，約于第10肋骨水平，兩拇指間距約2cm，將兩側(cè)皮膚向脊柱方向輕推

26、，囑被檢者作深呼吸 （1）左右對(duì)比觀察胸廓活動(dòng)及其對(duì)稱性，結(jié)果報(bào)告正確 （1）兩手置胸廓兩手置胸廓下份前側(cè)胸下份前側(cè)胸壁壁拇指指向拇指指向劍突劍突 前胸廓擴(kuò)張度兩手置背兩手置背部部 約第約第十肋水平十肋水平拇指拇指與中與中線平線平行行1.1.一側(cè)活動(dòng)度減弱：一側(cè)活動(dòng)度減弱：見(jiàn)與胸腔積液、氣胸見(jiàn)與胸腔積液、氣胸、肺炎、肺不張等、肺炎、肺不張等 2.2.雙側(cè)減弱：見(jiàn)與肺雙側(cè)減弱：見(jiàn)與肺氣腫氣腫. .支氣管炎等支氣管炎等 臨床意義：臨床意義：胸部觸診-語(yǔ)顫語(yǔ)顫手法：雙手掌尺側(cè)緣手法：雙手掌尺側(cè)緣注意：檢查順序注意：檢查順序 對(duì)稱性對(duì)稱性臨床意義：臨床意義：2、胸膜摩擦感、胸膜摩擦感正確手法正確手法語(yǔ)

27、語(yǔ) 顫顫 Tactle fremitus手掌手掌腹側(cè)腹側(cè)手掌尺手掌尺側(cè)側(cè)胸部觸診語(yǔ)音震顫4分測(cè)定手法：左右手掌尺側(cè)緣或掌面輕放于兩側(cè)胸壁對(duì)稱部位（左側(cè)與右側(cè)肺上部、前胸、季肋部、肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)），自上至下，從內(nèi)到外，前胸側(cè)胸后背，于同部位均應(yīng)交換雙手檢查，以排除兩手感覺(jué)的誤差 （2）發(fā)音配合：配合檢查，囑被檢者以同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長(zhǎng)音 （1）對(duì)比觀察結(jié)果：對(duì)比雙側(cè)語(yǔ)音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱，報(bào)告檢查結(jié)果 （1）胸部觸診胸膜摩擦感3分檢查位置、手法及呼吸配合（雙手掌置于患者胸廓下前側(cè)部，囑其深吸氣） （2）檢查結(jié)果報(bào)告正確 （1）語(yǔ)語(yǔ) 顫顫 Tactle fremitus手掌手掌腹側(cè)腹

28、側(cè)手掌尺手掌尺側(cè)側(cè)語(yǔ)顫語(yǔ)顫： 肺泡內(nèi)有炎癥侵潤(rùn)肺泡內(nèi)有炎癥侵潤(rùn) 如大葉肺炎。如大葉肺炎。 接近胸壁接近胸壁肺內(nèi)巨大空洞肺內(nèi)巨大空洞 如肺結(jié)核、肺如肺結(jié)核、肺膿腫膿腫 語(yǔ)顫語(yǔ)顫： 肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多 如肺氣腫如肺氣腫 支氣管阻塞支氣管阻塞 阻塞性肺不張阻塞性肺不張 大量胸腔積液或氣胸；大量胸腔積液或氣胸； 胸膜高度增厚粘連；胸膜高度增厚粘連； 胸壁皮下氣腫。胸壁皮下氣腫。語(yǔ) 顫 的 病 理 變 化胸部觸診胸膜摩擦感3分 正常時(shí)胸膜臟層和壁層之間潤(rùn)滑，呼吸時(shí)不產(chǎn)生摩正常時(shí)胸膜臟層和壁層之間潤(rùn)滑，呼吸時(shí)不產(chǎn)生摩擦感。當(dāng)各種原因引起胸膜炎癥時(shí)，胸膜表面粗糙，擦感。當(dāng)各種原因引起胸膜炎癥時(shí)

29、，胸膜表面粗糙，呼吸時(shí)兩層胸膜互相摩擦，檢查者的手掌輕貼胸壁，呼吸時(shí)兩層胸膜互相摩擦，檢查者的手掌輕貼胸壁，可觸及到皮革互相摩擦的感受。一般在胸廓的下前可觸及到皮革互相摩擦的感受。一般在胸廓的下前側(cè)最易觸及，吸氣相明顯，被檢者屏住呼吸，此感側(cè)最易觸及，吸氣相明顯，被檢者屏住呼吸，此感覺(jué)消失。覺(jué)消失。檢查位置、手法及呼吸配合（雙手掌置于患者胸廓下前側(cè)部，囑其深吸氣） （2）檢查結(jié)果報(bào)告正確 （1）觸診檢查方法觸診檢查方法機(jī)制：機(jī)制：胸膜炎時(shí)，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼胸膜炎時(shí)，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼 吸時(shí)臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相吸時(shí)臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相 摩擦的感覺(jué)摩擦的感

30、覺(jué) 特點(diǎn)：特點(diǎn)：吸氣時(shí)觸及較明顯，胸廓下前側(cè)部更明顯吸氣時(shí)觸及較明顯，胸廓下前側(cè)部更明顯 病因：病因：胸膜炎（干性）胸膜炎（干性） 胸 膜 摩 擦 感腹部體格檢查腹部體格檢查 腹部視診 腹部觸診 腹部叩診腹部叩診 腹部聽(tīng)診腹部解剖腹部叩診 肝濁音界叩診肝濁音界叩診 胃泡鼓音區(qū)叩診 移動(dòng)性濁音叩診移動(dòng)性濁音叩診 肋脊角叩擊痛肋脊角叩擊痛 膀胱叩診 叩叩 診診(percussion)（一）叩診方法（一）叩診方法 1、直接叩診法、直接叩診法 2、間接叩診法、間接叩診法 （二）叩診音（二）叩診音 1、直接叩診法、直接叩診法(direct percussion) 適用于：胸部或腹適用于：胸部或腹部較廣泛

31、的病變。部較廣泛的病變。 如：胸膜粘連、大如：胸膜粘連、大量胸、腹水等的檢量胸、腹水等的檢查。查。 2、間接叩診法、間接叩診法(indirect percussion) 適用于：適用于： 確定心、肝相對(duì)確定心、肝相對(duì)濁音界、肺界等。濁音界、肺界等。 指板要緊貼檢查部位。指板要緊貼檢查部位。 垂直叩擊、定位準(zhǔn)確。力量均勻適中。垂直叩擊、定位準(zhǔn)確。力量均勻適中。 叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。 每部位只需連續(xù)叩擊每部位只需連續(xù)叩擊2-3下。下。 注意對(duì)稱部位叩診音的比較。注意對(duì)稱部位叩診音的比較。 腹部叩診的要求及手法 叩診時(shí)板指緊貼皮膚，其余四指抬起 （0.5）

32、 右手中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)或第二指骨遠(yuǎn)端，叩擊后立即抬起 （0.5） 叩擊方向與叩診部位的體表垂直、叩擊力度適當(dāng)（0.5） 每次連續(xù)叩擊23下，動(dòng)作靈活、短促、富有彈性 （0.5） 叩診手的腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)靈活性，叩診過(guò)程流暢性（0.5）腹部叩診音腹部叩診音4分分 叩診的部位：全腹，從左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较蜻抵劣蚁赂共?，再至臍?（0.5） 描述叩診特點(diǎn)：大部分區(qū)域?yàn)楣囊簦?、脾、?cè)腹部、腰肌處叩濁（1） 肝上界叩診肝上界叩診4分分 叩診順序：從右鎖骨中線第2肋間開(kāi)始由上向下叩，再沿右腋中線、右肩胛線由上向下叩，由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí) （2） 手法正確，過(guò)程流暢 （0.5） 正常肝上界正常肝

33、上界： 右鎖骨中線第5肋間 右腋中線第7肋間 右肩胛線上第10肋間（0.53）肋脊角叩擊痛肋脊角叩擊痛2分分 患者體位：患者采取坐位或側(cè)臥位 （0.5） 叩診手法：左手掌分別平放在患者左右肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背（0.52）描述：詢問(wèn)兩側(cè)是否有叩擊痛（0.5）肋脊角叩痛：用于檢查腎臟病變。移動(dòng)性濁音（shifting dullness） 移動(dòng)性濁音： 腹腔內(nèi)有較多游離液體時(shí)，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時(shí)兩側(cè)腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音，當(dāng)改變體位時(shí)出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象。 陽(yáng)性：腹腔游離腹水1000ml 移動(dòng)性濁音叩診移動(dòng)性濁音叩診5分分 醫(yī)生體位及病人姿勢(shì)

34、： 立于病人右側(cè) （0.25） 平臥右側(cè)臥左側(cè)臥 （1） 叩診位置及叩診方向順序： 沿著臍水平線 （0.5） 臍開(kāi)始左髂腰肌臍部右髂腰肌臍部左髂腰肌 （1） 叩診手法及流暢性：變換體位時(shí)板指在腹壁固定不動(dòng)，稍停片刻，重新叩診該處 （1） 叩診手法正確，過(guò)程流暢 描述：（1）叩診結(jié)果描述準(zhǔn)確性 （0.25）移動(dòng)性濁音的鑒別 1、腸梗阻時(shí)腸腔內(nèi)大量液體潴留 2、巨大卵巢囊腫脊柱檢查脊柱檢查5分分患者體位:取站立位或坐位 （0.5）彎曲度（有無(wú)畸形） 側(cè)面觀察：生理彎曲，有無(wú)前凸、后凸 （0.5）背面觀察：對(duì)稱性、有無(wú)側(cè)凸、輕度側(cè)彎的檢查方法（手指沿棘 突自上向下劃壓的痕跡） （0.5）壓痛:檢查方

35、法（患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常無(wú)壓痛） （0.5）叩擊痛1分（兩種手法）直接叩擊法（用中指或叩診錘垂直叩擊各椎體棘突，適用于胸、腰椎） （0.5）間接叩擊法（患者坐位，醫(yī)師將左手掌置于其頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，觀察其有無(wú)脊柱各部位疼痛或上肢放射痛） （0.5）脊柱檢查脊柱檢查5分分 活動(dòng)度2分（頸椎或腰椎只檢查頸椎或腰椎只檢查1項(xiàng)項(xiàng)） 頸椎：前屈、后伸（3545） （0.252） 左、右側(cè)彎（45） （0.252） 左、右旋轉(zhuǎn)度（一側(cè)6080） （0.252）檢查時(shí)，醫(yī)師用雙手從背面固定受檢者肩部 腰椎：前屈（7590

36、） （分值標(biāo)準(zhǔn)同上） 后伸（30） 左、右側(cè)彎（2035） 左、右旋轉(zhuǎn)度（30） 檢查時(shí)，取站立位，醫(yī)師用雙手從背面固定受檢者髖關(guān)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)20分分 腱反射5分 腦神經(jīng)檢查5分 運(yùn)動(dòng)功能檢查6分 病理反射4分腱反射5分 橈骨膜反射檢查分法為：病人一側(cè)肘關(guān)節(jié)置于半屈半伸位，前臂輕度旋前。檢查者用叩診錘叩擊該側(cè)橈骨莖突上2cm處。正常時(shí)，可表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)屈曲。若發(fā)現(xiàn)該側(cè)前臂屈曲不明顯，而出現(xiàn)手指屈曲，即為橈骨膜反射倒錯(cuò)。見(jiàn)于頸髓5-6的病變。 肱三頭肌反射檢查分法為：患者外展前臂，肘部半屈，檢查者托住其前臂，用叩診錘叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，反應(yīng)為肱三頭肌收縮，肘關(guān)節(jié)伸直。見(jiàn)于頸髓6-7的病變