癲癇繼續(xù)教育癲癇外科治療 ppt課件

1、 癲癎的外科治療癲癎的外科治療西京醫(yī)院西京醫(yī)院 王王 彥彥 剛剛世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，癲癎患病率世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，癲癎患病率5-11.2 ，全球共有，全球共有5000萬萬我國癲癎患病率我國癲癎患病率7，全國約，全國約900萬患者，活萬患者，活動性癲癎患病率動性癲癎患病率600萬萬80%的患者藥物控制效果良好，20為頑固性癲癎，其中有50適宜手術難治性局灶性癲癎治愈或減輕癲癎發(fā)作，改善生活質(zhì)量逐漸成為和藥物治療同等重要的治療手段外科治療 對 象目 的發(fā) 展以癲癎發(fā)作為首發(fā)病癥的顱內(nèi)占位性病變規(guī)范的抗癎藥物(23種)治療2年，效果欠佳出現(xiàn)不能耐受抗癎藥物毒副作用者順應證頻繁發(fā)作嚴重影響正常生頻繁發(fā)作嚴

2、重影響正常生活者；發(fā)作頻繁的嬰兒和活者；發(fā)作頻繁的嬰兒和兒童兒童 應早期手術治療應早期手術治療手術前評價12充分了解評價的重要性充分評價充分評價可以手術可以手術患 者內(nèi)科醫(yī)師外科醫(yī)師手術忌諱癥慢性精神病原發(fā)性全面性癲癎發(fā)作對生活影響不明顯發(fā)作智商70是相對忌諱證腦電圖EEG偶極子定位法DLM腦磁圖MEG磁共振波譜MRS診診 斷斷 技技 術術近紅外線光譜定位近紅外線光譜定位放射性核素計算機斷層掃描放射性核素計算機斷層掃描ECTEEGEEG是定位致癎灶重要手段發(fā)作間期固定癲樣放電提示致癎灶大約位置發(fā)作的初始期放電對致癎灶定位具定位意義VEEG參照臨床發(fā)作方式，確定發(fā)作開場時辰，從而區(qū)別原發(fā)和傳導來

3、的異常放電顱內(nèi)EEG顱內(nèi)EEG可明晰地顯示EEG的細微變化過程，圖形明晰，靈敏度高，干擾少顱內(nèi)電極捕捉到的低幅快節(jié)律、棘波、尖波節(jié)律，是最具代表性的發(fā)作初始期異常放電方式致癎灶部位的顱內(nèi)EEG異常通常早于典型的臨床發(fā)作出現(xiàn)，或與之同步顱內(nèi)電極的缺乏覆蓋范圍有限出血、感染等并發(fā)癥出血、感染等并發(fā)癥醫(yī)療費用的添加偶極子定位法 (dipole localization method，DLM )采用多導聯(lián)、高分辨率的數(shù)字化EEG信號經(jīng)過加工和分析整理，得到致癎灶的三維坐標準確度和特異性高，定位點之間的三維間隔達毫秒級程度可以將偶極子定位點與MRI、MEG圖像相交融，進展腦電信號、偶極子信息三維空間的顱

4、內(nèi)重建，得到立體的致癎灶位置圖像腦磁圖 (magnetoencephaiography，MEG) 分辨率高分辨率高可檢測到腦電圖檢測不到的棘波放電，時間和空間分辨率高，能丈量到直徑3 mm的癲癎灶，時間分辨率達1 ms符合率高是當前最正確無創(chuàng)癲癎定位技術。其臨床符合率可達70以上磁共振波譜MRS無創(chuàng)檢測腦組織代謝產(chǎn)物的變化，反映病灶內(nèi)神經(jīng)元損害和膠質(zhì)增生的病理改動，對癲癎灶作出早期診斷和定位。如海馬硬化在出現(xiàn)信號改動之前，MRS就可察看到變化主要經(jīng)過肌酸(Cr)+膽堿(Cho)和N一乙?；瘡秃衔餄舛缺嚷?CrNAA)判別異常Kuzniecky對40例患者進展MRS檢查：MRS顯示單側的CrNA

5、A升高與手術切除相符率為77雙側的不對稱性CrNAA升高占44n海馬硬化的海馬硬化的MRS診斷診斷規(guī)范：規(guī)范：NAA/(Cho+Cr)0.6n兩側顳葉兩側顳葉NAA/Cho+Cr值相差值相差0.05有助于確定病變側有助于確定病變側放射性核素計算機斷層掃描 (emission computed tomography，ECTn 正電子發(fā)射斷層成像-反映腦代謝 PETn 單光子發(fā)射斷層成像-反映腦血流灌注SPECTn發(fā)作期SPECT減除發(fā)作間歇期SPECT成像 與MRI圖像交融技術(SISCOM 原 理計算機對比分析發(fā)作期與發(fā)作間期SPECT掃描影像，將得到的結果同MRI進展整合 優(yōu)優(yōu) 勢勢 作作

6、用用盡能夠減小由客觀視覺比較SPECT掃描和MRI影像時所呵斥的誤差可以提供敏感性和特異性更高的半定量癲癎發(fā)作期腦血流圖像 近紅外線光譜定位 原原 理理在行長程EEG記錄時，用近紅外線光譜同步監(jiān)測腦血容量變化，來定位致癎灶的技術 效效 果果Watanabe對32例難治性癲癎研討，發(fā)現(xiàn)癲癎發(fā)作時96 患者致癎灶側腦血流高灌注1診斷性手術切除性手術23阻斷癲癎發(fā)放傳播通路的手術立體定向射頻損毀和放射治療45電刺激術癲癎外科技術癲癎外科技術一、診斷性手術影像學檢查病灶與腦電圖定位不一致顳葉癲癎不能定側，或一側廣泛異常放電需確定范圍致癎灶與功能區(qū)關系親密，術前需確定功能區(qū)、設計手術方案顱內(nèi)電極檢查可使

7、其中80的患者獲得手術時機并獲得良好療效，并發(fā)癥發(fā)生率為0.94頭皮頭皮EEG難以難以定位，異常放定位，異常放電彌散但臨床電彌散但臨床特征判別能夠特征判別能夠為單一同源者為單一同源者療效二、切除性手術無改善或惡化者發(fā)作次數(shù)減少者發(fā)作消逝或極少發(fā)作者10%20%50%90%切除包含致癎灶的腦組織，消除致癎灶及一些傳播纖維前顳葉切除術為癲癎外科最常用的手術方式優(yōu)勢半球海馬硬化程度與手術后的言語記憶喪失程度呈負相關前顳葉切除術療效Spencer對35個癲癎治療中心的2866例施行規(guī)范顳葉手術患者的1年療效統(tǒng)計結果總體發(fā)作消逝率顳葉內(nèi)側切除后發(fā)作消逝率54.2%5067.56%選擇性杏仁核、海馬切除術

8、1.經(jīng)側腦室杏仁核、海馬 切除術 2.經(jīng)外側裂選擇性杏仁核、 海馬切除術手術方法順應證順應證1.明確的單側顳葉內(nèi)側結 構來源的癲癎發(fā)作2.典型的臨床先兆或臨床 病癥3.顳葉內(nèi)側構造有形狀學 病變存在4.蝶骨電極記錄到單側優(yōu) 勢癎樣放電順應證順應證大腦半球切除術適用于嬰兒腦性偏癱伴難治性癲癎、適用于嬰兒腦性偏癱伴難治性癲癎、SturgeWeber綜合征、半側巨腦癥、綜合征、半側巨腦癥、Rasmussen綜合征綜合征術后85的患者發(fā)作消逝或根本消逝，性格妨礙有所改善，偏癱程度無明顯加重三、阻斷癲癎發(fā)放傳播通路手術術 式胼胝體切開術軟腦膜下橫纖維切斷術軟腦膜下橫纖維切斷術皮層熱灼術破壞癲癎發(fā)放的傳播

9、通路，減少發(fā)作頻率和發(fā)破壞癲癎發(fā)放的傳播通路，減少發(fā)作頻率和發(fā)作的嚴重程度作的嚴重程度目 的胼胝體切開術 性性 質(zhì)質(zhì)姑息性手術 適適 應應 證證 療療 效效全面性強直或強直-陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作、多灶性癲癎或額葉癲癎等不能行致癎灶切除術后癲癎改善者占61，發(fā)作消逝者8軟腦膜下橫纖維切斷術 適適 應應 證證皮質(zhì)功能區(qū)的難治性局灶性致病灶且不能行皮質(zhì)致癎灶切除術者 療 效Spencer報告多處軟腦膜下橫纖維切斷術結合致癎灶切除治療的多中心察看，結果發(fā)作改善率6080四、立體定向射頻損毀和放射治療 適適 應應 證證適用于不能行致癎灶切除的難治性癲癎患者。靶點有杏仁核、海馬以及丘腦等核團 療 效750

10、例立體定向手術治療，隨訪35年30的患者癲癎發(fā)作消逝，40病癥改善，30無效五、電 刺 激 手 術慢性小腦電刺激術迷走神經(jīng)刺激術丘腦刺激術132不能耐受開顱手術重要功能區(qū)癲癎灶，手術風險大預測開顱手術效果不佳順應證廣泛腦電異常廣泛腦電異常迷走神經(jīng)刺激術機制添加腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)抑制活動改動突觸環(huán)路，降低發(fā)作敏感性Uthman對48例癲癎患者進展隨訪察看，發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)刺激術的不良反響少且輕治療時間與平均發(fā)作頻率減少比例的關系1年5年12年5026%30%52%腦深部電刺激術 適適 應應 證證對不能進展切除性手術的難治性癲癎患者，該刺激術的療效一定，在緩解癲癎發(fā)作的同時對認知功能亦可起到一定的改善作用

11、靶靶 點點丘腦中央中核、丘腦前核、丘腦底核等一些 腦深部核團的電刺激術，治療例數(shù)相對少立體定向放射治療 優(yōu) 勢無創(chuàng)性 有效性 不 足照射劑量不一致致癎灶(靶點)定位困難療效有待長期察看神經(jīng)干細胞移植Cados等證明： 1.增殖的海馬干細胞誘導分化為谷氨酸能和 GABA能神經(jīng)元 2.這些神經(jīng)元之間建立了功能性的突觸聯(lián)絡病癥性癲癎(病灶性) 病灶類型腫瘤、炎癥、皮質(zhì)發(fā)育異常、血管畸形、創(chuàng)傷性瘢痕、異物等 手術評價手術評價 療 效手術不單純?nèi)コ∽?，要明確其與致癎灶的手術不單純?nèi)コ∽?，要明確其與致癎灶的關系，對腦功能影響最小的情況下根治癲癎關系，對腦功能影響最小的情況下根治癲癎高于非病灶性癲癎手術治療的有效率癲癎外科治療要點手術勝利關鍵：嚴厲掌握順應證、準確定位和切除致癎灶、盡能夠完好地維護大腦功能區(qū)以及手術后合理運用抗癲癎藥物等病 例 1術 后病理：右側海馬神經(jīng)原陳列紊亂，缺血樣變、部分陳舊性