ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南

1、引言 ICU的重癥病人處于強烈的應激環(huán)境之中，這讓病人感覺到極度的“無助”和“恐懼”，是對病人的惡性刺激。國外學者的調(diào)查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU 中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動。 （控制應激、術中知曉、信息與交流、運動）引言 “無助”和“恐懼”的常見原因： 自身嚴重疾病的影響-病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。 環(huán)境因素-病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世 引言 隱匿性疼痛-氣管插管及其它各種插管，長時間臥床 。 對未來命運的憂

2、慮-對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心 （饑餓游戲） 引言 重癥醫(yī)學工作者應該時刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。引言 推薦意見1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應作為ICU治療的重要組成部分 (B級) 引言 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義： 消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。 幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。引言 減輕或消除病人焦慮、

3、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護病人的生命安全。 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。 （呼吸肌平時5% 應激時40%）引言 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎之上幫助病人克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療。 （睡眠與免疫功能）引言推薦意見2：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級)推薦意見3：對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級)（無痛醫(yī)

4、院）ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術中麻醉的區(qū)別 接受麻醉的病人多數(shù)為擇期手術，即使是急診病人，一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定。由于手術時間罕有超過24小時者，且全麻手術時需要病人喪失一切感覺與意識，包括自主呼吸；因此手術麻醉病人在短時間內(nèi)所達到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過ICU病人，且多合并應用肌松藥物，此時病人喪失了一切自我保護反射與感覺運動及意識。 ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術中麻醉的區(qū)別 而ICU病人則不然，一方面其需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時間遠遠長于手術麻醉時間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能，甚至需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運動功能；

5、同時由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；因此ICU 病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動力學不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時調(diào)整藥物種類與劑量等諸多特點，與手術麻醉不同。 （長時間、大劑量、肝腎功能） 通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創(chuàng)造條件。 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 疼痛：因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。 原因：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段(顯性因素)和長時間臥床制動及氣管插管(隱匿因素)

6、等。 危害：應激、睡眠不足、疲勞、定向力障礙，導致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。 鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應激反應。 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 焦慮：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)，50以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀。 原因：病房環(huán)境、對自己疾病和生命的擔憂、高強度的醫(yī)源性刺激、各種疼痛、原發(fā)疾病本身的損害、對診斷和治療措施的不了解與恐懼。 減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此，焦慮病人應在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎上開始鎮(zhèn)靜。 ICU病人鎮(zhèn)痛

7、鎮(zhèn)靜指征 推薦意見4：對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮(zhèn)靜治療(D級) ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70以上的病人發(fā)生過躁動。 引起焦慮的原因均可以導致躁動，躁動可導致病人與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命。 病人因躁動時，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療。從而減輕或抑制病人身體和心理的應激反應，使病人耐受治療。 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 推薦意見5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級）推薦意見6：為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)

8、靜鎮(zhèn)痛治療。(E級)推薦意見7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 (E級) ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 譫妄：是多種原因引起的短時間內(nèi)出現(xiàn)意識混亂狀態(tài)。 病因：焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)病變等。 機械通氣病人譫妄發(fā)病率可達7080%，且譫妄病人住院時間明顯延長，每日住院費用及病亡率均顯著增加。譫妄的診斷 短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征 意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵 目前推薦的ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法（CAM-ICU)ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 推薦意見8: ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應及時處理。（B級推薦）ICU病人

9、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 睡眠障礙：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。 盡管采用各種非藥物措施（減少環(huán)境刺激、給予音樂和按摩治療等），在ICU內(nèi)許多病人仍然有睡眠困難，多數(shù)病人需要結合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善睡眠。 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 推薦意見9：應該采取適當措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級） 推薦意見10：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠。(E級)疼痛、意識、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的評價 相對于全身麻醉病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強調(diào)“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害；為此，需要對重癥病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛

10、鎮(zhèn)靜療效進行準確的評價。對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。 疼痛評估 最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。 語言評分法：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。 視覺模擬法：用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。 疼痛評估 不痛 疼痛難忍 0分 100分 視覺模擬評分法疼痛評估 數(shù)字評分法：是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛 0

11、 5 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍 疼痛評估 面部表情評分法：由六種面部表情及0-5分構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度 疼痛評估 術后疼痛評分法：胸腹部手術后疼痛的評估 術后疼痛評分法 分值 描述 0 咳嗽時無疼痛 1 咳嗽時有疼痛 2 安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛 3 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受 4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受疼痛評估 推薦意見：11. 應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應并記錄。(C級)。12病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用數(shù)字評分法 來評估疼痛程度。 (B級)

12、。13.觀察與疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。(B級)。 鎮(zhèn)靜評估 目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)，以及肌肉活動評分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。 鎮(zhèn)靜評估 Ramsay評分 分值 描述 1分 焦慮、激動、躁動 2分 表現(xiàn)合作、定向力好、安靜 3分 對呼喚有反應 4分 對光聲音和刺激眉間反應迅速 5分 對聲音和刺激眉間反應遲鈍 6分 對聲音和刺激眉間無反應鎮(zhèn)靜評估 Riker鎮(zhèn)靜

13、躁動評分( SAS) 分值 描述 定義 7 危險躁動 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越 床欄，攻擊醫(yī) 護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎。 6 非常躁動 需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管 插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜。 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令。 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令， 但又迅即入睡。 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主 運動。 1 不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令。鎮(zhèn)靜評估 肌肉活動評分法(MAAS)：自SAS演化而來， 對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。 ICU病

14、人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達到并維持所需鎮(zhèn)靜水平 鎮(zhèn)靜評估 客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評估方法的臨床可靠性尚有待進一步驗證。 腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectral Index， BIS指數(shù)）：1996年，F(xiàn)DA批準用于手術麻醉過程的監(jiān)測。鎮(zhèn)靜評估 推薦意見：14.應個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標，及時評估鎮(zhèn)靜效果 (C級)。15.應選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進行評估(B級)。16.在有條件的情況下可采用客觀的評估方法。(E級)。 譫妄評估 譫妄

15、的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法”。主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降。 推薦意見17：應常規(guī)評估ICU病人是否存在譫妄； ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法是對ICU病人進行譫妄評估的可靠方法。(B級)。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇 鎮(zhèn)痛治療 疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。 阿片類鎮(zhèn)痛藥 所有阿片受體激動藥的鎮(zhèn)痛作用機制相同，但某些作用，如用藥后峰值效應

16、時間，作用持續(xù)時間等存在較大的差異，所以在臨床工作中，應根據(jù)病人特點、藥理學特性及副作用考慮選擇藥物。 阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重煩躁。 阿片類鎮(zhèn)痛藥 治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重 。 芬太尼具有強效鎮(zhèn)痛效應，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復用藥后可導致明顯的蓄積和延時效應?？焖凫o脈注

17、射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。阿片類鎮(zhèn)痛藥 瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，在ICU可用于短時間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復自主呼吸。 舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍。 哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高。所以在ICU不推薦重復使用哌替啶。阿片類鎮(zhèn)痛藥 阿片類藥間斷肌肉內(nèi)注射是一種傳統(tǒng)的術后鎮(zhèn)痛方法，但臨床上需反復注射給藥、藥物起效所需時間等綜合因素使鎮(zhèn)痛效果不盡人意。這種方法從根本上說不可能消除病人的藥效和藥代動力學

18、的個體差異，尤其在血流動力學不穩(wěn)定的病人不推薦使用肌肉注射。持續(xù)靜脈用藥常比肌肉用藥量少，對血流動力學影響相對穩(wěn)定，對一些短效鎮(zhèn)痛藥更符合藥效學和藥代動力學的特點，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的 阿片類鎮(zhèn)痛藥 推薦意見：18應考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標（C級）19對血流動力學穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。20急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級） 阿片類鎮(zhèn)痛藥 推薦意見：21瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎

19、功不全病人（C級）。22持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）。非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 近年來合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結合，但親和力很弱，相當于嗎啡的1/6000，臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術后輕度和中度的急性疼痛治療 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) NSAIDs的作用機制是通過非選擇性、競爭性抑制前列腺素合成過程中的關鍵酶-環(huán)氧化酶達到鎮(zhèn)痛效果。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥用于急性疼痛治療已

20、有多年歷史。雖然有不同的新型NSAIDs問世，但其鎮(zhèn)痛效果和不良反應并無明顯改善。其主要不良反應，包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有腎功能不全的病人,更易引發(fā)腎功能損害。 局麻藥物 局麻藥物主要用于術后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果好.目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。 局麻藥加阿片類用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不但降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強，同時鎮(zhèn)痛時間延長。但應注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長時間停留可能導致延遲性呼吸抑制。 局麻藥物 推薦意見23局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術后病人的鎮(zhèn)痛方法

21、，但應合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量并加強監(jiān)測（C級）。 鎮(zhèn)靜治療 鎮(zhèn)靜藥物的應用可減輕應激反應，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎。 目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。 苯二氮卓類藥物 苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥。有劑量相關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用。 其本身無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量 。 苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個體差異，用藥上須按個體化原則進行調(diào)整 苯二氮卓類藥物 可引起血壓下降，尤其是血流動力學不穩(wěn)定的病人；反

22、復或長時間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導耐藥的產(chǎn)生；該類藥物有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應經(jīng)常評估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長。 ICU常用的苯二氮卓類藥為咪唑安定、氯羥安定及安定。 咪唑安定 苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。其作用強度是安定的23倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人。但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。 苯二氮卓類藥物有其相應的競爭性拮抗劑氟馬西尼

23、 。丙泊酚 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用 。 丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導耐藥 。丙泊酚 肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率 ，因此更適宜

24、于ICU病人應用。老年人丙泊酚用量應減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時。 鎮(zhèn)靜藥物的給予 鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標。經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。鎮(zhèn)靜藥物的給予 短期(3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。氯羥安定更適合在長期鎮(zhèn)靜時使用。 常用藥物的負荷劑量與維持劑量

25、藥物名稱 負荷劑量 維持劑量咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr安 定 0.02-0.1mg/kg 丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr右美托咪定2 受體激動劑 2 受體激動劑有很強的鎮(zhèn)靜、抗 焦慮作用, 且同時具有鎮(zhèn)痛作用, 可減少阿片類藥物的用 量, 其亦具有抗交感神經(jīng)作用, 可導致心動過緩和(或) 低 血壓。 右美托咪定( dexm edetom idine) 由于其2 受體的高選 擇性, 是目前惟一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物, 同時它 沒有明顯心血管抑制及停藥

26、后反跳。其半衰期較短, 可單 獨應用, 也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。鎮(zhèn)靜治療 為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。但病人清醒期須嚴密監(jiān)測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。 鎮(zhèn)靜治療 大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。因此，為防止戒

27、斷癥狀，停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量。鎮(zhèn)靜治療 推薦意見：24對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級）25需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級）26短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級) 鎮(zhèn)靜治療 推薦意見：27長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級)28對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應提倡實施每日喚醒計劃。(A級) 29鎮(zhèn)靜藥長期（7天）或大劑量使用后，停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級)譫妄治療 譫妄狀態(tài)必須及時治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。 但對于躁動或有其他精神癥狀的

28、病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。 氟哌啶醇是治療譫妄常用的藥物。 其副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險。 譫妄治療 臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長，對急性發(fā)作譫妄的病人需給予負荷劑量，以快速起效。 推薦意見：30躁動型譫妄必須及時治療，氟哌啶醇為常用藥物。(C級)31使用氟哌啶醇過程中須嚴密監(jiān)測心電圖變化。（B級 器官功能的監(jiān)測與保護 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對病人各器官功能的影響是ICU醫(yī)生必須重視的問題之一。在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中應對病人進行嚴密監(jiān)測，以達到最好的個體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價比 呼吸功能 多種鎮(zhèn)

29、痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制。 深度鎮(zhèn)靜還可導致病人咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復和氣道分泌物清除，增加肺部感染機會。不適當?shù)拈L期過度鎮(zhèn)靜治療可導致氣管插管拔管延遲，ICU住院時間延長，病人治療費用增高 。 呼吸功能 強調(diào)呼吸運動的監(jiān)測，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度，酌情監(jiān)測呼氣末二氧化碳，定時監(jiān)測動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對機械通氣病人定期監(jiān)測自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。 呼吸功能 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時，病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等，應結合鎮(zhèn)

30、痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，及時調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不良事件。無創(chuàng)通氣病人尤其應該引起注意。 呼吸功能 ICU病人長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應盡可能實施每日喚醒計劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵其肢體運動與咯痰。在病人接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應加強護理，縮短翻身、拍背的間隔時間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結合體位引流，促進呼吸道分泌物排出，必要時可應用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。 循環(huán)功能 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。 阿片類鎮(zhèn)痛藥在血流動力學不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的病人更易引發(fā)低血壓。 芬太尼對循環(huán)的抑制較嗎啡輕，血流動力學不穩(wěn)定、低血容量的病人宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。 循

31、環(huán)功能 苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑（特別是咪唑安定和安定）在給予負荷劑量時可發(fā)生低血壓，血流動力學不穩(wěn)定尤其是低血容量的病人更易出現(xiàn)，因此，負荷劑量給藥速度不宜過快。 丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關，老年人表現(xiàn)更顯著，注射速度和藥物劑量是導致低血壓的重要因素。 循環(huán)功能 氟哌啶醇可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，有心臟病史的病人更易出現(xiàn)。 嚴密監(jiān)測血壓（有創(chuàng)血壓或無創(chuàng)血壓）、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律，尤其給予負荷劑量時，應根據(jù)病人的血流動力學變化調(diào)整給藥速度，并適當進行液體復蘇治療，力求維持血流動力學平穩(wěn)，必要時應給予血管活性藥物。接受氟哌啶醇治療時定期復查

32、標準導聯(lián)心電圖。 循環(huán)功能 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應結合臨床綜合評估，充分鎮(zhèn)痛，適當鎮(zhèn)靜，并酌情采取進一步的治療措施。切忌未予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎治療即直接應用肌松藥物。 推薦意見32:應該盡量避免使用肌松藥物。只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎上，方可以考慮使用肌松藥物。（C級）其他需要監(jiān)測 神經(jīng)肌肉功能 消化功能 代謝功能 腎功能 凝血功能 免疫功能 鎮(zhèn)靜藥物并不是作為一種限制手段來使用，也不是醫(yī)務人員作為強制、約束、便利和報復的手段來使用。 危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實踐指南 2002年AHSP、SCCM、ACCP聯(lián)合制定謝謝！引言 重癥醫(yī)學工作者應該時刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者