肺炎課件-田竹云

1、 小兒支氣管肺炎小兒支氣管肺炎 學(xué)習(xí)支氣管肺炎的重要性！支氣管肺炎是學(xué)習(xí)支氣管肺炎的重要性！支氣管肺炎是小兒最常見的肺炎小兒最常見的肺炎，多見于嬰幼兒，多見于嬰幼兒，如果治療不如果治療不及時，就會造成嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致死亡，作為及時，就會造成嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致死亡，作為兒科臨床醫(yī)生，熟練掌握支氣管肺炎的診斷和治兒科臨床醫(yī)生，熟練掌握支氣管肺炎的診斷和治療尤其重要。療尤其重要。提要提要概述概述1、定義2、病因3、病理生理4. 臨床表現(xiàn)5、并發(fā)癥6、相關(guān)檢查7、診斷8、治療原則定義定義支氣管肺炎：是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為兒支氣管肺炎：是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為兒童時期最常見的肺炎，童時期

2、最常見的肺炎，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。歲以內(nèi)兒童多發(fā)。病因病因哪些人群容易發(fā)生呢？哪些人群容易發(fā)生呢？1.嬰幼兒呼吸道的解剖特嬰幼兒呼吸道的解剖特異性（支氣管短且狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富，異性（支氣管短且狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富，纖毛運動較差）、免疫功能較差。纖毛運動較差）、免疫功能較差。2.室內(nèi)居住擁擠通風(fēng)不良，以及營養(yǎng)不良，維生室內(nèi)居住擁擠通風(fēng)不良，以及營養(yǎng)不良，維生素素D缺乏性佝僂病，先天性心臟病，早產(chǎn)兒，免缺乏性佝僂病，先天性心臟病，早產(chǎn)兒，免疫缺陷者。疫缺陷者。病因病因 細菌：發(fā)展中國家多見，主要是肺炎鏈球菌，近年來支原體、衣細菌：發(fā)展中國家多見，主要是肺炎鏈球菌，近年來支原體、衣原體和流

3、感嗜血桿菌有增加的趨勢；原體和流感嗜血桿菌有增加的趨勢；病毒：發(fā)達國家多見，以呼吸道合胞病毒、腺病毒為主，也可混病毒：發(fā)達國家多見，以呼吸道合胞病毒、腺病毒為主，也可混合感染；合感染；病理病理 1. 肺組織充血、水腫、炎性浸潤。肺組織充血、水腫、炎性浸潤。 2. 肺泡及周圍炎癥呈點片狀。肺泡及周圍炎癥呈點片狀。 3. 小支氣管、毛細支氣管管腔部分或完全堵塞，小支氣管、毛細支氣管管腔部分或完全堵塞， 致肺不張或肺氣腫。致肺不張或肺氣腫。 病原體病原體毒素毒素毒血癥毒血癥肺泡炎癥肺泡炎癥換氣換氣 肺泡炎癥肺泡炎癥換氣功能障礙換氣功能障礙低氧血癥低氧血癥(PaO(PaO2 2SaOSaO2 2)支氣

4、管、毛細支氣管炎癥支氣管、毛細支氣管炎癥通氣功能障通氣功能障礙礙低氧血癥、低氧血癥、高碳酸血癥高碳酸血癥(PaO(PaO2 2PaCOPaCO2 2) ) 呼吸衰竭呼吸衰竭機體代謝功能及器官功能受損：循環(huán)系機體代謝功能及器官功能受損：循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、體液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、體液系統(tǒng)統(tǒng) 病理生理示意圖病理生理示意圖臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕型肺炎輕型肺炎 - 以呼吸系統(tǒng)癥狀體征為主以呼吸系統(tǒng)癥狀體征為主 發(fā)熱發(fā)熱 咳嗽咳嗽 氣促氣促 (R40-80(R40-80次次/ /分、鼻扇、三凹征、分、鼻扇、三凹征、發(fā)紺發(fā)紺) ) 肺部體征肺部體征 固定的中細濕羅音固定的中細濕羅音 肺

5、實變肺實變的體征的體征 重癥肺炎的臨床表現(xiàn)重癥肺炎的臨床表現(xiàn)除呼吸系統(tǒng)癥狀加重外，常有全身中毒癥狀及其他系統(tǒng)受累除呼吸系統(tǒng)癥狀加重外，常有全身中毒癥狀及其他系統(tǒng)受累 的相應(yīng)臨床表現(xiàn)。的相應(yīng)臨床表現(xiàn)。( (一一) ) 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 心肌炎心肌炎 心力衰竭心力衰竭微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙( (重癥革蘭氏陰性桿菌肺炎重癥革蘭氏陰性桿菌肺炎) )( (二二) ) 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 中毒性腦病中毒性腦病( (腦水腫腦水腫) ) 意識障礙、驚厥、呼吸不規(guī)則、瞳孔改變意識障礙、驚厥、呼吸不規(guī)則、瞳孔改變( (三三) ) 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹或嘔吐物呈咖啡色，大便潛血中毒性腸麻痹或嘔吐物呈咖啡色

6、，大便潛血陽性或柏油樣便。陽性或柏油樣便。并發(fā)癥并發(fā)癥 膿胸 高熱不退，呼吸音減弱，X線胸片示肋膈角變鈍或呈反拋物線陰影。 膿氣胸 呼吸困難進一步加劇，劇咳，煩躁，面色發(fā)紺，X線胸片示液氣面， 肺大泡 X線可見薄壁空洞。以上三種并發(fā)癥多見于金黃色葡萄球菌肺炎，耐藥鏈球菌肺炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎。實驗室檢查實驗室檢查u外周血 血常規(guī)：細菌感染：WBC、N，核左移，中毒顆粒。病毒感染：WBC正?；蚱汀?C-反應(yīng)蛋白 降鈣素u病原學(xué)檢查 細菌培養(yǎng)和涂片 病毒學(xué)檢查（病毒抗體和抗原的檢測）輔助檢查輔助檢查X線征象：線征象：早期可見肺紋理增粗，以后可見兩肺有非早期可見肺紋理增粗，以后可見兩肺有非特異

7、性小斑片狀陰影，并可融合成大斑片狀浸潤陰影，特異性小斑片狀陰影，并可融合成大斑片狀浸潤陰影，以兩肺下野、心膈角及中、內(nèi)帶居多，有時可見肺膿以兩肺下野、心膈角及中、內(nèi)帶居多，有時可見肺膿腫、膿胸、膿氣胸和肺大泡等的征象。腫、膿胸、膿氣胸和肺大泡等的征象。 支氣管肺炎支氣管肺炎X線表現(xiàn)線表現(xiàn)1 支氣管肺炎支氣管肺炎X線表現(xiàn)線表現(xiàn)2診斷診斷支氣管肺炎支氣管肺炎= =發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促+ +肺肺部中細濕羅音部中細濕羅音+ +影像學(xué)炎癥改變影像學(xué)炎癥改變鑒別診斷鑒別診斷急性支氣管炎： 鑒別比較困難，一般不發(fā)熱或者低熱，以咳嗽為主，可聞及不固定的干濕啰音。支氣管異物 ：有異物吸入史，

8、突然出現(xiàn)嗆咳，可有肺不張和肺氣腫。支氣管哮喘 ： 可無明顯的喘息發(fā)作，主要是持續(xù)性咳嗽，患兒一般具有過敏體質(zhì)，肺功能、激發(fā)和舒張實驗可以鑒別。肺結(jié)核 ： 結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素實驗陽性。治療治療一般治療抗感染治療對癥治療糖皮質(zhì)激素治療支持治療一般治療一般治療保持空氣清新、高蛋白和維生素，保持呼吸道通暢吸痰，翻身拍背利于排痰，嚴(yán)格控制液體輸用速度以防止誘發(fā)心衰的發(fā)生，同時密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)心衰等并發(fā)癥。抗感染治療抗感染治療l 抗菌藥物治療1）原則 有效、安全。 使用前應(yīng)采集呼吸道分泌物，進行細 菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。 選用的藥物在肺組織中有較高的濃度 對口服難以吸收者考慮胃腸道外抗菌 藥物

9、。 適量、合適的療程。2）不同病原選擇抗菌藥物肺炎鏈球菌 首選青霉素或者阿莫西林耐藥者首選頭孢曲松、頭孢噻肟。金黃色葡萄球菌 首選甲氧西林，敏感者選苯咗西林鈉。流感嗜血桿菌 首選阿莫西林克拉維甲酸。大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌 首選頭孢他啶，頭孢哌酮。肺炎支原體和衣原體 首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 如阿奇霉素、紅霉素及羅紅霉素。3）用藥時間一般應(yīng)持續(xù)體溫正常后5-7天，癥狀、體征消失后3天后停藥。支原體肺炎至少使用抗菌藥物2-3周。葡萄球菌肺炎在體溫正常后2-3周可停藥，一般總療程6周l 抗病毒治療利巴韋林（病毒唑）可口服、肌注、精點均可，可抑制多種RNA、DNA病毒。干擾素 5-7天為一個療程，也可霧化吸入。流感病毒可以口服奧司他韋口服。對癥治療對癥治療氧療 有缺氧表現(xiàn)，煩躁、發(fā)紺或者動脈血氧分壓60mmHg.氣道管理 及時清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，保持呼吸道通暢，改善通氣功能，腹脹的治療 缺氧中毒性腸麻痹時，應(yīng)禁食和胃腸道減壓，亦可使用酚妥拉明，每次0.3-0.5mg/kg,加5葡萄糖20ml靜脈滴注。糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療用藥指征：嚴(yán)重的喘憋或者呼吸衰竭 全身中毒癥狀明顯 合并感染中毒性休克 出現(xiàn)腦水腫 胸腔短期有較大量滲出對癥治療對癥治療注