病理生理學(xué)腎功能不全

1、( (病理生理學(xué)）腎功能病理生理學(xué)）腎功能不全不全目的與要求目的與要求o 掌握：急性腎功能衰竭的概念、病因與類型以及掌握：急性腎功能衰竭的概念、病因與類型以及少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)病經(jīng)過(guò)、發(fā)生機(jī)制、少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)病經(jīng)過(guò)、發(fā)生機(jī)制、少尿期的代謝紊亂；慢性腎功能衰竭的概念及功少尿期的代謝紊亂；慢性腎功能衰竭的概念及功能代謝變化；氮質(zhì)血癥、尿毒癥的概念。能代謝變化；氮質(zhì)血癥、尿毒癥的概念。o 熟悉：非少尿型急性腎功能衰竭的主要特點(diǎn)；慢熟悉：非少尿型急性腎功能衰竭的主要特點(diǎn)；慢性腎功能衰竭的發(fā)展過(guò)程及其機(jī)制。性腎功能衰竭的發(fā)展過(guò)程及其機(jī)制。o 了解：急性腎功能衰竭的防治原則；慢性腎功能了解

2、：急性腎功能衰竭的防治原則；慢性腎功能衰竭的病因及防治原則；尿毒癥的發(fā)病機(jī)制及其衰竭的病因及防治原則；尿毒癥的發(fā)病機(jī)制及其防治的病理生理基礎(chǔ)。防治的病理生理基礎(chǔ)。5概概 述述腎的特性：腎的特性： 強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力 腎血流的自我調(diào)節(jié)腎血流的自我調(diào)節(jié) 功能代償及代償性肥大功能代償及代償性肥大 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)6概概 述述腎功能不全腎功能不全（renal insufficiency）： 各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)，會(huì)出現(xiàn)多種各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)，會(huì)出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸

3、堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而出酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的臨床綜合征?，F(xiàn)一系列癥狀和體征的臨床綜合征。7急性腎衰竭急性腎衰竭Acute renal failure慢性腎衰竭慢性腎衰竭Chronic renal failure 尿毒癥尿毒癥Uremia腎衰竭腎衰竭（renal failure）是腎功能不全的晚是腎功能不全的晚期階段期階段內(nèi)容內(nèi)容(contents)(contents)o概述概述(introduction)(introduction)o腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)o急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(ARF)(ARF)o

4、慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭(CRF)(CRF)o尿毒癥尿毒癥(Uremia)(Uremia)o 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)n 腎小球功能障礙腎小球功能障礙(glomerular dysfunction)(glomerular dysfunction)n 腎小管功能障礙腎小管功能障礙( (tubular dysfunctiontubular dysfunction) )n 腎內(nèi)分泌功能障礙腎內(nèi)分泌功能障礙( (endocrine dysfunctionendocrine dysfunction）腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎單位及其功能腎單位及其功能腎

5、小球的濾過(guò)功能腎小球的濾過(guò)功能 1.1.腎血流量減少腎血流量減少2. 2. 腎小球有效濾過(guò)壓腎小球有效濾過(guò)壓腎小球有效濾過(guò)壓腎小球有效濾過(guò)壓= =腎小球毛細(xì)血管壓腎小球毛細(xì)血管壓- -（囊內(nèi)壓（囊內(nèi)壓+ +血漿膠滲壓）血漿膠滲壓）腎小球毛細(xì)腎小球毛細(xì)血管壓血管壓囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓腎小球?yàn)V過(guò)面積腎小球?yàn)V過(guò)面積GFR=KfPuf Kf=LpA濾過(guò)屏障濾過(guò)屏障濾過(guò)膜濾過(guò)膜外層中層內(nèi)層水分子水分子陽(yáng)離子陽(yáng)離子葡萄糖葡萄糖小分子小分子陰離子陰離子白蛋白蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)機(jī)械屏障：由濾過(guò)膜的三層組織各種孔、裂構(gòu)成。機(jī)械屏障：由濾過(guò)膜的三層組織各種孔、裂構(gòu)成。靜電屏障：由各層含有帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成。靜電屏障：由各層含

6、有帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成。腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變近曲小管吸收大部近曲小管吸收大部分物質(zhì)分物質(zhì)髓袢升支粗段吸收氯、鈉髓袢升支粗段吸收氯、鈉遠(yuǎn)曲小管在醛固酮遠(yuǎn)曲小管在醛固酮作用下分泌氫鉀氨作用下分泌氫鉀氨遠(yuǎn)曲小管和集合管在遠(yuǎn)曲小管和集合管在ADHADH作用作用下完成尿的濃縮與稀釋下完成尿的濃縮與稀釋三三.腎內(nèi)分泌功能障礙腎內(nèi)分泌功能障礙o 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固醛固酮系統(tǒng)（酮系統(tǒng)（RAAS）o 腎性高血壓腎性高血壓o 鈉水潴留鈉水潴留o VitD3活化不足活化不足o 低鈣血癥低鈣血癥o 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良o(jì) 促紅細(xì)胞生成素（促紅細(xì)胞生成素（EPO）o 腎

7、性貧血腎性貧血o 激肽與激肽與PG分泌不足分泌不足,引引起腎性高血壓起腎性高血壓o 腎滅活腎滅活PTH和胃泌素和胃泌素,引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良和引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良和消化性潰瘍消化性潰瘍內(nèi)容內(nèi)容(contents)(contents)o概述概述(introduction)(introduction)o腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)o急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(ARF)(ARF)o慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭(CRF)(CRF)o尿毒癥尿毒癥(Uremia)(Uremia)擠壓綜合征（擠壓綜合征（CRUSH SYNDROME）下腎單位腎炎（下腎單位腎炎（LOWER NEPHRON

8、NEPHROSIS）休克腎（休克腎（SHOCK KIDNEY）急性腎小管壞死（急性腎小管壞死（ACUTE TUBULAR NECROSIS,ATN）急性腎功能衰竭（急性腎功能衰竭（ACUTE RENAL FAILURE,ARF)急性腎功能不全（急性腎功能不全（ACUTE RENAL INSUFFICIENCY,ARI)概念演變史概念演變史21 患者患者，男男，68歲歲，因浮腫、無(wú)尿入院因浮腫、無(wú)尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢凹陷性水腫。查體：眼

9、瞼浮腫，雙下肢凹陷性水腫?；?yàn)：尿蛋白化驗(yàn)：尿蛋白（+），），尿鈉尿鈉64 mmol/L，血肌血肌酐酐809 ummol/L，血尿素氮血尿素氮16.2 mmol/L。Clinical Example2. 患者少尿患者少尿、無(wú)尿是如何發(fā)生的？無(wú)尿是如何發(fā)生的？ 患者少尿患者少尿、無(wú)尿的原因是什么？無(wú)尿的原因是什么？Questions3. 少尿少尿、無(wú)尿?qū)C(jī)體有什么影響？無(wú)尿?qū)C(jī)體有什么影響？第二節(jié)第二節(jié) 急急 性性 腎腎 功功 能衰竭能衰竭(acute renal failure, ARF)概念概念 各種原因各種原因短期內(nèi)雙腎泌尿功能急劇障礙短期內(nèi)雙腎泌尿功能急劇障礙內(nèi)環(huán)內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程

10、。境嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程。 腎前性腎前性腎性腎性腎后性腎后性 幾小時(shí)幾天幾小時(shí)幾天 水中毒水中毒氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒o 病因與類型病因與類型n 腎前性腎前性ARFARF原因原因有效循環(huán)血量減少、有效循環(huán)血量減少、COCO下降、下降、腎血管收縮腎血管收縮特點(diǎn)特點(diǎn)無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害為功能性腎衰為功能性腎衰尿量減少、尿鈉尿量減少、尿鈉 4040去除病因，腎功能迅速恢復(fù)去除病因，腎功能迅速恢復(fù)o原因與分類原因與分類n 腎后性腎后性ARFARF腎以下尿路阻塞腎以下尿路阻塞哎喲好痛哦！哎喲好痛哦！o原因與分類原因與分類n 腎性腎性ARF少尿型多見(jiàn)，尿比重低（低滲尿、

11、等滲尿）少尿型多見(jiàn)，尿比重低（低滲尿、等滲尿）尿鈉尿鈉40mmol/L, 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐20去除病因，腎功能不能迅速恢復(fù)去除病因，腎功能不能迅速恢復(fù)30腎性急性腎衰竭病因腎性急性腎衰竭病因 （一）腎小球、腎間質(zhì)和腎血管疾?。ㄒ唬┠I小球、腎間質(zhì)和腎血管疾?。ǘǘ┘毙阅I小管壞死急性腎小管壞死（acute tubular necrosis，ATN） 1.腎缺血和再灌注損傷腎缺血和再灌注損傷 嚴(yán)重持續(xù)血壓嚴(yán)重持續(xù)血壓，腎出球小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，腎出球小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮腎血流灌注腎血流灌注腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺氧氧上皮細(xì)胞損傷甚至壞死上皮細(xì)胞損傷甚至壞死功能性腎衰功能性腎

12、衰 急性腎小管壞死急性腎小管壞死31急性腎小管壞死急性腎小管壞死2.2.腎中毒腎中毒 外源性腎毒物：如重金屬（鉛、汞、砷等）、藥外源性腎毒物：如重金屬（鉛、汞、砷等）、藥物氨基苷類（抗生素、四環(huán)素等）、生物性毒素、物氨基苷類（抗生素、四環(huán)素等）、生物性毒素、有機(jī)溶劑（四氯化碳、甲醇）。有機(jī)溶劑（四氯化碳、甲醇）。內(nèi)源性腎毒物：血紅蛋白和肌紅蛋白對(duì)腎小管的內(nèi)源性腎毒物：血紅蛋白和肌紅蛋白對(duì)腎小管的阻塞及損害。如輸血反應(yīng)、瘧疾阻塞及損害。如輸血反應(yīng)、瘧疾溶血，擠壓綜溶血，擠壓綜合征、創(chuàng)傷、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、中暑等合征、創(chuàng)傷、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、中暑等橫紋肌溶解。橫紋肌溶解。 1.1.腎缺血和再灌注損傷腎缺血和再灌注

13、損傷 燒傷、休克、急性腎功能衰竭燒傷、休克、急性腎功能衰竭第二節(jié)第二節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)(acute renal failure, ARF)o 概念概念o 原因與分類原因與分類o 發(fā)病機(jī)制（少尿的發(fā)生機(jī)制）發(fā)病機(jī)制（少尿的發(fā)生機(jī)制） ？中心環(huán)節(jié)：中心環(huán)節(jié)：GFR降低降低34腎小球有效濾過(guò)壓腎小球有效濾過(guò)壓= =腎小球毛細(xì)血管壓腎小球毛細(xì)血管壓- -（囊內(nèi)壓（囊內(nèi)壓+ +血漿膠滲壓）血漿膠滲壓）GFR=KfPuf Kf=LpA35二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制ARFARF發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)是中心環(huán)節(jié)是GFRGFR的降低的降低（一

14、）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常 是是ARFARF初期初期GFRGFR降低和少尿的主要機(jī)制降低和少尿的主要機(jī)制（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷 是是ARFARF維持維持GFRGFR持續(xù)降低和少尿的主要機(jī)制持續(xù)降低和少尿的主要機(jī)制（三）腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低（三）腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低 與與ARFARF的的GFRGFR降低和少尿有關(guān)降低和少尿有關(guān)36 腎灌注壓降低：有效循環(huán)血量減少、腎灌注壓降低：有效循環(huán)血量減少、Bp80mmHg（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常37 交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 腎素腎素- -血管緊張素系

15、統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活 腎內(nèi)收縮及舒張因子釋放失衡：內(nèi)皮素腎內(nèi)收縮及舒張因子釋放失衡：內(nèi)皮素、前列腺素、前列腺素 腎腎血管收縮血管收縮內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞血血 流流正常正常（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)循環(huán)血量循環(huán)血量等適宜刺激等適宜刺激腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)(RAAS)(RAAS)BpBp下降下降鈉鈉+ +、 水水重吸收重吸收腎血流減少腎血流減少有效循環(huán)血量減少、髓有效循環(huán)血量減少、髓攀升枝粗段受損攀升枝粗段受損BpBp80mmHg80mmHgGFR 腎毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎毛細(xì)

16、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹缺氧或腎毒物缺氧或腎毒物ATPNaATPNa+ +-K -K + +泵失靈泵失靈細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 血流減少血流減少急性腎衰時(shí)急性腎衰時(shí)（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹鈉泵失靈鈉泵失靈鈣超載鈣超載內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹管腔狹窄管腔狹窄GFR 正常內(nèi)皮細(xì)胞正常內(nèi)皮細(xì)胞 腎血管內(nèi)凝血腎血管內(nèi)凝血內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 血流減少血流減少急性腎衰時(shí)急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集血小板聚集（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常 GFRGFR腎血流減少腎血流

17、減少腎灌流壓腎灌流壓腎血管收縮腎血管收縮血壓血壓CACA、RASRAS、 PGE2PGE2腎缺血腎缺血腎血管內(nèi)腎血管內(nèi)凝血凝血腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腫脹腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常44（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷腎小管細(xì)胞損傷包括：壞死性損傷腎小管細(xì)胞損傷包括：壞死性損傷 （necrotic lesionnecrotic lesion） 凋亡性損傷凋亡性損傷 （apoptotic lesionapoptotic lesion） 45細(xì)胞損傷的發(fā)生機(jī)制：細(xì)胞損傷的發(fā)生機(jī)制：（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷 ATPATP合成減少和離子泵失靈合成減少和離子泵失靈 自由基

18、損傷作用自由基損傷作用 還原型谷胱苷肽減少還原型谷胱苷肽減少 磷脂酶活性增高磷脂酶活性增高 細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變 細(xì)胞凋亡的激活細(xì)胞凋亡的激活 炎性反應(yīng)與白細(xì)胞浸潤(rùn)炎性反應(yīng)與白細(xì)胞浸潤(rùn) 46（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷 上皮細(xì)胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型上皮細(xì)胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型 、磺胺結(jié)晶磺胺結(jié)晶 、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞腎小管管腔、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞腎小管管腔阻阻塞上段管內(nèi)壓塞上段管內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)腎小球囊內(nèi)GFRGFR 1.1.腎小管阻塞腎小管阻塞Urine flowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstruction

19、from debris andnecrotic cellsGranular Cast:Epithelial Casts in Urine:WBC Cast Urine:Red cell Casts in Urine:What is an RBC cast?（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷2.2.腎小管原尿回漏腎小管原尿回漏持續(xù)腎缺血持續(xù)腎缺血oror腎毒物腎毒物腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、基腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、基底膜斷裂底膜斷裂腎小管原尿從受損處漏入腎間質(zhì)腎小管原尿從受損處漏入腎間質(zhì)尿量尿量腎間質(zhì)水腫腎間質(zhì)水腫壓迫毛細(xì)血管壓迫毛細(xì)血管腎缺血腎缺血壓迫腎小管，腎小管阻塞壓迫腎小管，腎小管阻塞

20、553.GFRGFRo 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（少尿的發(fā)生機(jī)制）（少尿的發(fā)生機(jī)制）n 管管- -球反饋機(jī)制失調(diào)球反饋機(jī)制失調(diào)n 腎小管阻塞腎小管阻塞n 腎小管原尿返流腎小管原尿返流GFRGFR少尿少尿尿液彌散至間質(zhì)尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞腎小管阻塞毛細(xì)血管受壓毛細(xì)血管受壓（三）腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低（三）腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低GFR=KfPuf Kf=LpA腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低腎小球毛細(xì)血管腔腎小球毛細(xì)血管腔鮑曼氏囊腔面鮑曼氏囊腔面+1.內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹2.內(nèi)皮細(xì)胞受損內(nèi)皮細(xì)胞受損3.內(nèi)皮窗變小內(nèi)皮窗變小4.內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒血管因子舒血管因子縮血管因子縮血管因子內(nèi)皮細(xì)胞受損

21、內(nèi)皮細(xì)胞受損系膜細(xì)胞收縮系膜細(xì)胞收縮內(nèi)源性活性因子內(nèi)源性活性因子（Ang、ADH）藥物藥物毒物等引起系膜毒物等引起系膜細(xì)胞收縮細(xì)胞收縮GFR降低降低 腎缺血或腎中毒腎缺血或腎中毒 腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低腎小管損傷腎小管損傷63三、發(fā)病過(guò)程及功能代謝變化三、發(fā)病過(guò)程及功能代謝變化少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期少尿或無(wú)尿少尿或無(wú)尿低比重尿低比重尿尿鈉高尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變尿的改變水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病

22、理生理學(xué)64兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重尿比重1.0201.0201.0151.015尿滲透壓尿滲透壓mmol/Lmmol/L700700250250尿鈉尿鈉mmol/Lmmol/L20204040尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:140:120:120:1尿蛋白尿蛋白陰性或微量陰性或微量尿常規(guī)尿常規(guī)治療與反應(yīng)治療與反應(yīng) 補(bǔ)液后補(bǔ)液后正常正常應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量使腎血流恢復(fù)，使腎血流恢復(fù)，GFRGFR 尿量迅速增多尿量迅速增多病情明顯好轉(zhuǎn)病情明顯好轉(zhuǎn) 各種管型和細(xì)胞各種管型和細(xì)胞需嚴(yán)格控制補(bǔ)

23、液量需嚴(yán)格控制補(bǔ)液量量出而入量出而入尿量持續(xù)減少尿量持續(xù)減少甚至使病情惡化甚至使病情惡化65少尿期水中毒少尿期水中毒尿的改變尿的改變水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水腫水腫低鈉血癥低鈉血癥細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)66少尿期高血鉀癥少尿期高血鉀癥 ( (急性腎衰最危險(xiǎn)的并發(fā)癥急性腎衰最危險(xiǎn)的并發(fā)癥) ) 尿的改變尿的改變水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿鉀排出減少尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋

24、細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過(guò)多攝入鉀過(guò)多 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)67少尿期代謝性酸中毒少尿期代謝性酸中毒尿的改變尿的改變水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期腎排酸功能降低腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多體內(nèi)固定酸生成增多 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)68少尿期氮質(zhì)血癥少尿期氮質(zhì)血癥少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮

25、含量增高血中非蛋白氮含量增高 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)69移行期移行期少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿量尿量400ml/d400ml/d腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始修復(fù)再生腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始修復(fù)再生腎功能開(kāi)始恢復(fù)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂仍存在腎功能開(kāi)始恢復(fù)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂仍存在 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)70多尿期多尿期尿量可達(dá)尿量可達(dá)3000ml/d3000ml/d或更多或更多腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉可出現(xiàn)脫水、低鈉少尿期少尿期移行期移行期多尿期多

26、尿期恢復(fù)期恢復(fù)期 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)71恢復(fù)期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)72（二）非少尿型急性腎功能衰竭（二）非少尿型急性腎功能衰竭 非少尿型非少尿型ATNATN，系指患者在進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)，系指患者在進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量持續(xù)在每日尿量持續(xù)在400ml400ml以上，甚至可達(dá)以上，甚至可達(dá)100010002000ml2000ml。

27、特點(diǎn)：特點(diǎn)：尿濃縮功能障礙，所以尿量沒(méi)有明顯減少尿濃縮功能障礙，所以尿量沒(méi)有明顯減少，尿鈉含量較低，尿比重也較低。尿沉渣檢查細(xì)胞和尿鈉含量較低，尿比重也較低。尿沉渣檢查細(xì)胞和管形較少管形較少 。GFRGFR減少，可以引起減少，可以引起氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，但因尿，但因尿量不少，故高鉀血癥較為少見(jiàn)。量不少，故高鉀血癥較為少見(jiàn)。 機(jī)制：髓袢升枝粗段對(duì)機(jī)制：髓袢升枝粗段對(duì)NaclNacl重吸收重吸收髓質(zhì)高髓質(zhì)高滲區(qū)不能形成。滲區(qū)不能形成。73( (一一) ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病( (二二) ) 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒

28、控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)四、防治的病理生理基礎(chǔ) 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué) 女性患者，某燒傷面積達(dá)女性患者，某燒傷面積達(dá)14%14%， 24h 24h尿量：尿量：280ml280ml，尿相對(duì)密度：，尿相對(duì)密度：1.0351.035 尿鈉濃度：尿鈉濃度：10mmol/L10mmol/L。Clinical Example 12. 患者少尿是如何發(fā)生的？患者少尿是如何發(fā)生的？3. 腎臟有無(wú)器質(zhì)性損害？腎臟有無(wú)器質(zhì)性損害？ 患者少尿的原因是什么？患者少尿的原因是什么？Questions 患者患者，男男，68歲歲，因浮腫、無(wú)尿入院因浮腫、無(wú)

29、尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢凹陷性水腫。查體：眼瞼浮腫，雙下肢凹陷性水腫?；?yàn)：尿蛋白化驗(yàn)：尿蛋白（+），），尿鈉尿鈉64 mmol/L，血肌血肌酐酐809 ummol/L，血尿素氮血尿素氮16.2 mmol/L。Clinical Example 22. 患者少尿患者少尿、無(wú)尿是如何發(fā)生的？無(wú)尿是如何發(fā)生的？ 患者少尿患者少尿、無(wú)尿的原因是什么？無(wú)尿的原因是什么？Questions3. 少尿少尿、無(wú)尿?qū)C(jī)體有什么影響？無(wú)尿?qū)C(jī)體有什么影響？?jī)?nèi)

30、容內(nèi)容(contents)(contents)o概述概述(introduction)(introduction)o腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)o急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(ARF)(ARF)o慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭(CRF)(CRF)o尿毒癥尿毒癥(Uremia)(Uremia)77慢性腎衰竭慢性腎衰竭（chronic renal failurechronic renal failure，CRFCRF） 各種慢性腎臟疾病引起各種慢性腎臟疾病引起腎單位慢性進(jìn)行性、腎單位慢性進(jìn)行性、不可逆性破壞不可逆性破壞，以致殘存的腎單位不足以充分排，以致殘存的腎單位不足以充分排除代

31、謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)除代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎內(nèi)分泌功能障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理內(nèi)分泌功能障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理過(guò)程。過(guò)程。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)78一、病因一、病因（一）原發(fā)性腎臟疾?。ㄒ唬┰l(fā)性腎臟疾病 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 多囊腎、結(jié)石、腫瘤多囊腎、結(jié)石、腫瘤 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)79一、病因一、病因（二）繼發(fā)于全身性疾病的腎損害（二）繼發(fā)于全身性疾病的腎損害

32、糖尿病腎病糖尿病腎病 高血壓性腎損害高血壓性腎損害 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎 過(guò)敏性紫癜腎炎過(guò)敏性紫癜腎炎 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)80 腎腎 功功 尿毒癥尿毒癥 能能 衰衰 臨臨 腎功能衰竭腎功能衰竭 的的 床床 表表 腎功能不全腎功能不全 現(xiàn)現(xiàn) 腎功能儲(chǔ)備降低腎功能儲(chǔ)備降低 25 50 75 100 內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、發(fā)展進(jìn)程二、發(fā)展進(jìn)程81失代償期失代償期疾病疾病腎功能障礙腎功能障礙？腎單位腎單位進(jìn)行性喪失進(jìn)行性喪失思考題：思考題：CRICRI發(fā)展到一定階段，即使原始病因已去發(fā)展到一定階段，即使原始病因已去 除

33、，有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少，病除，有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少，病 情加重，為什么情加重，為什么? ?82三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制CRFCRF進(jìn)行性發(fā)展有多種病理生理過(guò)程參與，這進(jìn)行性發(fā)展有多種病理生理過(guò)程參與，這一系列過(guò)程的相互作用、共同發(fā)展，導(dǎo)致有功能腎一系列過(guò)程的相互作用、共同發(fā)展，導(dǎo)致有功能腎單位不斷減少。單位不斷減少。（一）原發(fā)病的作用（一）原發(fā)病的作用 （二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化 83疾病疾病腎單位受損腎單位受損喪失功能喪失功能GFR健存腎單位代償健存腎單位代償GFR三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化 1.

34、健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)的改變 “健存腎單位假說(shuō)健存腎單位假說(shuō)” 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)健存腎單位學(xué)說(shuō)健存腎單位學(xué)說(shuō)85腎臟病變腎臟病變 腎單位破壞腎單位破壞 健存腎單位血流增加健存腎單位血流增加 腎小球毛細(xì)血管血壓腎小球毛細(xì)血管血壓 內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷 基膜通透性基膜通透性 蛋白質(zhì)濾出增加蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積腎小管沉積生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子腎小球硬化腎小球硬化內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成“腎小球過(guò)度腎小球過(guò)度濾過(guò)假說(shuō)濾過(guò)假說(shuō)” 1.1.健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)的改變健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)的改變（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化

35、腎小球毛細(xì)血腎小球毛細(xì)血管血壓增高管血壓增高過(guò)度濾過(guò)過(guò)度濾過(guò)正常腎單位正常腎單位 健存腎單位肥大健存腎單位肥大腎小球硬化89（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化1.1.健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)的改變健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)的改變2.2.系膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多系膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多 91 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)1 1慢性炎癥慢性炎癥2 2慢性缺氧慢性缺氧 3 3腎小管高代謝腎小管高代謝 （三）腎小管間質(zhì)損傷（三）腎小管間質(zhì)損傷加重加重CRFCRF進(jìn)展的因素：進(jìn)展的因素：蛋白尿、高血壓、高脂血癥等蛋白尿、高血壓、高脂血癥等 有功能腎單位進(jìn)

36、行性減少有功能腎單位進(jìn)行性減少原發(fā)性腎臟疾患及繼發(fā)于全身性疾病的腎損害原發(fā)性腎臟疾患及繼發(fā)于全身性疾病的腎損害腎單位破壞、減少腎單位破壞、減少93四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化化（一）尿的變化（一）尿的變化（二）氮質(zhì)血癥（二）氮質(zhì)血癥（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 （五）腎性高血壓（五）腎性高血壓（六）出血傾向（六）出血傾向（七）腎性貧血（七）腎性貧血94（一）尿的變化（一）尿的變化1.1.尿量的變化尿量的變化（1 1）夜尿：夜尿：CRFCRF早期變化早期變化（2 2）多尿：多尿：常見(jiàn)變化（常

37、見(jiàn)變化（2000ml/24h）機(jī)制：大量腎單位被破壞后，殘存腎單位代機(jī)制：大量腎單位被破壞后，殘存腎單位代償性血流償性血流，GFRGFR強(qiáng)迫性利尿；原尿中溶質(zhì)強(qiáng)迫性利尿；原尿中溶質(zhì)滲透性利尿；髓袢受損滲透性利尿；髓袢受損髓質(zhì)高滲環(huán)境不能髓質(zhì)高滲環(huán)境不能形成形成尿液濃縮功能減低；腎遠(yuǎn)曲小管和集合管尿液濃縮功能減低；腎遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞受損上皮細(xì)胞受損對(duì)對(duì)ADHADH反應(yīng)性反應(yīng)性重吸收水重吸收水95（一）尿的變化（一）尿的變化1.1.尿量的變化尿量的變化（3 3）少尿：少尿：CRFCRF晚期表現(xiàn)晚期表現(xiàn)機(jī)制：機(jī)制：?jiǎn)挝淮罅科茐模I血流極度單位大量破壞，腎血流極度 GFRGFR原尿形成原尿形成

38、少尿。少尿。962.2.尿滲透壓的變化尿滲透壓的變化 早期早期腎腎濃縮濃縮能力減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)能力減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。低比重尿或低滲尿。晚期晚期腎腎濃縮濃縮功能和功能和稀釋稀釋功能功能均喪失，出現(xiàn)均喪失，出現(xiàn)等滲尿。等滲尿。（一）尿的變化（一）尿的變化等滲尿98蛋白尿、血尿、膿尿及管型蛋白尿、血尿、膿尿及管型3.3.尿成分的變化尿成分的變化 （一）尿的變化（一）尿的變化WBC in Urine :Urine Oxalate Crystals:3.3.血漿尿酸氮血漿尿酸氮（二）氮質(zhì)血癥（二）氮質(zhì)血癥1.1.血漿尿素氮（血漿尿素氮（BUNBUN） 根據(jù)根據(jù)BUNBUN

39、值判斷腎功能變化時(shí)，應(yīng)考慮尿素負(fù)值判斷腎功能變化時(shí)，應(yīng)考慮尿素負(fù)荷的影響荷的影響。2.2.血漿肌酐血漿肌酐 肌酐清除率肌酐清除率= =尿中肌酐濃度尿中肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量/ /血漿血漿肌酐濃度肌酐濃度 反映腎小球?yàn)V過(guò)率，代表仍具有功能的腎單位數(shù)目。反映腎小球?yàn)V過(guò)率，代表仍具有功能的腎單位數(shù)目。血漿肌酐濃度尿肌酐濃度每分鐘尿量102鈉代謝障礙：鈉代謝障礙：“失鹽性腎失鹽性腎” 嚴(yán)重低鈉危及患者生命，而補(bǔ)鈉易加重腎性嚴(yán)重低鈉危及患者生命，而補(bǔ)鈉易加重腎性高血壓，故存在治療矛盾。高血壓，故存在治療矛盾。慢性腎功能不全患者為何失鈉？慢性腎功能不全患者為何失鈉？1.1.水鈉代謝障礙水鈉代謝障礙

40、腎臟對(duì)鈉水負(fù)荷的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力減弱。腎臟對(duì)鈉水負(fù)荷的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力減弱。（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1032.2.鉀代謝障礙鉀代謝障礙CRF腎排鉀與尿量密切相關(guān)腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少，血鉀可維持正常若尿量不減少，血鉀可維持正常但腎對(duì)血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低，易出現(xiàn)高鉀，低鉀但腎對(duì)血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低，易出現(xiàn)高鉀，低鉀晚期發(fā)生高鉀血癥晚期發(fā)生高鉀血癥（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1043.3.鎂代謝障礙鎂代謝障礙 高鎂血癥高鎂血癥4.4.鈣和磷代謝障礙鈣和磷代謝障礙（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂10

41、5（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 機(jī)制：機(jī)制：（1 1）腎小管排）腎小管排NHNH4 4+ +、泌、泌H H+ +：腎血流腎血流腎小管產(chǎn)腎小管產(chǎn)NHNH3 3原料（谷氨酰胺）供應(yīng)原料（谷氨酰胺）供應(yīng)或?qū)ζ淅谜系K或?qū)ζ淅谜系K產(chǎn)產(chǎn)NHNH3 3排排NHNH4 4+ +排排 H H+ +NaNa+ +重吸收重吸收NaHCONaHCO3 3重吸收重吸收5.5.代謝性酸中毒代謝性酸中毒NaNa+ +、水排出、水排出激活激活R-A-AR-A-A重吸收重吸收NaNa+ +、ClCl- - AGAG正常型高血氯性酸中毒正常型高血氯性酸中毒106（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（

42、三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（2 2）晚期：）晚期：GFRGFR酸性代謝產(chǎn)物不能排出酸性代謝產(chǎn)物不能排出AGAG增高型正常血氯謝性酸中毒增高型正常血氯謝性酸中毒5.5.代謝性酸中毒代謝性酸中毒 機(jī)制：機(jī)制：107（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 慢性腎功能衰竭時(shí)，由于慢性腎功能衰竭時(shí)，由于鈣磷和鈣磷和VitDVitD代謝障代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性酸中毒和鋁礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性酸中毒和鋁積聚等所引起的骨病積聚等所引起的骨病，稱腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。，稱腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。1081.1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)GFR輕度輕

43、度腎排磷腎排磷血磷暫時(shí)性血磷暫時(shí)性 為保持血中為保持血中Ca2+P乘積常數(shù)乘積常數(shù)血血Ca2+刺激甲狀旁腺分泌刺激甲狀旁腺分泌PTH抑制近曲抑制近曲小管重吸收磷小管重吸收磷尿磷尿磷血磷降至正常水平血磷降至正常水平 （1 1）血磷升高血磷升高早期（早期（GFRGFR30ml/min30ml/min）血磷并不明顯升高血磷并不明顯升高 （四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良109（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良慢性腎衰晚期：慢性腎衰晚期：血磷血磷 GFR GFR血磷血磷血血CaCa2+2+甲狀甲狀 旁腺功能亢進(jìn)旁腺功能亢進(jìn)PTHPTH分泌分泌 肝腎功能肝腎功能PTHPTH降解、排出降解、排

44、出 因?yàn)闅埓婺I單位太少因?yàn)闅埓婺I單位太少 腎不能充分排磷腎不能充分排磷血磷血磷 PTHPTH骨溶解（溶骨）骨溶解（溶骨）骨磷釋放骨磷釋放 從而形成惡性循環(huán)，血磷不斷升高從而形成惡性循環(huán)，血磷不斷升高1103）CRF晚期晚期血中毒物潴留血中毒物潴留損傷胃腸黏膜損傷胃腸黏膜鈣吸收鈣吸收1.1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（2 2）血鈣血鈣1）血磷血磷 CaCa2+2+PP乘積常數(shù)不變乘積常數(shù)不變血鈣血鈣2）血磷血磷磷酸根從腸道排出磷酸根從腸道排出，與食物中鈣，與食物中鈣 結(jié)合成磷酸鈣結(jié)合成磷酸鈣鈣吸收鈣吸收（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良11

45、1PTHPTH骨溶解、骨質(zhì)脫鈣骨溶解、骨質(zhì)脫鈣骨軟化、骨質(zhì)骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂病疏松、佝僂病CaCa2+2+PP乘積乘積7070轉(zhuǎn)移性鈣化轉(zhuǎn)移性鈣化（骨質(zhì)硬化、（骨質(zhì)硬化、軟組織鈣鹽沉積軟組織鈣鹽沉積） 1.1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 慢性腎臟疾患慢性腎臟疾患腎單位腎單位 GFR GFR VitD3 血磷血磷 腎排磷腎排磷 腎排磷腎排磷 酸中毒酸中毒 腎排磷腎排磷 血磷血磷、血鈣、血鈣 血磷血磷 腎小管重吸收磷腎小管重吸收磷 PTH 血鈣血鈣 （健存腎單位）（

46、健存腎單位） 血鈣血鈣 溶骨溶骨 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 “矯枉失衡矯枉失衡”1.1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)1132.VitD2.VitD代謝障礙代謝障礙 CRF時(shí)，腎單位受損，時(shí)，腎單位受損，1,25-(OH)2-D3形成形成 骨鹽沉著障礙、骨質(zhì)軟化骨鹽沉著障礙、骨質(zhì)軟化 抑制腸吸收鈣抑制腸吸收鈣血鈣血鈣PTH 成骨細(xì)胞合成較多的纖維組織，沉積在成骨細(xì)胞合成較多的纖維組織，沉積在 骨髓腔中骨髓腔中纖維性骨炎；溶骨作用纖維性骨炎；溶骨作用骨骨 質(zhì)軟化質(zhì)軟化（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良1143.3.酸中毒酸中毒 H H+ +

47、骨鹽溶解進(jìn)行緩沖骨鹽溶解進(jìn)行緩沖骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣 干擾干擾1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-D-D3 3合成合成 干擾腸吸收鈣磷干擾腸吸收鈣磷 佝瘺病、骨質(zhì)軟化等骨營(yíng)養(yǎng)不良癥狀佝瘺病、骨質(zhì)軟化等骨營(yíng)養(yǎng)不良癥狀（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良4.4.鋁積聚鋁積聚 115慢性腎衰慢性腎衰血磷血磷 酸中毒酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨鈣化障礙骨鈣化障礙腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腸腸CaCa2+2+吸收吸收 骨鹽溶解骨鹽溶解骨骨Ca2+ 低鈣血癥低鈣血癥PTH 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制鋁積聚鋁積聚抑制骨鹽沉積抑制骨鹽沉積骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松一個(gè)老年婦女的佝僂

48、形象腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良骨囊腫形成骨囊腫形成骨囊腫形成骨囊腫形成纖維性骨炎纖維性骨炎骨膜下骨吸收骨膜下骨吸收關(guān)節(jié)周圍炎關(guān)節(jié)周圍炎骨軟化骨軟化異位鈣化(角膜邊緣)血管鈣化127腎臟疾病腎臟疾病腎血流減少腎血流減少腎素腎素血管緊張素血管緊張素外周阻力增加外周阻力增加高血壓高血壓鈉水排出減少鈉水排出減少鈉水潴留鈉水潴留血容量增加血容量增加心輸出量增加心輸出量增加GFR降低降低腎實(shí)質(zhì)破壞腎實(shí)質(zhì)破壞腎髓質(zhì)腎髓質(zhì)PGA2 E2減少減少（五）腎性高血壓（五）腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓128出血是因?yàn)檠“遒|(zhì)的變化，而非數(shù)量減少所引起。出血是因?yàn)檠“遒|(zhì)的變化，而非數(shù)量減少

49、所引起。血小板功能異常的表現(xiàn)是：血小板功能異常的表現(xiàn)是： （1 1）血小板的黏附性降低；）血小板的黏附性降低； （2 2）血小板在）血小板在ADPADP作用下的聚集功能減退；作用下的聚集功能減退； （3 3）血小板第三因子釋放受抑。）血小板第三因子釋放受抑。 （六）出血傾向（六）出血傾向129發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：（1 1）促紅細(xì)胞生成素減少；）促紅細(xì)胞生成素減少；（2 2）血液中毒性物質(zhì)的潴留抑制）血液中毒性物質(zhì)的潴留抑制RBCRBC合成；合成；（3 3）鐵和葉酸不足；）鐵和葉酸不足；（4 4）紅細(xì)胞破壞增加；）紅細(xì)胞破壞增加；（5 5）出血。）出血。（七）腎性貧血（七）腎性貧血 內(nèi)容內(nèi)容(c

50、ontents)(contents)o概述概述(introduction)(introduction)o腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)o急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(ARF)(ARF)o慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭(CRF)(CRF)o尿毒癥尿毒癥(Uremia)(Uremia)131概念：概念：腎功能衰竭最腎功能衰竭最嚴(yán)重嚴(yán)重階段，腎臟泌尿功能階段，腎臟泌尿功能 嚴(yán)重嚴(yán)重障礙障礙 終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物嚴(yán)重嚴(yán)重潴留潴留 水、電解質(zhì)和酸堿平衡水、電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重嚴(yán)重紊亂紊亂某些內(nèi)分泌功能失調(diào)某些內(nèi)分泌功能失調(diào)一系列一系列自體中毒癥狀自體中毒癥狀尿

51、毒癥尿毒癥（uremia）132一、尿毒癥毒素一、尿毒癥毒素 毒性物質(zhì)蓄積在尿毒癥的發(fā)病中起著重要作用。毒性物質(zhì)蓄積在尿毒癥的發(fā)病中起著重要作用。 比較公認(rèn)的幾種尿毒癥毒素比較公認(rèn)的幾種尿毒癥毒素 ： （一）甲狀旁腺激素（一）甲狀旁腺激素（PTHPTH） （二）胍類化合物（二）胍類化合物 （三）中分子量毒素（三）中分子量毒素 （四）尿素（四）尿素 （五）胺類（五）胺類 （六）其他：肌酐、尿酸、酚類等。（六）其他：肌酐、尿酸、酚類等。134（二）胍類化合物（二）胍類化合物 尿毒癥時(shí)胍類化合物生成增多的可能途徑尿毒癥時(shí)胍類化合物生成增多的可能途徑135（二）胍類化合物（二）胍類化合物 甲基胍甲基胍

52、是毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)。給狗注入大是毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)。給狗注入大量甲基胍后，可出現(xiàn)血尿素氮增加、紅細(xì)胞壽命縮量甲基胍后，可出現(xiàn)血尿素氮增加、紅細(xì)胞壽命縮短、痙攣、嗜睡、心室傳導(dǎo)阻滯等十分類似人類尿短、痙攣、嗜睡、心室傳導(dǎo)阻滯等十分類似人類尿毒癥的表現(xiàn)。在體外，甲基胍可抑制氧化磷酸化過(guò)毒癥的表現(xiàn)。在體外，甲基胍可抑制氧化磷酸化過(guò)程。程。 胍基琥珀酸胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組織的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，可影響腦細(xì)胞功能，引起腦織的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，可影響腦細(xì)胞功能，引起腦病變病變。136 高濃度中分子量毒素高濃度中分子量毒素可引起周圍神經(jīng)病變、中可引起周圍神經(jīng)

53、病變、中樞神經(jīng)病變，抑制紅細(xì)胞生長(zhǎng)，降低胰島素與脂蛋樞神經(jīng)病變，抑制紅細(xì)胞生長(zhǎng)，降低胰島素與脂蛋白酶活性，血小板功能受損，細(xì)胞免疫功能低下，白酶活性，血小板功能受損，細(xì)胞免疫功能低下，性功能障礙和內(nèi)分泌腺萎縮等。性功能障礙和內(nèi)分泌腺萎縮等。 中分子量毒素中分子量毒素是指分子量在是指分子量在0.50.55KD5KD的一類物的一類物質(zhì)。它包括正常代謝產(chǎn)物，細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多質(zhì)。它包括正常代謝產(chǎn)物，細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽，細(xì)菌或細(xì)胞碎裂產(chǎn)物等。肽，細(xì)菌或細(xì)胞碎裂產(chǎn)物等。（三）中分子量毒素（三）中分子量毒素137尿素的毒性作用與其代謝產(chǎn)物即尿素的毒性作用與其代謝產(chǎn)物即氰酸鹽氰酸鹽有關(guān)，有關(guān)，氰酸鹽與蛋白質(zhì)作用后產(chǎn)生氰酸鹽與蛋白質(zhì)作用后產(chǎn)生氨基甲酰衍生物氨基甲酰衍生物，可，可抑制酶的活性。突軸膜抑制酶的活性。突軸膜蛋白發(fā)生氨基甲?；?，蛋白發(fā)生氨基甲?；?，高級(jí)神經(jīng)中樞的整合功能可受損，產(chǎn)生疲乏、頭高級(jí)神經(jīng)中樞的整合功能可受損，產(chǎn)生疲乏