覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療主動脈

1、覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療主動脈夾層動覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療主動脈夾層動脈瘤脈瘤沂水中心醫(yī)院心血管外科沂水中心醫(yī)院心血管外科邴學(xué)華邴學(xué)華主動脈夾層主動脈夾層 (aortic dissection)主動脈夾層分離主動脈夾層分離:由于各種原因所致主動脈內(nèi)膜由于各種原因所致主動脈內(nèi)膜損傷，在主動脈腔內(nèi)有一個或多個破口，在中損傷，在主動脈腔內(nèi)有一個或多個破口，在中層壁間形成有活動的血液假腔，因夾層分離假層壁間形成有活動的血液假腔，因夾層分離假腔擴大膨出故名夾層主動脈瘤腔擴大膨出故名夾層主動脈瘤主動脈夾層主動脈夾層 (aortic dissection) 主動脈腔內(nèi)血流從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈腔內(nèi)血流從主動

2、脈內(nèi)膜撕裂處進入 主動脈中膜，使中膜分離，并延主動脈長主動脈中膜，使中膜分離，并延主動脈長 軸擴展，形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)軸擴展，形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)。 發(fā)病率與自然經(jīng)過發(fā)病率與自然經(jīng)過發(fā)病率為發(fā)病率為5-10/100萬人萬人未治療的夾層動脈瘤一年內(nèi)未治療的夾層動脈瘤一年內(nèi)90%死亡死亡Aortic Dissection Natural History主動脈夾層病因主動脈夾層病因高血壓和動脈粥樣硬化高血壓和動脈粥樣硬化特發(fā)性主動脈中層退性性變特發(fā)性主動脈中層退性性變遺傳性疾病遺傳性疾病先天性主動脈畸形先天性主動脈畸形 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷主動脈壁炎癥反應(yīng)主動脈壁炎癥反應(yīng)病理生理病理生理撕裂部位

3、撕裂部位: 升主動脈升主動脈 67% 降主動脈降主動脈 26% 弓部弓部 5% 腹部腹部 2%內(nèi)膜引起撕裂的主要因素：內(nèi)膜引起撕裂的主要因素：（1）主動脈中層有病理改變（基礎(chǔ)）主動脈中層有病理改變（基礎(chǔ)）（2）心臟搏動引起的主動脈運動）心臟搏動引起的主動脈運動（3）左心室射血對動脈壁的沖擊力）左心室射血對動脈壁的沖擊力病理分型病理分型1955年年Debakey分型分型根據(jù)解剖、病理及內(nèi)膜撕裂的范圍根據(jù)解剖、病理及內(nèi)膜撕裂的范圍型型: 主動脈內(nèi)膜破口在升主動脈或弓部主動脈內(nèi)膜破口在升主動脈或弓部,剝離延伸剝離延伸至降主動脈以遠(yuǎn)，甚至達(dá)股動脈；或破口位于降主至降主動脈以遠(yuǎn)，甚至達(dá)股動脈；或破口位于

4、降主動脈逆向剝離至升主動脈；動脈逆向剝離至升主動脈；型型:主動脈剝離血腫限于升主動脈或弓部者；主動脈剝離血腫限于升主動脈或弓部者；型型:主動脈剝離起始于左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)，向主動脈剝離起始于左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)，向下延伸不超過膈肌為下延伸不超過膈肌為a型，超過膈肌為型，超過膈肌為b型。病理分型病理分型Stanford分型分型A型：破口位于升主動脈、主動脈弓、降主型：破口位于升主動脈、主動脈弓、降主動脈近段，夾層累及升主動脈、主動脈弓，動脈近段，夾層累及升主動脈、主動脈弓，也可延及降主動及腹主動脈。也可延及降主動及腹主動脈。B型：破口位于主動脈峽部，夾層累及降主型：破口位于主動脈峽部，夾層累及

5、降主動脈及腹主動脈動脈及腹主動脈 根據(jù)手術(shù)需要Miller的Stanford型： A型：Debakey型+Debakey型 B型：Debakey型主動脈夾層病理分型主動脈夾層病理分型主動脈夾層病理分型主動脈夾層病理分型主動脈夾層的分期主動脈夾層的分期急急 性性 期期： 指指AD發(fā)病發(fā)病3天之內(nèi)者天之內(nèi)者亞急性期亞急性期：發(fā)病：發(fā)病3天至天至2個月者個月者慢慢 性性 期期： 為發(fā)病為發(fā)病2個月以上者個月以上者 各種病因、各型、各區(qū)、各類的主動脈夾層均各種病因、各型、各區(qū)、各類的主動脈夾層均 可呈于急性期和可呈于急性期和/或慢性期患者中或慢性期患者中臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)疼痛：占疼痛：占90%；10%無

6、痛性無痛性聲音嘶啞，呼吸困難聲音嘶啞，呼吸困難心衰，常伴有主動脈瓣關(guān)閉不全心衰，常伴有主動脈瓣關(guān)閉不全剝離影響根大動脈（剝離影響根大動脈（Adamkiewiecz- artery）：）：癱瘓癱瘓腹痛，腸壞死腹痛，腸壞死腎衰：少尿、無尿腎衰：少尿、無尿突發(fā)下肢麻痹突發(fā)下肢麻痹診斷診斷典型病史高血壓主動脈瓣關(guān)閉不全或相應(yīng)的體典型病史高血壓主動脈瓣關(guān)閉不全或相應(yīng)的體征征 X線：縱隔增寬線：縱隔增寬 UCG：可見撕裂內(nèi)膜片和真假腔血流：可見撕裂內(nèi)膜片和真假腔血流 CT：可見真假腔：可見真假腔 MRI：可確診破口部位，撕裂范圍和類型：可確診破口部位，撕裂范圍和類型 主動脈造影和主動脈造影和DSA：合并冠

7、心病時：合并冠心病時 其中，其中，UCGMRI診斷率可達(dá)近診斷率可達(dá)近100%治療治療主動脈夾層動脈瘤一經(jīng)診斷，立即入住主動脈夾層動脈瘤一經(jīng)診斷，立即入住ICU，監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量 急性主動脈夾層動脈瘤的處理原則急性主動脈夾層動脈瘤的處理原則鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 降壓、控制心率降壓、控制心率 一旦生命體征平穩(wěn)，立即完善一旦生命體征平穩(wěn)，立即完善UCG、MRI、CTA 做好術(shù)前檢查和準(zhǔn)備做好術(shù)前檢查和準(zhǔn)備 鑒別診斷鑒別診斷 心肌梗死心肌梗死 急性肺栓塞急性肺栓塞 急腹癥急腹癥 縱膈腫瘤縱膈腫瘤 腦血管意外腦血管意外禁忌癥禁忌癥1腦部并發(fā)癥，腦部并發(fā)癥

8、，2破裂大出血，休克。破裂大出血，休克。 手術(shù)治療手術(shù)治療大動脈支架治療大動脈支架治療 Talent，1996年應(yīng)用臨床，年應(yīng)用臨床， 至今應(yīng)用至今應(yīng)用5000余例余例 優(yōu)點：優(yōu)點：手術(shù)死亡率低，手術(shù)死亡率低，9.511%；創(chuàng)傷小、并發(fā)癥；創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短、恢復(fù)快少、住院時間短、恢復(fù)快 缺點：缺點：價格昂貴價格昂貴國內(nèi)外同行專家共識國內(nèi)外同行專家共識 TEVAR 術(shù)治療術(shù)治療 Stanford B型夾層可靠、操作相對型夾層可靠、操作相對簡單簡單 、風(fēng)險小、創(chuàng)傷小、風(fēng)險小、創(chuàng)傷小 ，患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少、，患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少、死亡率低。死亡率低。國內(nèi)外專家共識國內(nèi)外專家共識使用腔內(nèi)支架隔絕術(shù)治療主動脈夾層的原理使用腔內(nèi)支架隔絕術(shù)治療主動脈夾層的原理封封閉主動脈近端撕裂的內(nèi)膜破口，隔斷主動脈夾層閉主動脈近端撕裂的內(nèi)膜破口，隔斷主動脈夾層真假腔之間的血流交通，擴張真腔，促進假腔血真假腔之間的血流交通，擴張真腔，促進假腔血栓化，從而起到穩(wěn)定主動脈壁的作用。栓化，從而起到穩(wěn)定主動脈壁的作用。主動脈夾層介入治療成功的標(biāo)準(zhǔn)主動脈夾層介入治療成功的標(biāo)準(zhǔn)Stanf