醫(yī)師定期考核表格參考模板

1、附件1醫(yī)師定期考核表（一般程序）醫(yī)師基本信息姓名 性別照片專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師資格證書號醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號本次考核醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)開始時間： 年 月執(zhí)業(yè)注冊所在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱：完成政府指令性任務(wù)情況： 合格 不合格在工作中推廣應(yīng)用成熟醫(yī)療技術(shù)情況： 合格 不合格考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完成時間： 年 月 日考核機(jī)構(gòu)名稱：簡易程序 一般程序考核意見工作成績完成工作數(shù)量 合格 不合格完成工作質(zhì)量 合格 不合格其他：醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（公章）年 月 日考核意見職業(yè)道德測試結(jié)果： 合格 不合格醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（公章）年 月 日業(yè)務(wù)水平測試方式：測試結(jié)果：合格 不合格醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)（公章）年

2、月 日考核結(jié)果對工作成績和職業(yè)道德的復(fù)核意見：合格 不合格考核結(jié)論： 合格 不合格醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)（公章）年 月 日備注注：1、在選定的內(nèi)劃“”2、考核不合格的原因填入備注欄。3、對考核結(jié)果不服并提出復(fù)核申請的處理情況填入備注欄。4、其它需要說明的總是記入備注欄。附件2：醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡易程序申請表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：申請人性別照片執(zhí)業(yè)時間專業(yè)填報時間科室醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼本人述職報告執(zhí)行簡易程序條件具有 年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，職稱及取得時間 是否離退休后由本單位返聘： 是 否本考核周期內(nèi)良好行為記錄（具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷可不填）：有無不良行為記錄： 有 無科室意見：負(fù)責(zé)

3、人簽字： 年 月 日單位意見 同意申報 不同意申報單位蓋章： 年 月 日考核機(jī)構(gòu)意見： 同意 不同意考核機(jī)構(gòu)蓋章： 年 月 日注：1、述職報告內(nèi)容包含業(yè)務(wù)水平、工作成績、職業(yè)道德等。2、良好行為記錄應(yīng)包括醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中受到地區(qū)級以上行政部門的年度獎勵、表彰以及完成政府指令性任務(wù)、取得的技術(shù)成果等；不良行為記錄應(yīng)當(dāng)包括因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)受到的行政處罰、處分，以及發(fā)生的醫(yī)療事故等。3、在定期考核前30日向考核機(jī)構(gòu)申報。4、執(zhí)業(yè)時間為醫(yī)師考核級別初次取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書或職稱時間。附件3：醫(yī)師定期考核個人述職表姓 名性別出生年月照片民 族學(xué)歷學(xué) 位政治面貌首次注冊時間畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)從事專業(yè)技術(shù)職稱工作單位執(zhí)業(yè)范圍通訊地址郵 編電話本次考核周期（最近兩年內(nèi)）主要工作表現(xiàn)主要工作經(jīng)歷 及進(jìn)修 情況起止時間工作或進(jìn)修單位從事何專業(yè)工作任何職科研 成果 獲獎發(fā)表 論文 及 著作題 目發(fā)表情況第幾作者主要工作成績工作 缺點良好行 為記錄自我評定1、工作成績： 合格 不合格 2、職業(yè)道德： 合格 不合格 3、業(yè)務(wù)水平： 合格 不合格 聲明：本人已清楚知道醫(yī)師定期考核管理辦法的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真核對了上述填寫內(nèi)容，確認(rèn)以上內(nèi)容真實可信，且為事實之全部，否則，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。 簽名： 日期：注：本表由醫(yī)師本人如實填寫，主要工作表現(xiàn)相關(guān)欄目不夠填的可另附A4空白頁補(bǔ)充區(qū)（縣）級衛(wèi)