痛風(fēng)性腎病護(hù)理查房

1、整理ppt 痛痛 風(fēng)風(fēng) 性性 腎腎 病病 2013-1-12013-1-1講座講座 整理pptn次黃嘌呤 黃嘌呤 尿酸黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶尿酸代謝的一般概念尿酸代謝的一般概念尿酸為人嘌呤代謝的最終產(chǎn)物尿酸為人嘌呤代謝的最終產(chǎn)物 整理ppt尿酸的來(lái)源尿酸的來(lái)源n尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物n人體尿酸來(lái)源有兩條途徑人體尿酸來(lái)源有兩條途徑一是內(nèi)源性的，由核蛋白分解代一是內(nèi)源性的，由核蛋白分解代謝產(chǎn)生，約占總量謝產(chǎn)生，約占總量80%80%。二是外源性的，由富含嘌呤食物二是外源性的，由富含嘌呤食物分解代謝產(chǎn)生。分解代謝產(chǎn)生。n尿酸主要經(jīng)腸道尿酸主要經(jīng)腸道(

2、1/3)(1/3)、腎臟、腎臟(2/3)(2/3)排泄排泄整理ppt 發(fā)發(fā) 病病 率率 n痛風(fēng)發(fā)病率約為痛風(fēng)發(fā)病率約為0.3，其中約，其中約20-25痛風(fēng)患者有尿酸鹽腎病痛風(fēng)患者有尿酸鹽腎病 n歐洲透析移植協(xié)會(huì)報(bào)道，終末期腎功能衰歐洲透析移植協(xié)會(huì)報(bào)道，終末期腎功能衰竭由痛風(fēng)所致者約占竭由痛風(fēng)所致者約占0.6-l 0n據(jù)據(jù)Zollinger統(tǒng)計(jì)，痛風(fēng)患者經(jīng)尸解證實(shí)有統(tǒng)計(jì)，痛風(fēng)患者經(jīng)尸解證實(shí)有腎病變者占腎病變者占100 整理ppt高尿酸血癥腎病表現(xiàn)形式高尿酸血癥腎病表現(xiàn)形式n慢性尿酸性腎病慢性尿酸性腎病:尿酸鹽腎病、痛風(fēng)腎尿酸鹽腎病、痛風(fēng)腎病、痛風(fēng)性間質(zhì)腎炎病、痛風(fēng)性間質(zhì)腎炎n急性尿酸腎?。杭毙阅?/p>

3、酸腎?。?腎小管尿酸沉積、腎小管尿酸沉積、 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭n尿酸性腎結(jié)石形成尿酸性腎結(jié)石形成整理ppt痛風(fēng)腎病的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)腎病的臨床表現(xiàn) 1 1、腰痛及浮腫、腰痛及浮腫 早期患者可有輕度腰痛、輕度浮腫，早期患者可有輕度腰痛、輕度浮腫， 可為單側(cè)或雙側(cè)。可為單側(cè)或雙側(cè)。 2 2、高血壓、高血壓 40%40%45%45%病人有中度高血壓，血壓波動(dòng)病人有中度高血壓，血壓波動(dòng)于于150150180mmHg(20180mmHg(2024kPa)24kPa)9090120mmHg(12120mmHg(1216kPa)16kPa)，用一般降壓藥可以控，用一般降壓藥可以控制。制。 臨床表現(xiàn)整理

4、ppt臨床表現(xiàn)3、輕度蛋白尿、輕度蛋白尿 85的痛風(fēng)患者在出現(xiàn)明顯腎損害之前，往的痛風(fēng)患者在出現(xiàn)明顯腎損害之前，往往有持續(xù)數(shù)年的間斷或持續(xù)性輕度蛋白尿，很往有持續(xù)數(shù)年的間斷或持續(xù)性輕度蛋白尿，很少有大量蛋白尿。少有大量蛋白尿。 4、尿、尿PH呈酸性及血尿呈酸性及血尿 尿呈酸性，促使結(jié)石形成。結(jié)石堵塞腎小管尿呈酸性，促使結(jié)石形成。結(jié)石堵塞腎小管及腎以下尿路可引起腎絞痛和血尿。及腎以下尿路可引起腎絞痛和血尿。整理ppt臨床表現(xiàn)5、腎盂腎炎癥狀、腎盂腎炎癥狀 尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、腰痛、尿中白尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、腰痛、尿中白細(xì)胞增多，病程遷延可達(dá)細(xì)胞增多，病程遷延可達(dá)10余年之久。余年之久。6

5、、 尿高滲透壓及腎小球?yàn)V過(guò)率尿高滲透壓及腎小球?yàn)V過(guò)率 痛風(fēng)的腎損害以髓質(zhì)為主，痛風(fēng)的腎損害以髓質(zhì)為主，初期患者腎功初期患者腎功能障礙能障礙100%病例有濃縮稀釋功能下降，為病例有濃縮稀釋功能下降，為尿酸性腎病最早的指征。尿酸性腎病最早的指征。隨病情發(fā)展再延隨病情發(fā)展再延及腎小球。及腎小球。 整理ppt7、氮質(zhì)血癥及尿毒癥、氮質(zhì)血癥及尿毒癥 年輕痛風(fēng)腎病者、約在腎病年輕痛風(fēng)腎病者、約在腎病510510年后年后加重。晚期腎小球功能受損，肌酐清除率加重。晚期腎小球功能受損，肌酐清除率下降，尿素氮上升，呈尿毒癥臨床表現(xiàn)。下降，尿素氮上升，呈尿毒癥臨床表現(xiàn)。約約1010死于尿毒癥。死于尿毒癥。 臨床表現(xiàn)

6、整理ppt 8、腎外表現(xiàn)、腎外表現(xiàn) 關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)病變 痛風(fēng)石痛風(fēng)石 其它表現(xiàn)其它表現(xiàn)臨床表現(xiàn)整理ppt關(guān)節(jié)病變臨床表現(xiàn)整理ppt關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)病變n急性關(guān)節(jié)炎起病急驟，多于急性關(guān)節(jié)炎起病急驟，多于2 26 6小時(shí)關(guān)節(jié)疼小時(shí)關(guān)節(jié)疼痛達(dá)高峰。痛達(dá)高峰。n發(fā)作多在夜間，患者因關(guān)節(jié)炎劇痛而醒來(lái)。發(fā)作多在夜間，患者因關(guān)節(jié)炎劇痛而醒來(lái)。n多先侵犯第一跖趾關(guān)節(jié)，其后是足跟部、踝多先侵犯第一跖趾關(guān)節(jié)，其后是足跟部、踝部、手指、肘及膝關(guān)節(jié)受累。部、手指、肘及膝關(guān)節(jié)受累。n所患關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛，運(yùn)動(dòng)受限制，所患關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛，運(yùn)動(dòng)受限制，可伴有高熱，血沉增快，末梢血白細(xì)胞增高可伴有高熱，血沉增快，末梢

7、血白細(xì)胞增高。 臨床表現(xiàn)整理ppt 痛風(fēng)石痛風(fēng)石n 耳廓皮下或關(guān)節(jié)耳廓皮下或關(guān)節(jié)附近特別是下肢遠(yuǎn)端附近特別是下肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)周?chē)蛩猁}沉積關(guān)節(jié)周?chē)蛩猁}沉積形成結(jié)節(jié)腫形成結(jié)節(jié)腫n 可破潰形成瘺管，可破潰形成瘺管，有白色尿酸鹽溢出，有白色尿酸鹽溢出，不易愈合不易愈合 臨床表現(xiàn)整理ppt尿酸性腎結(jié)石尿酸性腎結(jié)石n原發(fā)性高尿酸血癥發(fā)生尿酸結(jié)原發(fā)性高尿酸血癥發(fā)生尿酸結(jié)石的機(jī)會(huì)為正常人的石的機(jī)會(huì)為正常人的1000倍，倍，90%痛風(fēng)患者發(fā)生結(jié)石。痛風(fēng)患者發(fā)生結(jié)石。 n尿酸結(jié)石患者尿酸結(jié)石患者90為男性，為男性，50患者反復(fù)發(fā)作，結(jié)石癥狀出患者反復(fù)發(fā)作，結(jié)石癥狀出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀之前者占現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀之前者占40。整

8、理ppt易形成尿酸結(jié)石的原因易形成尿酸結(jié)石的原因（1） 尿酸生成及從腎排出量大尿酸生成及從腎排出量大 整理ppt (2) 服增加尿酸排泄的藥物：服增加尿酸排泄的藥物： 有些藥物有些藥物( (如丙磺舒、水楊酸、如丙磺舒、水楊酸、x x線造影線造影劑劑) )抑制了尿酸的重吸收致使尿尿酸排出增抑制了尿酸的重吸收致使尿尿酸排出增多，引起急性高尿酸尿癥，可促進(jìn)急性高多，引起急性高尿酸尿癥，可促進(jìn)急性高尿酸血癥腎病及尿酸結(jié)石發(fā)生。尿酸血癥腎病及尿酸結(jié)石發(fā)生。整理ppt(3)(3)腸道炎癥或結(jié)腸切除術(shù)：腸道炎癥或結(jié)腸切除術(shù)： 出現(xiàn)重碳酸鹽丟失及腹瀉脫水，使出現(xiàn)重碳酸鹽丟失及腹瀉脫水，使尿呈酸性并濃縮，易發(fā)生

9、尿酸結(jié)石。尿呈酸性并濃縮，易發(fā)生尿酸結(jié)石。此類(lèi)患者含鈣結(jié)石的發(fā)生率也高。此類(lèi)患者含鈣結(jié)石的發(fā)生率也高。整理ppt診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 整理ppt慢性高尿酸血癥腎病的診斷（一）慢性高尿酸血癥腎病的診斷（一）n確診：腎組織活檢中有雙折光尿酸鹽結(jié)晶。確診：腎組織活檢中有雙折光尿酸鹽結(jié)晶。n慢性高尿酸血癥腎病時(shí)，尿酸鹽結(jié)晶多沉積慢性高尿酸血癥腎病時(shí)，尿酸鹽結(jié)晶多沉積在腎髓質(zhì)，越是髓質(zhì)深部越明顯，針吸或穿在腎髓質(zhì)，越是髓質(zhì)深部越明顯，針吸或穿刺活檢常不易吸到。刺活檢常不易吸到。整理ppt慢性高尿酸血癥腎病的診斷（二）慢性高尿酸血癥腎病的診斷（二）n中年以上男性腎病患者中年以上男性腎病患者n有小至

10、中等量蛋白尿伴鏡下血尿或肉眼血有小至中等量蛋白尿伴鏡下血尿或肉眼血尿、血壓高或水腫、尿濃縮功能受損者尿、血壓高或水腫、尿濃縮功能受損者n伴發(fā)關(guān)節(jié)炎及尿路結(jié)石伴發(fā)關(guān)節(jié)炎及尿路結(jié)石整理ppt慢性高尿酸血癥腎病的診斷（三）慢性高尿酸血癥腎病的診斷（三）n血尿酸升高血尿酸升高390molL(6.5mgdl)n尿尿酸排出量增多尿尿酸排出量增多4.17mmol/d(700mg/d)n尿呈酸性尿呈酸性(尿尿pH6.0)n尿石成份為尿酸鹽者尿石成份為尿酸鹽者整理ppt 鑒別診斷鑒別診斷 1、腎小球腎炎慢性腎功能衰竭伴高尿酸血癥：、腎小球腎炎慢性腎功能衰竭伴高尿酸血癥： 腎小球腎炎的病變主要在腎小球，腎功能受損

11、以腎小球腎炎的病變主要在腎小球，腎功能受損以腎小球?yàn)V過(guò)功能減退為主，肌酐清除率下降，血腎小球?yàn)V過(guò)功能減退為主，肌酐清除率下降，血尿素氮及肌酐明顯升高。腎小球功能障礙在腎小尿素氮及肌酐明顯升高。腎小球功能障礙在腎小管功能障礙之前出現(xiàn)，腎炎病史長(zhǎng)且尿蛋白多。管功能障礙之前出現(xiàn)，腎炎病史長(zhǎng)且尿蛋白多。腎小球腎炎常不伴腎結(jié)石腎小球腎炎常不伴腎結(jié)石、關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)結(jié)節(jié)；關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)結(jié)節(jié)；整理ppt繼發(fā)于慢性腎衰的高尿酸血癥具有以下特點(diǎn)：男女發(fā)病率繼發(fā)于慢性腎衰的高尿酸血癥具有以下特點(diǎn)：男女發(fā)病率無(wú)顯著差異；發(fā)病年齡可較早，可為任何年齡；血尿酸水平無(wú)顯著差異；發(fā)病年齡可較早，可為任何年齡；血尿酸水平升高明顯

12、，大多數(shù)大于升高明顯，大多數(shù)大于600mol/L；24小時(shí)尿尿酸排出較小時(shí)尿尿酸排出較少，平均為少，平均為2.4mmol/L。2、結(jié)石梗阻引起的繼發(fā)性腎盂腎炎：、結(jié)石梗阻引起的繼發(fā)性腎盂腎炎： 痛風(fēng)患者伴發(fā)腎結(jié)石梗阻使腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，常誤診痛風(fēng)患者伴發(fā)腎結(jié)石梗阻使腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，常誤診為慢性腎盂腎炎。應(yīng)追問(wèn)有無(wú)血尿及腎絞痛病史，有血尿酸為慢性腎盂腎炎。應(yīng)追問(wèn)有無(wú)血尿及腎絞痛病史，有血尿酸升高，且尿石成分分析為尿酸鹽，可助診斷升高，且尿石成分分析為尿酸鹽，可助診斷 整理ppt慢性高尿酸血癥腎病的治療慢性高尿酸血癥腎病的治療n治療以降低血尿酸為主并使其維持在治療以降低血尿酸為主并使其維持在29

13、7.0327.0molL(505.5mg/d1)以下。以下。n其治療方案主要是：飲食療法；降低尿其治療方案主要是：飲食療法；降低尿酸的藥物；堿化尿液的藥物；降壓藥物酸的藥物；堿化尿液的藥物；降壓藥物的應(yīng)用。的應(yīng)用。整理ppt( (一一) )一般治療一般治療 1 1、飲食治療、飲食治療 (1)(1)避免攝食熱量過(guò)高，控制體重接近正常；避免攝食熱量過(guò)高，控制體重接近正常； (2)(2)低嘌呤、低蛋白質(zhì)及低脂飲食；低嘌呤、低蛋白質(zhì)及低脂飲食； (3)(3)宜進(jìn)食使尿堿化的蔬菜、海藻類(lèi)等物；宜進(jìn)食使尿堿化的蔬菜、海藻類(lèi)等物； (4)(4)限制食鹽量；限制食鹽量； (5)(5)勿飲酒；勿飲酒； (6)(

14、6)充分喝水充分喝水 整理ppt 2 2、多飲水：、多飲水：n每日尿量每日尿量20003000ml20003000ml將有利于尿酸的排泄。將有利于尿酸的排泄。n睡前多飲水使夜尿增加，有助于小結(jié)石的排睡前多飲水使夜尿增加，有助于小結(jié)石的排出和控制感染，尿液的稀釋可延緩結(jié)石的增出和控制感染，尿液的稀釋可延緩結(jié)石的增長(zhǎng)速度長(zhǎng)速度 整理ppt（二）堿化尿液（二）堿化尿液 堿化尿液的治療有以下幾種堿化尿液的治療有以下幾種: 1、多飲水、多飲水 每天保持尿量在每天保持尿量在2000 ml以上，可以上，可使尿量增加，促使尿酸的溶解并排出體外。使尿量增加，促使尿酸的溶解并排出體外。 2、進(jìn)食堿性食物、進(jìn)食堿性

15、食物 蔬菜、海藻等可使尿液得到一定程度的堿化。蔬菜、海藻等可使尿液得到一定程度的堿化。如果得不到充分效果時(shí)，即用堿性藥物。如果得不到充分效果時(shí)，即用堿性藥物。 3、堿性藥物、堿性藥物 碳酸氫鈉、堿性合劑碳酸氫鈉、堿性合劑 整理ppt（三）降低血尿酸藥物治療三）降低血尿酸藥物治療1、促進(jìn)尿酸排泄的藥物：、促進(jìn)尿酸排泄的藥物： 丙磺舒、磺酰吡唑酮、苯溴馬龍丙磺舒、磺酰吡唑酮、苯溴馬龍 2、抑制尿酸合成的藥物：、抑制尿酸合成的藥物： 別嘌呤醇別嘌呤醇 其結(jié)構(gòu)式與次黃嘌呤結(jié)構(gòu)相似，且與黃嘌呤氧化酶的其結(jié)構(gòu)式與次黃嘌呤結(jié)構(gòu)相似，且與黃嘌呤氧化酶的親和力較嘌呤更大，其作用主要是抑制黃嘌呤氧化酶，親和力較嘌

16、呤更大，其作用主要是抑制黃嘌呤氧化酶，阻止次黃嘌呤阻止次黃嘌呤黃嘌呤黃嘌呤尿酸，從而減少尿酸生成。尿酸，從而減少尿酸生成。此藥使用后血中次黃嘌呤和黃嘌呤增多，但兩者在血此藥使用后血中次黃嘌呤和黃嘌呤增多，但兩者在血中溶解度甚高，而血尿酸水平降低，故可防止尿酸在中溶解度甚高，而血尿酸水平降低，故可防止尿酸在腎、關(guān)節(jié)及皮下的沉積所致的病變。腎、關(guān)節(jié)及皮下的沉積所致的病變。 整理ppt3、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的防治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的防治（1）急性期控制關(guān)節(jié)炎疼痛的藥物：秋水仙堿）急性期控制關(guān)節(jié)炎疼痛的藥物：秋水仙堿（2）非甾體類(lèi)消炎藥：常用有消炎痛、炎痛喜康、布）非甾體類(lèi)消炎藥：常用有消炎痛、炎痛喜康、布洛芬、

17、保泰松等。通常開(kāi)始即給予接近最大的劑量洛芬、保泰松等。通常開(kāi)始即給予接近最大的劑量,癥狀緩解時(shí)漸減量癥狀緩解時(shí)漸減量（3）糖皮質(zhì)激素：能迅速緩解痛風(fēng)急性發(fā)作）糖皮質(zhì)激素：能迅速緩解痛風(fēng)急性發(fā)作,停藥后易停藥后易復(fù)發(fā)復(fù)發(fā),不作為首選藥物。不作為首選藥物。 慢性關(guān)節(jié)炎期可服用別嘌呤慢性關(guān)節(jié)炎期可服用別嘌呤醇或促進(jìn)尿酸排泄的藥物。醇或促進(jìn)尿酸排泄的藥物。 整理ppt 降低血尿酸藥物的應(yīng)用原則：降低血尿酸藥物的應(yīng)用原則： 1、從小量開(kāi)始、從小量開(kāi)始 2、靈活應(yīng)用降低血尿酸的藥物、靈活應(yīng)用降低血尿酸的藥物整理ppt急性高尿酸血癥腎病急性高尿酸血癥腎病 由于大量尿酸結(jié)晶沉積于腎間質(zhì)及腎小由于大量尿酸結(jié)晶沉

18、積于腎間質(zhì)及腎小管內(nèi)，腎小管腔被尿酸充填、堵塞，導(dǎo)致管內(nèi)，腎小管腔被尿酸充填、堵塞，導(dǎo)致少尿型急性腎衰竭。少尿型急性腎衰竭。n起病急驟起病急驟 n初期初期24h尿酸排出升高，尿有多形結(jié)晶、血尿酸排出升高，尿有多形結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，逐漸少尿、無(wú)尿，病情惡尿、白細(xì)胞尿，逐漸少尿、無(wú)尿，病情惡化，化，24h尿酸排泄降低或正常尿酸排泄降低或正常臨床表現(xiàn)整理ppt急性高尿酸血癥腎病的診斷與鑒別急性高尿酸血癥腎病的診斷與鑒別 應(yīng)與其它原因引起的急性腎功能衰竭鑒別。應(yīng)與其它原因引起的急性腎功能衰竭鑒別。 1.病史病史: 多有骨髓和淋巴增生性疾患、惡性腫瘤多有骨髓和淋巴增生性疾患、惡性腫瘤放療或化療后，或

19、應(yīng)用噻嗪類(lèi)、速尿及利尿酸放療或化療后，或應(yīng)用噻嗪類(lèi)、速尿及利尿酸類(lèi)利尿藥史。此外，高血壓病、心肌梗塞、外類(lèi)利尿藥史。此外，高血壓病、心肌梗塞、外傷或大手術(shù)后，均可使血尿酸在短期內(nèi)急驟升傷或大手術(shù)后，均可使血尿酸在短期內(nèi)急驟升高，造成急性高尿酸血癥腎病。高，造成急性高尿酸血癥腎病。整理ppt 2.臨床特征臨床特征: 急性高尿酸血癥腎病常并發(fā)腎結(jié)石、腎急性高尿酸血癥腎病常并發(fā)腎結(jié)石、腎絞痛、血尿、白細(xì)胞尿。絞痛、血尿、白細(xì)胞尿。 初期初期24h尿酸排出量增加，尿中有多形尿尿酸排出量增加，尿中有多形尿酸結(jié)晶；而其它原因的急性腎功能衰竭初期，酸結(jié)晶；而其它原因的急性腎功能衰竭初期，24h尿酸排出量減少

20、，晚期方可正常。后者與尿酸排出量減少，晚期方可正常。后者與急性高尿酸腎病主要區(qū)別還有尿中無(wú)尿酸結(jié)急性高尿酸腎病主要區(qū)別還有尿中無(wú)尿酸結(jié)晶、無(wú)腎結(jié)石等并發(fā)癥。晶、無(wú)腎結(jié)石等并發(fā)癥。整理ppt3、 24h尿尿酸清除率與肌酐清除率比值尿尿酸清除率與肌酐清除率比值 急性高尿酸血癥腎病急性高尿酸血癥腎病24h尿尿酸清除率與肌尿尿酸清除率與肌酐清除率比值常低于酐清除率比值常低于5；而其它原因的急；而其它原因的急性腎功能衰竭該比值高于性腎功能衰竭該比值高于16。 4、血尿酸與尿素氮水平、血尿酸與尿素氮水平 急性尿酸性腎病血尿酸水平升高較早且較明急性尿酸性腎病血尿酸水平升高較早且較明顯；而其它原因的急性腎功能

21、衰竭則尿素氮顯；而其它原因的急性腎功能衰竭則尿素氮升高較尿酸明顯，且出現(xiàn)較早。升高較尿酸明顯，且出現(xiàn)較早。整理ppt急性高尿酸血癥腎病的治療急性高尿酸血癥腎病的治療 1、低嘌嶺飲食、多喝水、低嘌嶺飲食、多喝水 在急性尿酸性腎病時(shí)，強(qiáng)調(diào)低嘌呤飲食，在急性尿酸性腎病時(shí)，強(qiáng)調(diào)低嘌呤飲食，減少外源性嘌呤進(jìn)人體內(nèi)，防止尿酸的合減少外源性嘌呤進(jìn)人體內(nèi)，防止尿酸的合成，以降低血尿酸及尿尿酸水平，阻止尿成，以降低血尿酸及尿尿酸水平，阻止尿酸對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害。多喝水及進(jìn)食堿酸對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害。多喝水及進(jìn)食堿性食物如蔬菜、海藻之類(lèi)，可促進(jìn)尿酸的性食物如蔬菜、海藻之類(lèi)，可促進(jìn)尿酸的溶解，加速排出體外。溶解，加速排出體外。 整理ppt 2、利尿劑使用利尿劑使用 在急性尿酸性腎病時(shí)，主張快速利尿，使貯在急性尿酸性腎病時(shí)，主張快速利尿，