臨床輸血技術規(guī)范

1、 臨床輸血技術規(guī)范淄博市中心血站姜其河輸血技術發(fā)展概況 n 人們對血液的應用已經有近千年的歷史，大體分三個主要階段：遠古時代的血液沐浴、血液飲用階段；近代的全血輸注階段；現代的成分輸血階段。n 1656年，血液輸入血管成功。1667年，人體嘗試接受輸入動物血。1817-1818年，人體間開始真正輸血，其中8例中3例輸入成功。從此輸血進入了漫長的發(fā)展過程，直到本世紀初，1900年Landsteiner首先發(fā)現了紅細胞血型，這一劃時代的發(fā)現，使輸血變得安全、有效，從此輸血真正在臨床上使用，成為許多危重疾病的搶救手段。 n 但由于離體血液會凝固，因此人們開始探討抗凝劑。1914年出現了枸櫞酸鈉抗凝劑

2、。1943年發(fā)現了ACD保養(yǎng)液。因而使血液保存延長至21天。這就為世界各國建立血庫奠定了基礎，使輸血療法從幻想變?yōu)楝F實，并迅速推廣和不斷完善發(fā)展。臨床輸血的法律法規(guī)n 輸血不僅是一個臨床治療手段，更重要的是一個法律問題。為規(guī)范血液的管理，國家對于血液的采集、檢驗、儲存、發(fā)放、運輸和臨床輸注的各個環(huán)節(jié)都有相應的明確的法律法規(guī)相約束、管理。 n 1998年10月實施的中華人民共和國獻血法(以下簡稱獻血法)，對臨床用血管理做出了具體的規(guī)定。第13條規(guī)定，醫(yī)療機構對臨床用血必須核查。第15條和第16條明確了醫(yī)院節(jié)約用血、開源節(jié)流的責任，提倡擇期手術的病人自身儲血，親友、單位互助獻血，醫(yī)療機構要制定用血

3、計劃，合理用血，科學用血，推廣成分輸血，開展臨床用血新技術的研究。 n 1997年3月修訂的新刑法中，第334條和第335條對血液領域的犯罪做出了新的規(guī)定：在輸血工作中，對不依照規(guī)定進行血液檢測或者違背其他操作規(guī)程，造成危害他人身體健康后果的，對單位判處罰金，并對其直接負責的主管人員和其他直接負責人員，處五年以下有期徒刑或者拘役。醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑 .n 衛(wèi)生部1999年1月下發(fā)的醫(yī)療機構臨床用血管理辦法和2000 年6月下發(fā)的臨床輸血技術規(guī)范，對臨床用血做出了具體規(guī)定。 n 國務院2002年2月頒布的醫(yī)療事故處理條例中第1

4、7條規(guī)定：疑是輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構應當通知該血液采供血機構派員到場。 n 醫(yī)源性感染。輸血和輸注血液制品是臨床治療和預防的重要手段，但又是多種經血液傳播疾病的重要的途徑。血液雖經嚴格檢測仍有造成醫(yī)源性感染的危險，主要原因有： n(1)試劑檢測存在一定比例的漏檢率，可能會將一些檢測結果為陰性但帶有病毒的血液用于臨床輸注。n(2)獻血者處于感染的窗口期，抗體尚未產生或滴度過低，以至于漏檢。 n(3)由于醫(yī)學科學和人類對生命了解的局限性，可能造成因輸血感染一些未知的病毒。n(4)血液從采集到輸注的某一環(huán)節(jié)出現疏漏造成血液的細菌性污染，輸注此種血液可引發(fā)嚴重醫(yī)源性感染。

5、n 另外血污針頭刺傷也可造成醫(yī)源性感染。分析是何種原因造成的醫(yī)源性感染，可依照獻血法、傳染病防治法等相關法律處理。 輸血技術n一、輸血的適應證n 為保證臨床用血的安全有效，合理用血，科學用血，防止血液的浪費，1999年1月，衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機構臨床用血管理辦法中明確規(guī)定，病人血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30的屬于輸血適應證。此外輸注血小板、白細胞、血漿等也有其明確的適應證。n 輸血時要嚴格把握輸血適應癥，大力推廣成分輸血、大力提倡自身輸血。 n二、輸血申請n 病人需要輸血，經治醫(yī)師要認真填寫臨床輸血申請單，按照醫(yī)院規(guī)定履行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師核準簽字后報輸血科。一次用血量超過2000

6、ml的，要經輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽字同意后報醫(yī)務處批準。急癥用血在事后補辦相應手續(xù)。 n三、輸血前告知n 決定輸血治療前，經治醫(yī)師要向病人或家屬說明輸血目的、血液品種、可能發(fā)生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，征得病人或家屬的同意并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識病人的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。 n 輸血前告知是臨床輸血的必備程序，也是衛(wèi)生部在有關規(guī)定中的明確要求，不可忽視。輸血前將不可避免的或可能發(fā)生的風險、意外，詳盡、通俗的告知病人或家屬，體現了對病人合法權利的尊重，可以減輕醫(yī)務人員的壓力，也可以監(jiān)督臨床減少不

7、必要和不合理的輸血。 n四、輸血前檢查 n(一)受血者輸血前病原體檢測 n 衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的輸血治療同意書中列出了 九項檢查內容n (1)丙氨酸氨基轉移酶(ALT)。 n (2)乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)。 n (3)乙型肝炎病毒表面抗體(Anti-HBs)。 n (4)乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)。 n (5)乙型肝炎病毒e抗體(Anti-HBe)。 n (6)乙型肝炎病毒核心抗體(Anti-HBc)。 n (7)丙型肝炎病毒抗體(Anti-HCV)。 n (8)艾滋病病毒抗體(Anti-HIVl2)。 n (9)梅毒。 n 受血者輸血前病原體檢測是防止醫(yī)療糾紛的重要措施。醫(yī)療機

8、構在檢測時，要認真執(zhí)行衛(wèi)生部1995年4月對體外免疫診斷試劑使用管理的有關規(guī)定，即乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎病毒抗體(Anti-HCV)、艾滋病病毒抗體(Anti-HIVl2)及梅毒的診斷試劑，必須使用經中國藥品生物制品檢定所檢定并貼有“檢定合格”字樣防偽標簽的試劑，且在有效期內使用，有試劑質控的合格報告、試劑存放28冰箱中，酶標試劑需用酶標儀判讀結果，不得使用目測法。n 上述檢查應在輸血前結束。 n（二）受血者血標本的采集 n 醫(yī)務人員持輸血申請單當面核對病人的姓名、性別、年齡，病案號、病室/門急診號、床號、血型和診斷;沒有輸血通知單，不能采集血標本，采血后必須在離開病人床

9、邊之前在試管上標明病人的姓名、住院號及標本采集日期，按照一人一次一管的順序，逐個完成，以確認受血者身份和受血者血標本的一致性。n 必須用輸血前3d內采集的標本做交叉配血試驗，溶血的標本一般不能使用。n(三)血型鑒定和交叉配血n 輸血科對受血者和供血者進行ABO血型鑒定(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人Rh(D)血型(急癥搶救病人緊急輸血時可除外)，正確無誤時進行交叉配血。n 交叉配血不合，有輸血史、妊娠史或短期需要多次接受輸血的病人，應做抗體篩選試驗。n 輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等病人，應進行交叉配血試驗，機器單采濃縮血小板應ABO同

10、血型輸注。但機采血小板如有充紅現象時，亦應進行交叉配血實驗。n五、血液的核查n 血液核查是保證輸血安全的重要措施。絕大部分輸血引起的溶血性反應并非技術差錯，而是在標本、血液和病人的識別上出現問題。核查的內容、核查的方式以及參加核查的人員，衛(wèi)生部在醫(yī)療機構臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范兩個重要的法規(guī)性文件中都有詳細的要求.n(一)入庫前核查n 根據衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)1999第6號醫(yī)療機構臨床用血管理辦法第7條規(guī)定，血液由血站進入醫(yī)療機構血庫之前，醫(yī)療機構要指定醫(yī)務人員(血庫)負責血液的收領、發(fā)放工作，要認真核查血袋包裝，核查內容包括：運輸條件是否符合冷鏈要求、物理外觀色澤無異常、血袋封閉及包裝是否

11、合格、標簽填寫是否清楚齊全。n 血袋標簽上應有七項內容：血站的名稱以及許可證號；獻血者的編號(或條形碼)、血型；血液品種；采血日期及時間；有效期及時間；血袋編號(或條形碼)；儲存條件。血袋不符合國家規(guī)定衛(wèi)生標準和要求的應拒領拒受。n血液成分品種保存溫度、保存期如下：n1.濃縮紅細胞 (CRC） 4+2 ACD保養(yǎng)液：21天 CPD配方：28天 CPDA配方：35天n2.少白細胞紅細胞（LPRC） 4+2 （同CRC）n3.紅細胞懸液（SAGM） 4+2 （同CRC）n4.洗滌紅細胞（WRC） 4+2 24小時內輸注 5.冰凍紅細胞（FRC ） 4+2 解凍后24小時 內輸注 n6.手工分離濃縮

12、血小板（PC-1） 22+2 n制備后24小時(普通袋)或5天（輕震蕩)（專用袋制備）n7.機器單采濃縮血小板（PC-2) 22+2 （同PC-1）n8.機器單采濃縮白細胞懸液（GRAN） 22+2 制備后24小時內輸注 n9.新鮮液體血漿 （FLP） 4+2 24小時內輸注n10.新鮮冰凍血漿（FFP） -20以下保存， 一年 n11.普通冰凍血漿（FP） -20以下保存， 四年n12.冷沉淀 -20以下保存, 一年n13.全血 4+2 同（CRC）n14.其他制劑按相應規(guī)定執(zhí)行 n(二)發(fā)血時核查 n 發(fā)血時，輸血科工作人員與取血的臨床醫(yī)護人員雙方共同進行第2次查對，內容是：病人姓名、性別

13、、病案號、門急診病室、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后發(fā)出。 n 凡有下列情況之一的血液應當拒發(fā)拒取：標簽破損、字跡不清；血袋有破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。n 血液發(fā)出后，供血者和受血者的血樣儲存于26冰箱，保存時間不少于7d，以便對輸血不良反應追查原因。血液發(fā)出后不得退回。n (三)輸血前核查 n 輸血前由兩名醫(yī)護人員進行第3次核查，內容是：交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損

14、滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤后方可輸血。 n(四)床前核查 n 輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床邊進行最后一次核查，內容是：姓名、性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，無誤后，使用符合標準的輸血器進行輸血。 n六、輸血 n 輸血前常規(guī)給予非那根和地塞米松預防溶血性輸血反應的做法，一直存在爭議，預防效果不確切，但非溶血性輸血反應發(fā)生后，立即停止輸血并及時給予非那根和地塞米松，可使臨床癥狀迅速得到緩解，其治療作用是明確的。n 輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注

15、射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。n 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通道，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做輸血后的核查：n核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；n核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；n立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；n立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定，直接抗人球蛋白試驗并測定相關抗體效價，如發(fā)現特殊抗體，應進一步鑒定；n如懷疑細菌污染型輸血反應，

16、要抽取血袋中血液做細菌學檢驗；n盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；n懷疑為溶血性反應，必要時在反應發(fā)生后5-7h檢測血清膽紅素含量。n七、其他形式的輸血n 術前自身儲血由輸血科負責采血和儲血，經治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。手術室內的自身輸血由麻醉科醫(yī)師負責。n 親友互助獻血由經治醫(yī)師對家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到血站無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。n 治療性血液成分去除、血漿置換等，由經治醫(yī)師申請，輸血科或有關科室參加制定治療方案并負責實施，由輸血科（血庫）和經治醫(yī)師負責病人治療過程的監(jiān)護。n 新生兒溶血病需要換血治療的，由經治醫(yī)師申請，主治醫(yī)師核準，并經病

17、人家屬或監(jiān)護人簽字同意，由血站提供適合的血液，換血由主治醫(yī)師和輸血科人員共同實施。輸血護理 n 臨床護士對安全輸血起著重要的把關作用，雖然輸血是醫(yī)生、護士和輸血科共同完成的一項工作，但護士是實施過程的具體執(zhí)行者， 如果護士具有豐富的輸血知識，具備良好的責任意識，能一絲不茍的按照安全輸血的護理常規(guī)操作，避免任何一個細小環(huán)節(jié)的疏忽，可以防止意外的出現。 n一、輸血途徑 n 最常用而簡易的輸血途徑是靜脈內輸血。成人以肘窩前的肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈為最常用，其次是內踝前上方的大隱靜脈和手背靜脈。嬰兒和兒童較常用的是手背靜脈和大隱靜脈，1歲以下的嬰兒可用頭皮靜脈。下肢的靜脈壁較厚，容易出現痙攣，應

18、盡可能選用上肢靜脈。頭頸部和上肢有活動性出血灶的，應選用下肢靜脈，下肢、盆腔、腹部有活動性出血灶的，應選用上肢靜脈。此外，動脈內輸血和子宮內輸血在必要時也可選用。 n 成人常用的是12號輸血針頭，大量輸血時可選用較粗的針頭， 病人靜脈較細或兒科病人要選用較細的針頭。 n二、血液加溫 n 取回的血液應盡快輸用，不得自行儲血。血液在室溫停留的時間不宜超過30min。冷藏血(4)在室溫輸血過程中，溫度將逐步提高，進入靜脈時，可以達到1525。一般輸血速度下(510mlmin)，輸入10002000ml冷藏血對病人體溫沒有重要影響。大量快速輸血時，對血液要加溫，同時加溫輸血的肢體，對病人適當保溫。如：

19、輸血量超過2000ml，輸血速度大于50mlmin，新生兒溶血癥換血，病人體內存在強冷凝集素。加溫血液必須有專人操作并嚴密觀察，操作方法及注意事項有： n(1)將血袋置于3537水浴箱中，輕輕搖動血袋，不斷測試水溫，15min左右取出。 n(2)加溫的血液控制在32，水溫不得超過37，以免造成紅細胞破壞引起急性溶血反應。n(3)加溫過的血液應盡快輸入，不得再次放入冷藏箱保存。n(4)有條件的可以使用血液專用加溫器。 n三、輸血速度n 一般情況下，輸血速度是510mlmin。輸血要遵循先慢后快的原則，開始較慢，約2mlmin，嚴密觀察病情變化，15min后適當加快速度。年老體弱、嬰幼兒、肺功能障

20、礙者，輸血速度要慢，約為1-2mlmin，急性大量失血需快速輸血時，速度可達到50100mlmin。加壓輸血能夠提高輸血的速度，可以用血壓計的袖帶圍繞血袋，打氣使袖帶充脹加壓，也可以把血袋卷起來用手擠壓，但血袋內的空氣必須很少，有條件的還可以采用專用的加壓輸血器。n 不論在什么情況下，1袋血應在4h內輸完。如室溫較高，可以適當加快。n四、濾器n 目前臨床常用的過濾器是一種安裝于輸血器漏斗內的篩網式濾網，其孔徑為170200um，過濾面積為2434cm2，可以濾除血液和血液制品中可能存在的聚集的血小板、白細胞和纖維蛋白，但不能濾過血液中的微聚體。n 為預防已經產生白細胞，血小板抗體的病人發(fā)生輸血

21、反應，輸注濾除白細胞的血液，一般白細胞去除率為99.9的過濾器使一個單位血液中殘存白細胞為2.5 106個，可以明顯減少發(fā)熱性輸血反應。 n五、和其他藥物的聯(lián)合應用 n 除了生理鹽水以外，血液中不能加入任何藥物，其原因是；藥物加入血液后，可能因此改變血液的pH、離子濃度和滲透壓而使血液中的成分變性，甚至出現溶血，藥物本身也可能出現化學變化；藥物加入會掩蓋輸血反應的表現，特別是溶血反應；加入藥物使血袋變?yōu)殚_放式，增加了污染機會；輸血的速度有一定限制，藥物不能迅速達到有效的濃度，影響治療效果 .n六、輸血過程觀察n 輸血過程中可能會出現各種情況，如針頭移位、針座與接管松脫，也可以出現輸血反應，嚴重

22、時甚至可以危及生命，尤其在輸血剛剛開始的15min之內，因此在輸血的全過程護士都要留在病人身邊嚴密觀察。常見的輸血反應有發(fā)熱反應、過敏反應、細菌污染反應以及溶血反應。這些反應的表現多為發(fā)熱寒戰(zhàn)、支氣管痙攣、心悸、煩躁不安、大汗、惡心嘔吐等，反應的發(fā)生機理和治療在此不再涉及。n一旦出現異常情況應及時處理：n減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道；n立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。n七、輸血心理護理n (1)初次接受輸血的病人，可能會有一些局限、片面的認識，即使經常接受輸血的病人，也可能因輸血反應而產生一些心理影響，護士應根據具體情況，有針對性的進行心理預防，使病人保持平穩(wěn)、安定的情緒，有利于安全輸血。 n(2)對精神高度緊張的病人，在輸血前和輸血過程中，護士應與其主動交談，勤巡視，多觀察，滿足其心