細(xì)胞毒性藥物安全

1、樅陽(yáng)縣人民醫(yī)院 張勝芳 細(xì)胞毒性藥物一直是治療腫瘤的基礎(chǔ)藥物，在抗腫瘤藥物中占有很大的比例。然而細(xì)胞毒性藥物的危害性也是眾所周知的。其可通過(guò)皮膚接觸或吸入等方式造成包括生殖、泌尿、肝腎等系統(tǒng)的毒害，同時(shí)具有致畸、免疫抑制及損害生育功能等不良反應(yīng)1。 由于我們對(duì)此類藥物缺乏規(guī)范化管理、藥品調(diào)配、使用過(guò)程中設(shè)備不全、調(diào)配人員在工作中未加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)以及此類藥物的醫(yī)療廢棄物缺乏規(guī)范化管理等原因，導(dǎo)致其對(duì)院內(nèi)環(huán)境及工作人員和病人的健康安全等構(gòu)成很大威脅，醫(yī)務(wù)人員和患者在藥物使用過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)和造成的傷害屢見(jiàn)不鮮。 為此，安全、有效、合理地使用細(xì)胞毒性藥物成為合理用藥工作的重要一環(huán)、安全用藥的重中之

2、重。本文結(jié)合我院靜脈用藥調(diào)配中心的工作體會(huì)就細(xì)胞毒性藥物在調(diào)配及臨床使用過(guò)程中存在的安全問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行了相關(guān)探討。 由于細(xì)胞毒性藥物對(duì)人體毒害嚴(yán)重，醫(yī)師在給病人用藥時(shí)常配合營(yíng)養(yǎng)支持治療，因而輸液量較多。 藥師在審核醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書及藥典規(guī)定的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等，認(rèn)真審核醫(yī)囑處方，在審核中發(fā)現(xiàn)電腦黃色警示（示配伍禁忌）或人工審核出的不合理用藥應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)師溝通，建議其修改醫(yī)囑。 因?yàn)榧?xì)胞毒性藥物的特殊危害性，對(duì)于配伍禁忌應(yīng)拒絕調(diào)配和配置。同時(shí)能夠產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，藥師在審核處方和處理輸液批次順序時(shí)應(yīng)注意 1、止吐類藥物應(yīng)安排在細(xì)胞毒性藥物之前輸

3、注，如果醫(yī)生未開(kāi)具止吐類藥物，藥師應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)師溝通，建議其增加止吐類藥物。 2、細(xì)胞毒性藥物不宜安排在首批或最后一批輸注，以免引起病人血管及皮膚傷害，最后輸注的藥物殘留還會(huì)增加環(huán)境污染和相關(guān)工作人員的身體傷害。 3、某些細(xì)胞毒性藥物的毒性與輸注速度有關(guān)，如，滴速愈快，則毒性愈大2，藥師應(yīng)根據(jù)其特性，合理安排輸液批次并與臨床護(hù)理人員溝通，要求其嚴(yán)格控制輸液滴速，5-FU 0.5g/500ml建議輸注3-4小時(shí)，以減小其毒副作用；如：替尼泊苷60mg 靜脈滴注不得少于0.5小時(shí)；高三尖杉酯堿3mg靜脈滴注時(shí)間不得少于3小時(shí)；而甲氨蝶呤靜脈滴注時(shí)間應(yīng)在6小時(shí)以內(nèi)，過(guò)慢會(huì)增加其腎臟毒性3。 多如此類藥

4、品在批次處理時(shí)要合理安排輸注時(shí)間，使得輸液治療能夠連續(xù)進(jìn)行，不會(huì)因輸注時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)而造成不良反應(yīng)的發(fā)生或意外傷害 4、細(xì)胞毒性藥物原則上應(yīng)單獨(dú)使用，避免與其他藥物配伍，以免增加不良反應(yīng)發(fā)生率。必須聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)對(duì)藥物的理化性質(zhì)、作用機(jī)制、作用時(shí)相和藥物代謝動(dòng)力學(xué)等因素充分考慮。 如連續(xù)治療輸液中易產(chǎn)生混濁或沉淀的（如順鉑和塞替哌、5-FU與亞葉酸鈣等，在接瓶時(shí)會(huì)在輸液管中發(fā)生混濁現(xiàn)象），需在兩藥之間用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗輸液管道；或在中間插入一組其他輸液，以防在輸液器中產(chǎn)生反應(yīng)造成不良后果。 5、部分細(xì)胞毒性藥物配伍使用時(shí)應(yīng)注意使用順序，如5-FU與奧沙利鉑配伍使用時(shí)，應(yīng)在奧沙利鉑之后

5、使用；而與MTX合用時(shí)，應(yīng)在MTX后6小時(shí)使用；培美曲塞與吉西他濱合用時(shí)應(yīng)在使用吉西他濱90分鐘之后給予4。 6、細(xì)胞毒性藥物在選擇溶媒時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書，如多柔比星、奧沙利鉑、卡鉑、高三尖杉酯堿等與氯化鈉均存在配伍禁忌，而只能以5%葡萄糖注射液作稀釋溶媒； 絲裂霉素等只能用0.9%氯化鈉注射液稀釋，以酸性溶媒稀釋有可能導(dǎo)致其效價(jià)降低等。要綜合考慮細(xì)胞毒性藥物時(shí)間依賴性、濃度依賴性以及不良反應(yīng)發(fā)生作用機(jī)制，準(zhǔn)確審查溶媒使用量和相應(yīng)輸注時(shí)間。 1、細(xì)胞毒性藥物應(yīng)排放于特殊顏色（紅色）的排藥框內(nèi)，并單獨(dú)存放于有明顯標(biāo)識(shí)的特殊位置。 藥學(xué)工作人員在脫去細(xì)胞毒性藥物外包裝上架和排備細(xì)胞毒性藥物過(guò)程

6、中應(yīng)小心謹(jǐn)慎，需戴口罩和一次性手套，如有藥物破損務(wù)必及時(shí)清場(chǎng)并登記，同時(shí)清洗被污染的同盒藥品后方可上架。 防止皮膚直接接觸藥物或被玻璃包裝刺破。一旦造成皮膚接觸或破損應(yīng)立即用清水清洗并到急診科作清創(chuàng)和消毒處理，避免或減輕不必要的傷害。 2、藥師調(diào)配細(xì)胞毒性藥物處方時(shí)，注意檢查藥品性狀，看是否有破損、污染或變性，準(zhǔn)確調(diào)配，選擇相應(yīng)排藥框，確認(rèn)無(wú)誤后簽名，由另一人進(jìn)行核對(duì)。 核對(duì)藥師應(yīng)堅(jiān)持“四查十對(duì)”，特別是科別、診斷、姓名、年齡、藥品、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量，同時(shí)在排藥框內(nèi)并放入兩只潔凈包裝袋（一只用于盛放配好的輸液，另一只以備調(diào)配結(jié)束后盛放醫(yī)療廢棄物），然后進(jìn)行核對(duì)簽名，分病區(qū)、分藥品類別

7、分別存放以備次日調(diào)配。 在護(hù)士站藥物配置間，通常配置環(huán)境為開(kāi)放式的，職業(yè)防護(hù)條件較差，意識(shí)淡薄，從而使得細(xì)胞毒性藥物通過(guò)吸入、皮膚接觸等途徑對(duì)調(diào)配人員的身體造成一定的傷害， 特別是長(zhǎng)期進(jìn)行配置的工作人員，慢性傷害會(huì)引發(fā)免疫功能低下甚至引發(fā)惡性腫瘤等一系列的相關(guān)疾病。 為保護(hù)配置人員的安全，2002年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定第六章第二十八條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步漸立全腸道外營(yíng)養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），實(shí)行集中配制和供應(yīng)”。 因此靜脈用藥調(diào)配中心的建立使細(xì)胞毒性藥物的調(diào)配環(huán)境得到大大的改善，醫(yī)護(hù)人員的安全得到了一定的保障。 為防止細(xì)胞毒性藥物在空

8、氣中擴(kuò)散，配置間室內(nèi)空氣為負(fù)壓（小于室外大氣壓5-10mmHg，潔凈級(jí)別為萬(wàn)級(jí)）以保證配置間空氣潔凈并不會(huì)外溢而造成環(huán)境污染。 細(xì)胞毒性藥物的配置使用全排式生物安全柜，屬于垂直層流臺(tái)，通過(guò)層流臺(tái)頂部的高效過(guò)濾器，可以過(guò)濾99.99%的0.3m以上的微粒，使操作臺(tái)空間形成局部100級(jí)的潔凈環(huán)境5，并且通過(guò)工作臺(tái)面四周的散流孔回風(fēng)形成相對(duì)負(fù)壓 從而保證了細(xì)胞毒性藥物配置時(shí)不會(huì)受到污染，同時(shí)配置人員不會(huì)因藥物隨層流風(fēng)擴(kuò)散而吸入體內(nèi)引發(fā)傷害。同時(shí)加裝活性炭過(guò)濾器用于過(guò)濾排出的有害氣體，以免直接排放到室外造成環(huán)境污染等安全隱患。 2.1、工作人員在配制操作前30min，按操作規(guī)程啟動(dòng)潔凈間和生物安全柜凈

9、化系統(tǒng)，并確認(rèn)其處于正常工作狀態(tài)，操作間室溫控制于2026、濕度在75%以下、室內(nèi)外壓差符合規(guī)定（5-10mmHg）。 2.2、進(jìn)入潔凈區(qū)進(jìn)行二次更衣：穿潔凈隔離服，戴雙層手套（內(nèi)層為外科乳膠手套、外層為厚膠皮手套），且隔離服袖口必須卷入手套之中，戴雙層口罩。 2.3、進(jìn)入操作間，在配置藥物之前，用75%乙醇擦拭消毒生物安全柜， 在柜臺(tái)表面鋪上一次性無(wú)菌巾，（在每次配置結(jié)束或無(wú)菌巾被藥液污染應(yīng)及時(shí)更換）。 2.4、例行“四查十對(duì)”：以防止和及時(shí)糾正排藥可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤。配置時(shí)應(yīng)避免藥液濺出，如果有部分藥液濺灑到手套上，應(yīng)用紗布拭去藥液，并立即更換手套， 配置完一種藥物后應(yīng)將產(chǎn)生的垃圾（如瓶蓋、空

10、西林瓶、空安瓿、注射器等）裝入專門的塑料袋中，并封好袋口。 2.5、配置完畢及時(shí)套上針帽，所有廢棄物裝入潔凈包裝袋內(nèi)，由另一人再次核對(duì)藥品名稱和藥物尸體相符性及劑量，準(zhǔn)確無(wú)誤后簽名。最后扎緊袋口，由專用傳遞口傳出倉(cāng)外。 2.6、應(yīng)特別注意：配制時(shí)前窗不可高過(guò)安全警戒線，否則，操作區(qū)域內(nèi)不能保證負(fù)壓，可能會(huì)造成藥物氣霧外散，對(duì)工作人員造成傷害或污染潔凈間； 另外，為了防止調(diào)配過(guò)程中殘存的藥液濺落，污染環(huán)境，我院靜脈用藥調(diào)配中心要求工作人員在抽吸藥液后輕拉針?biāo)ǎ⒃谧⑷胨幰汉髢纱卫么鼉?nèi)輸液沖冼注射器內(nèi)殘余藥液以盡量保證“零殘存”。 藥師在對(duì)細(xì)胞毒性藥物進(jìn)行成品復(fù)核時(shí)，戴雙層口罩、手套、及一次性帽

11、子，特別應(yīng)注意對(duì)手的防護(hù)，以免被空安瓿劃破或刺傷，同時(shí)防止動(dòng)作過(guò)大而導(dǎo)致藥液濺出飛入眼內(nèi)或面部。 認(rèn)真核對(duì)配置后的輸液和藥物尸體，檢查是否有混濁、沉淀和滲漏，確認(rèn)無(wú)誤后，簽名，最后經(jīng)電腦條形碼掃描識(shí)別復(fù)核后封口，放入專用傳遞箱，送至病區(qū)。盛放藥物尸體和配置器具的塑料袋放入專用垃圾箱中等待回收處理。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑和靜配中心配置注意事項(xiàng)按批次定時(shí)進(jìn)行輸液治療。細(xì)胞毒性藥物治療同時(shí)還應(yīng)綜合考慮以下安全因素 細(xì)胞毒性藥物在使用過(guò)程中應(yīng)特別小心，因其對(duì)皮膚、血管及病人全身各臟器都有不同程度的侵害，因此在使用過(guò)程中配合營(yíng)養(yǎng)支持治療的同時(shí)，常與止吐藥（如甲氧氯普胺、恩丹西酮、格拉司瓊等）、亞葉酸鈣

12、、糖皮質(zhì)激素等輔 助藥物聯(lián)合使用，以減少嘔吐反應(yīng)和對(duì)血液系統(tǒng)的損害等；同時(shí)為避免或減弱頻發(fā)性藥物過(guò)敏反應(yīng)，激素類藥物（如地塞米松）還應(yīng)提前給予。 之后可輸注一些輔助性治療藥，如促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、亞葉酸鈣、參芪扶正等，以最大程度的減少不良反應(yīng)的發(fā)生，減少因細(xì)胞毒性藥物治療同時(shí)帶來(lái)對(duì)機(jī)體的損害。 大劑量使用鉑類藥物時(shí)，建議用水化療法，以減少其對(duì)病人腎臟的損害。如順鉑100mg/m2一次大劑量給藥時(shí)，則通常需要連續(xù)水化4天，即用藥前一天加用藥的三天，輸液中可酌情給予呋塞米等利尿劑加強(qiáng)利尿并注意電解質(zhì)變化。 護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)細(xì)胞毒性藥物配制后穩(wěn)定性及時(shí)輸注，否則會(huì)對(duì)患者造成傷害，如足葉乙苷配置后應(yīng)立即輸注

13、，環(huán)磷酰胺配置后不應(yīng)超過(guò)3小時(shí)輸注，鴉膽子油、多西他賽藥物穩(wěn)定性較差配置后應(yīng)及時(shí)輸注等 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和輸液批次綜合考慮和合理按排輸液，從而減少藥物傷害和不良反應(yīng)的發(fā)生，藥物的治療效果或不良反應(yīng)受滴速影響的，應(yīng)該嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書控制輸液滴速。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在病人輸注細(xì)胞毒性藥物時(shí)密切觀察，藥液是否有混濁或沉淀現(xiàn)象，注射部位是否有紅腫、藥液血管外滲漏現(xiàn)象而造成靜脈炎。 同時(shí)避免首批或最后一組輸注細(xì)胞毒性藥物（必要時(shí)使用少量0.9%氯化鈉先行輸注或最后輸注防止血管損傷或拔針漏液造成局部侵害）。如果發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸注，并作相應(yīng)緊急防護(hù)和對(duì)癥處理，防止意外事故發(fā)生。 某些藥

14、物如紫杉醇，輸注時(shí)應(yīng)使用配套輸液器，因常規(guī)輸液器為PVC材質(zhì)，當(dāng)紫杉醇溶液通過(guò)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致PVC材質(zhì)中的鄰苯二甲酸二辛酯溶出而對(duì)人體造成傷害。 怕光的藥物在輸注時(shí)應(yīng)注意避光或加避光袋，如鉑類、表阿霉素、米托蒽醌、長(zhǎng)春新堿、達(dá)卡巴嗪等。 細(xì)胞毒性藥物的醫(yī)療廢棄物包括配置使用的器具、使用過(guò)的藥物尸體以及輸注完可能殘留有細(xì)胞毒性藥物的空輸液瓶（袋）以及注射器具等接觸過(guò)細(xì)胞毒性藥物的物品。 靜脈用藥調(diào)配中心及護(hù)士站均應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物暫行管理?xiàng)l例規(guī)定，定點(diǎn)、單獨(dú)存放，由專人與院工勤人員交接并簽字。不可與生活垃圾或其他一般醫(yī)療廢棄物混放，以消除其對(duì)環(huán)境和人身安全造成的危害 細(xì)胞毒性藥物是治療腫瘤的核心藥

15、物，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，人們?cè)谥匾暺渲委熜Ч耐瑫r(shí)，越來(lái)越關(guān)注其對(duì)人體及周圍環(huán)境造成的傷害。 為了更好地發(fā)揮其抗腫瘤作用，并將毒副作用降至最低，我們應(yīng)正確地選擇溶媒，合理控制輸液的滴速、時(shí)間、順序等，同時(shí)應(yīng)采取最佳的輸液裝置，嚴(yán)防配伍禁忌的發(fā)生。 但在以往的半開(kāi)放式操作環(huán)境下，細(xì)胞毒性藥物極有可能通過(guò)皮膚接觸或吸入等方式侵入人體，對(duì)正常機(jī)體組織造成嚴(yán)重傷害，通過(guò)對(duì)病區(qū)調(diào)配環(huán)境中的空氣檢測(cè)能檢出細(xì)胞毒性藥物原形， 甚至于在護(hù)士的尿液中能檢出致突變物質(zhì)或細(xì)胞毒性藥物的原形，且持續(xù)5天以上才消失6?？梢?jiàn)細(xì)胞毒性藥物的調(diào)配環(huán)境非常重要。 我院靜脈用藥調(diào)配中心憑借其合理布局和標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，同時(shí)擁有受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)