甲型H1N1流感和人感染高致病性禽流感診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、甲型H1N1流感和人感染高致病性禽流感診斷標(biāo)準(zhǔn)江蘇省疾病預(yù)防控制中心 李 亮 20世紀(jì)的三次流感大流行1918年西班牙流感年西班牙流感1957年亞洲流感年亞洲流感1968香港流感香港流感4-5千萬人死亡2百萬人死亡1百萬人死亡H1N1H2N2H3N2H1N11920194019601980200020世紀(jì)人類世紀(jì)人類4次大流感起源次大流感起源 第一節(jié)：甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）甲型H1N1防控策略調(diào)整（1）n2009年3月起，墨西哥，人感染豬流感疫情n世界衛(wèi)生組織于4月29日將流感大流行警戒級別由4級提高到5級 n4月30日起，開始使用“（11）型流感”代替“豬流感”一

2、詞，我國將“人感染豬流感”改為“甲型11流感”，同時宣布將其納入中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病，依照甲類傳染病采取預(yù)防、控制措施 。為有效防止疫情的傳入、傳播和蔓延，還將甲型流感納入中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法規(guī)定的檢疫傳染病管理。甲型H1N1防控策略調(diào)整（2）n鑒于疫情不斷跨地區(qū)蔓延，6月11日，世界衛(wèi)生組織正式將甲型H1N1流感警戒級別升至6級，即流感大流行警戒級別最高級，這意味著世衛(wèi)組織認(rèn)為疫情已經(jīng)發(fā)展為全球性“流感大流行”，這種病毒能夠在人群中引起廣泛傳播。n鑒于目前甲型H1N1流感傳播力和致病性類似于季節(jié)性流感，7月10日，衛(wèi)生部將甲型H1N1流感由甲類傳染病的預(yù)防、控制

3、措施調(diào)整為乙類傳染病管理。甲型H1N1流感診療方案（2009年試行第一版）n印發(fā)日期2009年5月8日n當(dāng)時是在以”圍堵”甲型H1N1流感的形勢下制定的n就目前甲型H1N1流行態(tài)勢來說，不太適用背景甲型H1N1流感是一種新的H1N1病毒引起的急性呼吸道傳染病主要通過呼吸道飛沫、空氣傳播和接觸病毒污染物傳播甲型H1N1流感疫情已在全球較大范圍內(nèi)傳播，具備引起大流行的能力和趨勢WHO已將流感大流行預(yù)警級別提至5級（實際上已達(dá)到6級）乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施；檢疫傳染病管理甲型H1N1流感傳染源傳染源：感染甲型H1N1流感病毒的人或動物，但目前尚無證據(jù)表明動物為傳染源臨床病人潛伏

4、期：1-7天傳染期：發(fā)病前1天至病后7天或癥狀消失后24小時（二者中較長者）亞臨床、無發(fā)熱的輕癥呼吸道表現(xiàn)、自限性/流感樣、原發(fā)性病毒性肺炎、呼吸衰竭、死亡隱性感染者？傳染期？傳染性？豬其它動物（可能性？）甲型H1N1流感傳播途徑較大的飛沫近距離傳播一般2米以內(nèi)患者咳嗽或打噴嚏時直接接觸患者的呼吸道分泌物或體液可能存在較小的飛沫空氣傳播傳播途徑類似于季節(jié)性流感，傳染性不亞于季節(jié)性流感甲型H1N1流感易感人群新重配病毒，與季節(jié)性流感H1N1相差較大，人群普遍易感多數(shù)人沒有保護(hù)抗體，少數(shù)成年人、老年人有交叉抗體接種季節(jié)性流感疫苗，沒有保護(hù)作用診斷原則n流行病學(xué)n臨床表現(xiàn)n病原學(xué)檢測病例定義（其他方

5、案均參考此定義）疑似病例：符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：1.發(fā)病前7天內(nèi)與甲型H1N1流感疑似或確診病例有密切接觸（在無有效防護(hù)的條件下照顧患者，與患者共同居住、暴露于同一環(huán)境，或直接接觸患者的氣道分泌物或體液），出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的國家或地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，但進(jìn)一步檢測排除既往已存在的亞型確診病例：出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結(jié)果：1 . 甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR和RT-PC

6、R）2.分離到甲型H1N1流感病毒3.血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高問題？n定義本身有矛盾：疑似病例為接觸疑似病例？即所謂的”二密”？n排除標(biāo)準(zhǔn)時什么？排除有風(fēng)險，因此需謹(jǐn)慎！臨床分類病例處理原則 疑似病例疑似病例安排單間病室隔離觀察，不可多人同室同時行甲型H1N1流感病毒特異性檢查及早給予奧司他韋治療確診病例確診病例由定點(diǎn)醫(yī)院收治收入甲型H1N1流感病房，可多人同室給予奧司他韋治療目前診斷形勢n已存在一定比例本土病例n從甲類傳染病管理模式已轉(zhuǎn)變成乙類傳染病管理n從“圍堵”轉(zhuǎn)變成“常規(guī)監(jiān)測”存在的問題n（1）監(jiān)測哨點(diǎn)醫(yī)院樣本來源于門診流感樣病例，檢測結(jié)果滯后，

7、而門診病例隨診隨走，人員流動性很大，很多不是本地人，追蹤和隔離存在困難；n（2）鑒于目前醫(yī)療就診信息的可靠性問題，很多患者的聯(lián)系方式均失真實性，甲型H1N1患者很難聯(lián)系，流行病學(xué)個案調(diào)查較為困難；n（3）門診病例、密切接觸者難以判定，追蹤和采取居家隔離措施困難；n（4）現(xiàn)行甲型H1N1病例診斷需市級專家會診，而監(jiān)測病例在檢測結(jié)果陽性的情況下則直接進(jìn)入大疫情系統(tǒng)，兩者存在沖突，是否需要統(tǒng)一，明確。治療n對癥治療n抗病毒藥物治療n奧司他韋是禽流感病毒首選抗病毒藥物，同時也是甲型H1N1流感病毒的推薦使用藥物，因此對其進(jìn)行病毒耐藥性監(jiān)測十分重要。美國疾控中心對560株甲型H11N1流感病毒進(jìn)行神經(jīng)氨

8、酸酶抑制劑耐藥性檢測（奧司他韋和扎那米韋），發(fā)現(xiàn)7株（0.6%）對奧司他韋耐藥，但均對扎那米韋保持敏感。對486株甲型H1N1流感病毒進(jìn)行了金剛烷胺耐藥性檢測（金剛烷胺和金剛乙胺），100%耐藥n中醫(yī)治療n期待有新的診療方案的出臺！n第二節(jié)：人感染高致病性禽流感診斷標(biāo)準(zhǔn) （ws 284-2008）工作過程（任務(wù)來源、單位、起草人）n任務(wù)來源：衛(wèi)生部n承擔(dān)單位：中國疾病預(yù)防控制中心、北京大學(xué)人民醫(yī)院n起草人： 郭元吉、余宏杰、舒躍龍、高占成、馮子健、楊維中主要內(nèi)容的依據(jù)n國內(nèi)外人禽流感研究領(lǐng)域公開發(fā)表的書籍和文獻(xiàn)n衛(wèi)生部組織制定的人禽流感診療方案（2005版修訂版）nWHO推薦的人禽流感病例定義

9、n人禽流感相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业膶嶋H工作經(jīng)驗和專業(yè)知識。制修訂標(biāo)準(zhǔn)時間n2005年4月24日，在北京召開制修訂小組會議，確定編寫任務(wù)、編寫計劃和具體時間安排。n2006年10月31日，對初稿進(jìn)行討論，提出修改意見，確定提交征求意見稿和送審稿時間。與舊標(biāo)準(zhǔn)的對比n本標(biāo)準(zhǔn)按照全國傳染病標(biāo)準(zhǔn)委員會2005年4月制定的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)模板格式編寫，并根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2006年4月印刷的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)編寫技術(shù)指南對編寫格式進(jìn)行了調(diào)整n本標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合近年來人禽流感在流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和實驗診斷技術(shù)方面的最新進(jìn)展，參考世界衛(wèi)生組織人禽流感專家委員會的建議和人禽流感實驗室監(jiān)測技術(shù)的有關(guān)內(nèi)容，按照衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)模板進(jìn)行了修訂n

10、本標(biāo)準(zhǔn)更利于醫(yī)療、疾病控制和防疫工作者對人禽流感的認(rèn)知以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握和執(zhí)行，便于對人禽流感的早期診斷、報告和監(jiān)測n人禽流感是一種由禽流感病毒中某些亞型病毒（目前報道的有H5、H7和H9、H10亞型）所引起的急性呼吸道傳染病。n人感染高致病性禽流感是中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定的按甲類管理的乙類傳染病。n本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部傳染病標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會提出。n本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部批準(zhǔn)。內(nèi)容n前言n范圍n術(shù)語、定義與縮略語n診斷依據(jù)n診斷原則n診斷標(biāo)準(zhǔn)n鑒別診斷n附錄n規(guī)范性附錄n資料性附錄規(guī)定范圍n人感染高致病性禽流感的診斷依據(jù)n診斷原則n診斷標(biāo)準(zhǔn)n鑒別診斷 適用范圍n全國各級醫(yī)療n衛(wèi)生n疾病預(yù)

11、防控制機(jī)構(gòu)及其工作人員n對人感染高致病性禽流感的診斷、報告術(shù)語與定義（1）n人禽流感 human-avian influenzan由禽流感病毒中某些亞型病毒（目前報道的有H5、H7和H9亞型）所引起的急性呼吸道傳染病，它所表現(xiàn)出的臨床癥狀隨所感染病毒的亞型不同而異：從結(jié)膜炎、輕微的上呼吸道卡他癥狀至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。術(shù)語與定義（2）n高致病性禽流感Highly Pathogenic Avian Influenza，HPAIn甲型流感病毒基因組具有宿主特異性，并不是所有禽流感病毒都能引起禽流感。根據(jù)對禽致病性的強(qiáng)弱，禽流感病毒可分為高致病性、低致病性和非致病性

12、。但是這種致病性的劃分僅對禽類而言，對于人類健康威脅和公共衛(wèi)生而言，不存在致病性的高低。術(shù)語與定義（3）n流感樣病例n發(fā)熱（體溫38），伴咳嗽或咽痛之一者，而缺乏其它的實驗室確定診斷依據(jù)。病原學(xué)n禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬，呈多形性，其中球形直徑為80120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。n依據(jù)其顆粒表面抗原血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性及其所編碼基因特性的不同，目前已發(fā)現(xiàn)的H有16個亞型（H1H16），N有9個亞型（N1N9），至今發(fā)現(xiàn)能感染人的有：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H10N7亞型毒株；n感染豬的有：H1N1、H4N6、H9N2

13、亞型毒株，以及禽與哺乳類流感病毒基因重配株；感染馬的有H3N8亞型毒株；n感染海豹的有：H7N7、H4N5、H4N6和H3N3亞型毒株；n感染鯨的有：H1N3、H13N2和H13N9亞型毒株；n感染水貂的有：H10N7亞型毒株。H7亞型人禽流感n禽流感病毒感染人的事件，可追溯到上世紀(jì)70年代，當(dāng)時美國就已發(fā)現(xiàn)兩名獸醫(yī)被H7N7毒株感染而引起了結(jié)膜炎。n2003年，荷蘭多個養(yǎng)雞場發(fā)生了H7N7禽流感爆發(fā)后，共有89人確診感染了H7N7，主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎，其中一名57歲的獸醫(yī)因急性呼吸窘迫綜合癥而死亡。n20022003年在美國維吉尼亞、紐約，2004年在加拿大分別發(fā)生了H7N2和H7N3感染人的

14、報道。H9N2人禽流感n1998和1999年我國大陸n1999和2003年我國香港發(fā)現(xiàn)了因H9N2感染而引起的普通流感樣癥狀的兒童病例。H5N1型人禽流感n1997年在我國香港特區(qū)，全球首次發(fā)生了H5N1毒株引起人感染禽流感的暴發(fā)事件，18人發(fā)病，其中6例死亡。n而后2003年初，香港又發(fā)生了一個家庭中父子感染H5N1禽流感發(fā)病。n2003年底亞洲動物禽流感暴發(fā)以來，全球范圍內(nèi)一直不間斷地出現(xiàn)人禽流感病例，但在地域分布上總體呈散發(fā)態(tài)勢。H10N7型人禽流感n2004年6月，埃及國家流感中心和英國的世界衛(wèi)生組織流感合作中心報告：從兩個人類標(biāo)本分離出禽流感甲型病毒(H10N7) 。兩人同是伊馬尼尼

15、亞居民傳染源n主要為病、死禽和健康攜帶禽流感病毒的水禽。n雖然目前已有豬、虎、豹、貓、海豹、鯨魚等哺乳動物感染禽流感病毒或發(fā)病的報道，但至今尚無證據(jù)證實，這些動物能將禽流感病毒在自然條件下直接傳給人類。n雖然2003年荷蘭的H7N7人禽流感暴發(fā)和越南、泰國、印度尼西亞的人感染H5N1禽流感疫情中出現(xiàn)了多起家庭聚集性發(fā)病，流行病學(xué)調(diào)查表明存在人與人之間傳播的可能，但這種傳播是非常有限的，而且病毒的分子生物學(xué)證據(jù)表明禽流感病毒尚不具備人傳人的能力。n因此人禽流感病人或隱性感染者作為傳染源的意義非常有限。傳播途徑n禽流感病毒在禽中一般認(rèn)為可以通過多種途徑傳播，如經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚損傷和眼結(jié)膜等途

16、徑傳播。n人禽流感（H5N1）的感染，迄今為止尚未明確其具體的傳播途徑。n目前研究的多數(shù)證據(jù)表明存在禽-人傳播，可能存在環(huán)境-人傳播，還有少數(shù)、非持續(xù)證據(jù)支持的人際傳播。n目前認(rèn)為人禽流感是直接從禽或禽流感病毒污染的環(huán)境或物品傳播到人，自然條件下的具體傳播途徑尚不清楚，其主要途徑可能是通過空氣傳播、密切接觸傳播。易感人群n由于禽流感病毒具有較嚴(yán)格的宿主特異性，因此一般認(rèn)為人對禽流感病毒不易感。n目前感染禽流感H5N1而發(fā)病的年齡范圍從1歲以下到80歲以上，但12歲以下兒童多發(fā)。n與性別及職業(yè)無關(guān)。一般認(rèn)為12歲以下兒童、老人、與家禽尤其是病死禽密切接觸人群以及與病人密切接觸者（包括醫(yī)務(wù)人員）為

17、感染禽流感病毒的高危人群。然而，從事養(yǎng)禽業(yè)、屠宰家禽業(yè)、獸醫(yī)幾乎不被感染，因此被感染而發(fā)病者，是否存在個體免疫缺陷而導(dǎo)致發(fā)病，值得進(jìn)一步研究。n無癥狀的H5N1感染者在中國香港、越南、泰國、日本和印度尼西亞均有報道。潛伏期n一般為1d7d，n通常為2d4d。臨床癥狀-H7亞型病毒感染n主要表現(xiàn)出結(jié)膜炎或上呼吸道卡他癥狀n至今僅荷蘭報道有一例被H7N7亞型毒株感染后出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征癥狀，并最后導(dǎo)致死亡。臨床癥狀H9N2亞型病毒感染n類似人普通流感，通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀臨床癥狀H10N7亞型病毒感染n僅有輕微的上呼吸道感染癥狀臨床癥狀H5N1亞型病毒感染（1)n潛伏期一般為為1d7

18、d，通常為2d4d。患者呈急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型人流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。n重癥患者病情發(fā)展迅速，幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎，可出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（acute rspiratory distress syndrome，ARDS）、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏(Reye)綜合征等多種并發(fā)癥。可繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生敗血癥。NBD長陽婦幼保健網(wǎng)臨床癥狀H5N1亞型病毒感染（2)n外周血象檢查白細(xì)胞總數(shù)一般正?；蚪档?。重

19、癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。n體征：重癥患者可有肺部實變體征等。n胸部影像學(xué)：病初病變形態(tài)可為斑片狀、大片狀、多片的、融合的單側(cè)或雙側(cè)肺實變、肺實質(zhì)滲出陰影淺淡，呈絮狀、磨玻璃樣密度，重癥患者病變進(jìn)展迅速，1d2d內(nèi)范圍擴(kuò)大，密度加深呈肺實變密度，邊緣模糊，病變內(nèi)可見“空氣支氣管征”，病變多表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布，沒有明顯的以段或葉劃分的特征，相當(dāng)部分病例演變?yōu)椤鞍追巍睒痈淖儯珊喜⑿厍环e液。流行病學(xué)史（1）n發(fā)病前7d內(nèi)，接觸過禽，尤其是病禽、死禽（包括野生禽、家禽），或其排泄物、分泌物及7d內(nèi)下的蛋，或暴露于其排泄物、分泌物污染的環(huán)境。n發(fā)病前14d內(nèi)，曾經(jīng)到過有活禽

20、交易、宰殺的市場。n發(fā)病前14d內(nèi)，與人禽流感疑似、臨床診斷或?qū)嶒炇掖_診病例有過密切接觸，包括與其共同生活、居住，或護(hù)理過病例等。流行病學(xué)史（2）n發(fā)病前14d內(nèi)，在出現(xiàn)異常病、死禽的地區(qū)居住、生活、工作過。n高危職業(yè)史：從事飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工、診治家禽工作的職業(yè)人員；可能暴露于動物和人禽流感病毒或潛在感染性材料的實驗室職業(yè)人員；未采取嚴(yán)格的個人防護(hù)措施，處置動物高致病性禽流感疫情的人員；未采取嚴(yán)格的個人防護(hù)措施，診治、護(hù)理人禽流感疑似、臨床診斷或?qū)嶒炇掖_診病例的醫(yī)護(hù)人員。實驗室檢測n病毒分離鑒定n血清學(xué)檢查n紅細(xì)胞凝集抑制試驗n微量中和試驗n恢復(fù)期血清抗體滴度比急性期血清高4倍或以上n病毒抗原及核酸檢測診斷原則n流行病學(xué)n臨床表現(xiàn)n實驗室檢測n三者綜合考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)n疑似病例n臨床病例n確診病例n排除病例疑似病例n流行病學(xué)史n無其他明確診斷的肺炎病例臨床診斷病例n第一種情況n流行病學(xué)史n臨床癥狀n紅細(xì)胞凝集抑制試驗出現(xiàn)凝集或微