武漢大學(xué)臨床八年醫(yī)學(xué)論文練習(xí)

1、醫(yī)學(xué)論文練習(xí).Translate the following abstract into English俯臥位對急性呼吸衰竭病人生存的影響 背景 雖然將有呼吸衰竭(acute respiratory failur)的病人置于俯臥位(prone position)，可使他們當(dāng)時的氧合作用(oxygenation)提高6070，但尚不知道對病人生存的作用。方法 在一項多中心隨機(jī)化的臨床試驗(multicenter，randomized trial)中。我們對患急性肺損傷(acute lung injury)或急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome

2、)的病人，進(jìn)行了常規(guī)治療(仰臥位)與預(yù)先規(guī)定將病人置于俯臥位連續(xù)10天、每天6小時策略的比較。我們納入304例病人，分為兩組，每組152例。結(jié)果 10天研究期間的死亡率為23.0，離開加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit)時的死亡率為49.3，6個月時的死亡率為60.5。與仰臥(supine position)組相比，俯臥組的死亡相對危險在研究期結(jié)束時為0.8(95可信區(qū)間為0.561.17)；在離開加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房時為1.05(95可信區(qū)間為0.841.32)；在6個月時為1.06(95可信區(qū)間為0.881.28)。研究期間，每天早晨在病人仰臥位時所測定的動脈氧分壓(the pa

3、rtial pressure of arterial oxygen)與吸入氧分?jǐn)?shù)(the fraction of inspired oxygen)的比值，俯臥組高于仰臥組(63.066.8對44.6682，P=002)。與體位相關(guān)的并發(fā)癥(例如褥瘡和意外脫管)(sores and accidental extubation)的發(fā)生率兩組相似。結(jié)論 雖然將呼吸衰竭的病人置于俯臥位能提高其氧合作用，但不能提高生存率。.Translate the following“Introduction”of a research paper into English長期使用左心室輔助裝置治療終末期心力衰竭為晚

4、期心力衰竭(end-stage heart failure)病人裝機(jī)械的循環(huán)支持裝置(mechanical circulatory-support device)是幾十年的既定目標(biāo)(underlying goal)。它能改善存活期和生命質(zhì)量。這種疾病患病率(prevalence)的不斷上升及其惡劣的預(yù)后(prognosis)激發(fā)了人們?yōu)榇伺?。?jù)估計約470萬美國人患有心力衰竭，每年新診斷的病例為55萬，每年的費(fèi)用估計達(dá)100億至400億美元。心力衰竭病人的5年累計生存率(aggregate five-year survival rate)約為50，而晚期心力衰竭病人的1年病死率(mortal

5、ity)可能超過50。已有研究顯示，患有輕到中度心力衰竭的病人和(最近有人報告)一些較嚴(yán)重的病人能從藥物治療(drug therapy)中獲益。盡管如此，患有嚴(yán)重心力衰竭病人的生存率和生活質(zhì)量仍然不夠好。心臟移植(cardiac transprlantation)是唯一能給病人提供很大個人益處(substantial individual benefit)的治療，但是在世界范圍：每年可得到的供體器官(donor organ)只有不到3 000例，該作用從流行病學(xué)上來講是微不足道的。心臟移植的成功及其不足之處激起人們對其他心臟替代療法(myocardial replacement)的興趣。自從1

6、964年國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health)(NIH)開始人工心臟項目以來，人們已開發(fā)出多種循環(huán)支持裝置短期用于終末期心力衰竭病人。1994年食品與藥物管理局(the Food and Drug Administration)(FDA)批準(zhǔn)了氣動左心室輔助裝置(pneumatically driven left ventricular assisit devices)用作移植的過渡治療，1998年批準(zhǔn)了自適應(yīng)帶氣孔電動裝置(self-contained，vented electric devices)用于此目的。正在等待心臟移植的病人短期使用這些裝置后血

7、流動力學(xué)(hemodynamics)轉(zhuǎn)為正常，終末器官功能障礙(end-organ dysfunction)和運(yùn)動耐力(exercise function)得到改善，病人可被送回家中休養(yǎng)，并獲得了較理想的生活質(zhì)量，重大裝置事件發(fā)生率相對低。一種左心室輔助裝置具有絨樣內(nèi)表面(textured interior surfaces)，與無全身抗凝治療下的低血栓栓塞事件(thromboembolic events without systemic anticoagulation)發(fā)生率相關(guān)。我們在不能接受心臟移植的病人中，對以此裝置作為長期心臟替代治療最后手段的適用性進(jìn)行評估。、Translate t

8、he following“Methods”of a research paper into English.方法試驗的組織該項研究人員發(fā)起的研究在哥倫比亞大學(xué)、NIH和Thoratec的合作協(xié)議(cooperative agreement)下，在20個有經(jīng)驗的心臟移植中心(experienced cardiac transplantation center)進(jìn)行。該臨床試驗在指導(dǎo)委員(steering committee)會監(jiān)督下，由一個運(yùn)作委員會(operations committee)和一個獨立的協(xié)調(diào)中心(coordinating center)執(zhí)行。由一個獨立的并發(fā)癥和死亡率委員會審查

9、死亡和不良事件的原因。NIH安排一個資料和安全監(jiān)督委員會來評價臨床試驗的進(jìn)展和審查轉(zhuǎn)歸(outceome)。FDA發(fā)放了一份研究性裝置的免責(zé)證書(investigational-device exemption)以加速這項關(guān)鍵性3期臨床試驗（phase 3 trial）。參與研究機(jī)構(gòu)審查委員會(participating institutional review boards)批準(zhǔn)了試驗方案，所有病人都提交了書面知情同意書（informed consent）。病人符合條件的病人為慢性終末期心力衰竭并有心臟移植禁忌癥(contraindications)的成年病人。最初納人標(biāo)準(zhǔn)包括：盡管試用了血

10、管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting-enzyme inhibitors)、利尿劑(diureties)，和地高辛(digoxin)治療，但仍存在紐約心臟學(xué)會(New York heart Association)(NYHA)IV級心力衰竭癥狀并持續(xù)90天以上；左室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction)為25或以下；最大耗氧量(peak oxygen consumption)不超過12 mlkg(體重)分鐘或由于癥狀性低血壓(symptomatic hypotension)、腎功能(renal function)衰退或肺充血(pulmonary, cong

11、estion)進(jìn)行性加重而需要持續(xù)靜脈輸注正性肌力藥物(intravenous inotropitherapy)。如果病人在隨機(jī)分組前90天中已使用受體阻滯劑(beta-blockers)60天以上，則可繼續(xù)接受該阻滯劑治療。在開始納入病人后8個月，研究人員為了增加納入的病人數(shù)而放寬了納入標(biāo)準(zhǔn)，納人了具有NYHA 級心力衰竭癥狀達(dá)60天并且最大耗氧量不超過14 ml/kg/分鐘的病人；具有NYHA 或級達(dá)28天以上的病人；接受了至少14天主動脈內(nèi)氣囊泵(intraaortic balloon pump)支持或依賴靜脈輸注正性肌力藥物，并且有2次試行停藥失敗的病人。在納人的病人中符合放寬標(biāo)準(zhǔn)的只

12、有5例(接受左心室輔助裝置組中有3例，藥物治療組中有2例)。所有病人因至少一項以下原因而有心臟移植禁忌：年齡大于65歲；存在終末期器官損害的胰島素依賴性糖尿病(insulin-dependent diabetes mellitus)；有慢性腎功能衰竭，血清肌酐濃度（serum creatinine concenteation）超過25 mgdl(22l molL)在隨機(jī)分組前已至少存在90天；存在其他有臨床意義(clinically significant conditions)的疾病。詳細(xì)的剔除標(biāo)準(zhǔn)曾已報道。研究設(shè)計病人以l：1的比例隨機(jī)分組接受帶氣孔電動左心室輔助裝置或最理想藥物治療(op

13、timal medical therapy)。區(qū)組設(shè)計(block design)后進(jìn)行隨機(jī)分組，以確保兩組病人數(shù)(group size)持續(xù)相等，并按照醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行分層(stratify)。病人的納入資格由每個研究中心的研究人員確定，并經(jīng)協(xié)調(diào)中心的一位把關(guān)人(gatekeeper)確認(rèn)。與左心室輔助裝置置人相關(guān)的手術(shù)危險和裝置的明顯特征妨礙了雙盲設(shè)計(double-blind design)。但是，除統(tǒng)計人員之外的所有研究人員都不知道整個病人入組時期的總體轉(zhuǎn)歸資料(overall outcome data)。按照FDA的要求，Thoratec在研究過程中獲得接受左心室輔助裝置組病人的有關(guān)資料

14、，但不知道藥物治療組病人的資料。所有隨機(jī)分入接受左心室輔助裝置組的病人都接受了該裝置(圖1)及相關(guān)藥物治療。該裝置根據(jù)外科醫(yī)師的偏愛置入腹膜前袋preperitoneal pocket)或腹腔中。外科處理遵循外科管理委員會(surgical management committee)建立和更新的指南進(jìn)行，包括術(shù)前措施(preoperative measures)(如抗微生物劑(antimicrobial agent)的預(yù)防治療)、術(shù)中(intraoperative)措施(如驅(qū)動導(dǎo)線(drive line)的放置和術(shù)后(postoperative)措施(如裝置出口部位的敷料(dressing)更

15、換)。最理想藥物治療遵循內(nèi)科委員會建立的指南進(jìn)行，目標(biāo)是使器官灌注(organ perfusion)最優(yōu)化和盡量減少充血性心力衰竭癥狀。認(rèn)識到這組病人疾病的空前嚴(yán)重性，內(nèi)科委員會提供了有關(guān)采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療的特別指南并鼓勵停止靜脈輸注正性肌力藥物。病人出院后每月隨訪1次。統(tǒng)計學(xué)分析主要終點是所有原因引起的死亡，并用時序檢驗(log-rank statistic)進(jìn)行兩組比較。我們用Cox比例風(fēng)險回歸(proportional-hazards regression)來估計相對危險和95可信區(qū)間，并用以調(diào)整基線轉(zhuǎn)歸預(yù)測因素的差異。根據(jù)意向治療(intention-to-treat)原則

16、進(jìn)行分析。 試驗設(shè)計納人140例病人，并持續(xù)到發(fā)生92例死亡為止。這些數(shù)字根據(jù)下列假設(shè)估計得出：藥物治療組病人的2年死亡率將達(dá)到75，采用左心室輔助裝置治療將使死亡危險降低33，研究在兩個處理組之間檢測到顯著性差異的效能為90(雙側(cè)=005)。我們進(jìn)行3次中期分析(在發(fā)生了23、46和69例死亡后)，采用的方法是OBrien-Fleming spending function和I類錯誤率為5的雙側(cè)顯著性檢驗(two-sided significace test)。次要終點包括嚴(yán)重不良事件(serious adverse events)的發(fā)生率、住院天數(shù)、生活質(zhì)量、抑郁癥狀和功能狀態(tài)。如果不良事

17、件引起死亡或永久性殘疾、危及生命、需要住院或延長住院，則視為嚴(yán)重不良事件。不良事件的發(fā)生率用Poisson回歸的方法進(jìn)行分析。生活質(zhì)量和功能狀態(tài)評估采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生存問卷(Minnesota Living with Heart Failure questionnaire)、兩種預(yù)先制定的次級量表(subscales)即36條醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)歸研究簡短類型總健康調(diào)查(36-item Medical 0utcomes Study Short-Form General Health Survey)(SF-36)中的生理功能和情感作用及NYHA分級。抑郁癥狀采用Beck抑郁調(diào)查(Beck Depressi

18、on Inventory)進(jìn)行評估。我們用協(xié)方差分析(covariance analysis)來檢驗兩組生存病人之問的平均生活質(zhì)量經(jīng)基線值(base-line values)校正后的顯著性差異。明尼蘇達(dá)心力衰竭生存問卷有21項問題涉及病人對心力衰竭對其日常生活影響的感知狀況。每個問題根據(jù)05分的量表進(jìn)行分級，生成的總分在0105分之間。得分越高表示生活質(zhì)量越差。SF-36包括一個多項目量表(multi-item scale)，測定與健康相關(guān)的8個方面：生理功能、社會功能、生理作用、情感作用、精神健康、精力、疼痛和總體健康感知。8個健康概念的得分從0(最差)到100(最好)分。用Beck抑郁調(diào)查

19、評估抑郁的嚴(yán)重性，09分視為正常；1018分提示輕度-中度抑郁；1929分提示中度-重度抑郁；3064分提示重度抑郁。. Translate the following“Results”of a research paper into English結(jié)果基線特征(base-line characteristics)從1998年5月15日到2001年7月27日，研究共納人129例病人。一旦到達(dá)預(yù)先規(guī)定的(predetermined)92例死亡即停止納入病人。68例病人接受左心室輔助裝置(1eft ventricular assist device)，6l例接受最理想藥物治療(optimal me

20、dical management)。兩組病人基線特征(表1)相似。年齡是不適合心臟移植(cardiac transplantation)的最常見原因。所有129例病人都被納入主要終點分析。在藥物治療組有2例病人在隨機(jī)分組后1個月和6個月退出臨床試驗。所有分入接受左心室輔助裝置的病人都置入了該裝置。兩組間無病人交叉(cross over)，也無病人接受心臟移植。生存率圖2顯示Kaplan-Meier生存曲線(survival curves)。接受左心室輔助裝置組與藥物治療組比較，所有原因引起的死亡即主要終點的危險降低了48(相對危險為0.52，95可信區(qū)間為0.340.78，P=0.001)。1

21、年時的Kaplan-Meier生存率估計值(estimates of survival)，在接受裝置組為52，在藥物治療組為25(P=0.002)，2年時分別為23和8(P=0.09)。中位生存時間在接受裝置組為408天，在藥物治療組為150天。在最后分析時，接受裝置組發(fā)生了41例死亡，藥物治療組發(fā)生了54例死亡。表2列出了死亡原因。在藥物治療組，終末期心力衰竭是藥物治療組絕大部分死亡的原因，而接受裝置組中最常見的死亡的原因是膿毒癥(sepsis)(占死亡病例的41)和裝置發(fā)生故障(17)。 盡管本臨床試驗沒有設(shè)計足夠的統(tǒng)計效能(statistical power)來進(jìn)行亞組分析(subgro

22、up analysis)，但一項根據(jù)年齡進(jìn)行分層(1859歲，6069歲，70歲)的預(yù)先指定的分析顯示，接受裝置組6069歲的病人與藥物治療組6069歲的病人比較，死亡危險顯著下降(相對危險relative risk為049，95可信區(qū)間confidence interval為025095)，在較年輕組(相對危險為047，95可信區(qū)間為017128)和較老年組(相對危險為059，95可信區(qū)間為031115)也有獲益趨勢。在年齡小于60歲的全體222例病人中，接受裝置組的一年生存率是74(13例)，藥物治療組是33(9例)(P=005)。在年齡為6069歲的49例病人中，接受裝置組的一年生存率是

23、47(29例)，藥物治療組是15(20例)(P=0。009)生活質(zhì)量所有病人都完成了生活質(zhì)量的基線評估，兩組之間無顯著性差異。表3顯示了入組1年后的結(jié)果，表4顯示了用SF-36生理功能次級量表評估的一些檢查指標(biāo)的結(jié)果。藥物治療組1年時仍生存的11例病人中有5例未完成問卷(3例病情太嚴(yán)重，1例未能安排轉(zhuǎn)運(yùn)，l例因計劃失誤未接受測試)。接受裝置組的所有24例病人除1例(未安排轉(zhuǎn)運(yùn))外都完成了問卷。1年時接受裝置組的SF-36生理功能和情感作用次級量表得分和抑郁調(diào)查得分及分級都顯好轉(zhuǎn)。1年時，明尼蘇達(dá)心力衰竭生存得分好于藥物治療組，但差異無顯著性。不幸事件由于存活率的差異，我們報告的不良事件為每病人

24、一年的發(fā)生率。每組都有1例病人在隨機(jī)分組后立即死亡，因而從分組中剔除這2例病人。接受裝置組病人發(fā)生嚴(yán)重不幸事件的可能性是藥物治療組病人的2倍多(率比為235，95可信區(qū)間為186295)(表5)。與裝置相關(guān)的事件 在置人后3個月內(nèi)，左心室輔助裝置感染的幾率是28(95可信區(qū)間為1538)。雖然多數(shù)感染發(fā)生在驅(qū)動線通道和腹膜袋中，并作局部處理和抗生素治療，但致死性膿毒癥很常見。在置人后6個月內(nèi)，出血的發(fā)生率為42。在12個月時，未發(fā)生裝置系統(tǒng)故障，但在24個月時，裝置發(fā)生故障的幾率達(dá)到35。10例病人更換了裝置。住院研究方案要求所有病人在隨機(jī)分組時都住院。無論是住院的中位天數(shù)(median nu

25、mber of days)還是在院外的中位天數(shù)，接受裝置組都多于藥物治療組。、Translate the following“Discussion”of a research paper into English討論 這項臨床試驗證明，用左心室輔助裝置長期支持顯著改善患有嚴(yán)重心力衰竭但不能接受心臟移植術(shù)病人的生存率。藥物治療組病人接受了心力衰竭專業(yè)醫(yī)師給予的地高辛(digoxin)、利尿劑(diuretics)、血管擴(kuò)張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和受體阻滯劑(-blockers)的最理想藥物治療。這組病人的1年死亡率為75，超過了獲得性免疫缺陷綜合征和乳腺癌、肺癌和結(jié)腸癌的死亡率，是受體阻滯劑臨床試驗中死

26、亡率的4倍多。 我們納入的病人與其他心力衰竭治療隨機(jī)臨床試驗所納人的病人相比，基線時病情更嚴(yán)重，在以后藥物治療過程中死亡率更高。病情允許尚可接受運(yùn)動試驗病人的最大耗氧量(peak oxygen consumption)只有918198 ml/k/分鐘，這個數(shù)值對早期死亡具有高度預(yù)測性。68不能運(yùn)動的病人經(jīng)證明不能停用靜脈輸注正性肌力藥物。 左心室輔助裝置組的置入與整個隨訪期死亡危險相對減少48和1年病死率絕對減少27相關(guān)。這些結(jié)果意味著，每l000例終末期心力衰竭病人中，置入左心室輔助裝置組每年可至少防止270例死亡，治療效果幾乎是受體阻滯劑或血管擴(kuò)張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑效果的4倍。據(jù)估計，每l 0

27、00例病人接受這兩種藥物之一治療，可防止70例死亡。盡管如此，在考慮這種降低的幅度時，必須同時考慮到左心室輔助裝置治療比藥物治療更加復(fù)雜。人工心臟的早期經(jīng)驗提示，任何可能生存益處都以不能接受的生活質(zhì)量為代價來實現(xiàn)。在我們的研究中，藥物治療組病人在基線時和研究期間的生活質(zhì)量測定結(jié)果反映了這些終末期病人的嚴(yán)重生理、情感和功能障礙。雖然接受裝置組病人1年時SF-36生理功能和情感作用次級量表的得分顯著好于藥物治療組病人，但其得分不能與普通人群中健康人的得分相比。然而其生理功能得分與接受長期血液透析的病人和有心力衰竭的非臥床病人報告的得分相似，情感作用得分好于有臨床抑郁癥病人報告的得分但與有心力衰竭的

28、非臥床病人的得分相似。雖然沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但接受裝置組與藥物治療組之間在1年時的明尼蘇達(dá)心力衰竭生存問卷平均得分的17分差異，大大超過其他研究所中采用的表明改善有意義的5分閾值(threshold)。 盡管有顯著的生存益處(survival benefit)，但與使用左心室輔助裝置相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率還是相當(dāng)高的，尤其是感染和裝置的機(jī)械故障是造成該組兩年生存率只有23的主要因素。所用裝置需要一條經(jīng)皮導(dǎo)線(percutaneous line)，該導(dǎo)線可能成為細(xì)菌和真菌感染的通道。研究人員發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良(malnutrition)使病人容易發(fā)生感染和其他并發(fā)癥。引起術(shù)后營養(yǎng)不良的原因包括腹內(nèi)置人裝置的體積使病人較早出現(xiàn)飽脹感(satiety)，與心力衰竭和裝置相關(guān)的慢性炎癥以及嚴(yán)重的但經(jīng)常未能得到診斷的術(shù)前衰弱(underdiagnosed preoperative debilitation)。 左心室輔助裝置發(fā)生故障是接受裝置組第二種最常見的死亡原因。人們在發(fā)現(xiàn)了流人閾故障(inflow-valve failure)和紐結(jié)(kinking)引起流出道移植片(outflow graft)后期腐