心衰的護(hù)理剖析

1、心力衰竭病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo) 了解心衰的病因、發(fā)病機(jī)制、輔助檢查和診斷要點(diǎn) 熟悉心衰的臨床表現(xiàn)、誘因、治療要點(diǎn) 掌握心衰的概念、護(hù)理概述 定義： 是由各種心臟疾病引起的心排血量減少，不能滿足機(jī)體代謝的需要，臨床上以器官、組織血液灌注不足，體循環(huán)和/或肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 分類(lèi) 根據(jù)其發(fā)展速度可分為急性、慢性，慢性常見(jiàn) 根據(jù)發(fā)生的部位可分為左、右、全心衰 根據(jù)有無(wú)舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性慢性心力衰竭護(hù)理評(píng)估 基本病因 包括兩個(gè)方面 原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害：如冠心病 彌漫性心肌損害：心肌炎、心肌病 代謝性心肌損害：糖尿病性、腳氣病性心肌病等 心臟負(fù)荷過(guò)重 前負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于(

2、1)瓣膜返流性疾??；(2)心內(nèi)外分流性疾??；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血 后負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等誘因 感染：最常見(jiàn)的誘因，呼吸道感染常見(jiàn) 心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動(dòng) 血容量增加:鈉鹽攝入過(guò)多，輸液過(guò)多、過(guò)快 生理或心理壓力過(guò)大:體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、精神緊張 妊娠和分娩：使心臟負(fù)荷加重 治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過(guò)量等發(fā)病機(jī)制1.Frank-starling機(jī)制2.神經(jīng)體液的代償機(jī)制：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素一血管緊張素系統(tǒng)激活。3.心肌損害與心室重構(gòu)臨床表現(xiàn) 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 心功能分級(jí)左心衰竭的表現(xiàn) 肺循環(huán)

3、瘀血的癥狀 主要為呼吸困難，按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘 咳嗽、咳痰和咯血： 心排血量降低的癥狀 如疲乏無(wú)力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動(dòng)過(guò)速、血壓降低等 體征 （1）原發(fā)病的體征；（2）心臟體征：心臟增大；心臟奔馬律；肺部的體征。右心衰竭 主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血的癥狀和體征 癥狀：因全身各臟器慢性持續(xù)性瘀血、水腫而出現(xiàn)：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、體重增加、尿少和夜尿等 體征： (1)頸靜脈征 頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性 (2)肝大 心源性肝硬化，黃疸及大量腹水。 (3)水腫 胸腔積液 (4)心臟體征 右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流性

4、雜音 全心衰的臨床表現(xiàn) 此時(shí)左右心衰的表現(xiàn)同時(shí)存在 繼發(fā)于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量減少，可使肺瘀血減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺部表現(xiàn)反而減輕心功能分級(jí) 根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928年制定的，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）1994年修訂的標(biāo)準(zhǔn)，將心功能分為四級(jí) 級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日常活動(dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛 級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)可引起 上述癥狀 級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日?；顒?dòng)可引起 上述癥狀 級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)可有癥狀，體力活動(dòng)后加重輔助檢查 X線檢查：心臟的外形和各房室的大小，有助于原發(fā)心臟病的診斷

5、；發(fā)現(xiàn)肺瘀血的征象 超聲心動(dòng)圖：能更準(zhǔn)確地反映心腔大小的變化和心瓣膜結(jié)構(gòu)情況；估計(jì)心臟舒縮功能。 心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：用于測(cè)定病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量 有創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查 放射性核素檢查治療原則 積極治療原發(fā)病 穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活；防止心肌細(xì)胞的進(jìn)一步壞死和左心室進(jìn)行性擴(kuò)大等 緩解心室功能異常：如減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量等治療的目的 糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀 提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量 防止心肌損害進(jìn)一步加重 降低死亡率治療措施 病因治療：基本病因的治療；消除誘因。 減輕心臟負(fù)荷： 休息：限制體力活動(dòng)（不強(qiáng)調(diào)完全臥床休息），避免精神刺激 控制鈉鹽攝入：應(yīng)注意避

6、免低鈉血癥的發(fā)生 利尿劑的應(yīng)用：最常用的藥物 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可減輕心臟前后負(fù)荷 增加心排血量：洋地黃類(lèi)藥物；非洋地黃類(lèi)藥物洋地黃類(lèi)藥物 作用：正性肌力作用；抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)；興奮迷走神經(jīng)。 適應(yīng)癥：中、重度收縮性心衰；心房顫動(dòng)伴心室率快速者特別有效。 禁忌癥：預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)；高度房室傳導(dǎo)阻滯；病竇征；肥厚性心肌病。 影響因素：老年人、心肌缺血缺氧、重度心衰、低鉀血癥、腎功能減退等敏感 與其他藥物的相互作用： 奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮等可使其血藥濃度升高70100% 洋地黃類(lèi)的毒性反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng)：最早出現(xiàn)，有食欲不振、惡心嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、憂郁、無(wú)力、視力模糊、黃綠視

7、 心臟毒性：表現(xiàn)為各種類(lèi)型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最為常見(jiàn) 洋地黃中毒的治療： 立即停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽和停用排鉀利尿劑；糾正心律失常。護(hù)理 常用的護(hù)理診斷： 氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān) 體液過(guò)多：與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān) 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒 目標(biāo)： 病人呼吸困難減輕；病人無(wú)缺氧的表現(xiàn) 病人保持體液的平衡；病人能說(shuō)出限鈉的重要性 病人活動(dòng)耐力增加；活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常 病人無(wú)洋地黃中毒發(fā)生；發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制護(hù)理措施生活護(hù)理1 1、休息：是減輕心臟負(fù)荷的重要方法；休息的方式和時(shí)間需根據(jù)心功能情況安排 體力休息原則 級(jí)：不限制

8、一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。 級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。 級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。 級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，待病情好轉(zhuǎn)后活動(dòng)量逐漸增加。 2 2、飲食護(hù)理 原則：低熱量、低鹽、高維生素清淡的食物 治療配合 使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理 使用利尿劑的護(hù)理 使用洋地黃制劑的護(hù)理治療配合-使用洋地黃制劑的護(hù)理 1）洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感，使

9、用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。 2）注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。 3）必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。 4）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會(huì)病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測(cè)脈搏，當(dāng)脈搏60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師，用毛花甙丙或毒毛花甙K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。5）密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)： 心臟 胃腸道反應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng)6） 洋地黃中毒的處理： 停用洋地黃； 補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑； 糾正心律失常。其他護(hù)理診斷1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)： 與臥床時(shí)間長(zhǎng)、水腫嚴(yán)重、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。2、焦慮： 與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢(shì)、擔(dān)心疾病的預(yù)

10、后有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胃腸淤血、腹脹、長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)。 保健指導(dǎo)急性左心衰護(hù)理評(píng)估1.病因（1）急性心機(jī)梗死及其并發(fā)癥（2）感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜裝置損害（3）其他 血壓急劇升高，輸液過(guò)多過(guò)快2.發(fā)病機(jī)制 心臟收縮力突然嚴(yán)重下降 心排血量急劇減少 血壓下降 休克 LVEDP迅速升高 肺靜脈壓快速升高 急性肺水腫身體狀況嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽、咳大量粉紅色泡沫狀痰雙肺滿布濕羅音和哮鳴音心尖部奔馬律心源性休克護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作解決的問(wèn)題 1.氣體交換受損 與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。 2.心輸出量減少 與心肌收縮力降低、心室負(fù)荷過(guò)重有關(guān)。 3.恐懼 與突發(fā)病情加重至極度呼吸困難及窒息感、搶救環(huán)境與醫(yī)護(hù)人員的搶救氣氛對(duì)病人的影響有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo) 1.病人的呼吸困難和缺氧改