心衰新指南內(nèi)科學習班

1、心衰分期 A期 有危險因素，無結(jié)構(gòu)改變，無癥狀 B期 有心臟結(jié)構(gòu)改變，無癥狀 C期 有結(jié)構(gòu)改變，有癥狀 D期 終末期，難治性心衰 從無有、輕重、可逆不可逆、量變質(zhì)變 分型 EF保存心衰：HFpEF(Preserved) (a) EF50% （b）EF 41-49% EF降低心衰：HFrEF(Reduced) EF40 治療 A期 （類推薦） 積極控制：HBP L4A 控制：肥胖 糖尿病 吸煙 心臟毒性藥物B期 （類推薦）EF正?；駿F1 、ACEI,ARB 預防心衰（雷米普利，厄貝沙坦）2、BB 預防心衰3、他汀 預防心衰4、控制血壓 預防心衰5、EF不用非二氫吡啶鈣阻斷劑（地爾硫卓、異搏定）

2、C期 HFrEF利尿劑（類推薦） 有液體潴留均使用，可改善癥狀 小劑量開始，NS稀釋緩慢靜滴 以體重每天下降0.5-1.0KG為宜，可小劑 量長期維持 監(jiān)測體重 呋塞米、拖拉塞米利尿劑抵抗 此時增加利尿劑劑量無效心衰病人比健康人“閾劑量”明顯提高長期應用利尿Na+反應下降（制動現(xiàn)象）利Na+后Na+潴留，“反跳”利尿劑抵抗的處理1.增加劑量2.iv+ivdrip3.糾正低氧、酸中毒、低Na+、低K+、血容量4.用速尿前1h加DHCT5.加螺內(nèi)酯6.改用/聯(lián)用托伐普坦7.與高滲鹽水合用8.加多巴胺9.超濾（a B），不宜反復使用，因為濾后RAAS復位、血壓下降、腎損傷。 超濾不適用于：血液高凝狀

3、態(tài) 低血壓 晚期腎疾病 需強心藥物維持 ACEI 減少病殘率、死亡率，劑量用到最大 （雷米普利，培哚普利） ARB 不耐受ACEI時（厄貝沙坦） ACEI+BB 無效加ARB（b推薦） ACEI+ARB+螺內(nèi)酯（有害，推薦） BB （類推薦） 美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛螺內(nèi)酯 （類推薦） NYHA（-） EF35% Ccr 2.5mg/dl （男性） 2.0mg/dl （女性） cGFR 30ml 血K+ 5.0mmol/L 監(jiān)測K+、腎功能及利尿劑劑量 黃金搭檔 ACEI+BB兩者均降低心衰死亡率，合用效果更佳開始即用，小劑量開始，逐漸加量，終生用，嚴重水腫、血流動力不穩(wěn)、利尿有效后用金三

4、角 ACEI+BB+醛固酮拮抗劑 分開用 螺內(nèi)酯10-20mg qd1）Emphases-EF 改善心衰預后、生活質(zhì)量2）三藥聯(lián)用有效、安全（觀察血K+、腎功能）3）ACEI、ARB不能阻斷心衰時醛固酮大量增加 心肌纖維化 醛固酮 心室重構(gòu) 心衰發(fā)生、發(fā)展和 水、Na+潴留 癥狀產(chǎn)生、加重4）已證實可預防猝死（心衰時常見），是使猝死率降低的藥物 心衰（-期） ACEI(ARB)+BB （-） （-） 容量負荷 硝酸甘油 醛固酮受 利尿劑 制劑 體拮抗劑 肼屈嗪 NYHA（-）1）已用ACEI+BB 硝酸甘油制劑+肼苯噠嗪（類推薦）2）不能耐受ACEI、ARB硝酸甘油+肼苯噠嗪 （類推薦） HF

5、rEF地高辛 0.125-0.25mg/d （a類推薦）可減少住院率，提高生活質(zhì)量，不能突然停用，快速心律失常尤適用，血壓低可早期用。其他：“金三角”與利尿劑合用。HOPE研究The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑雷米普利預防高危患者的心血管死亡、心梗和卒中的療效研究HOPE 一級療效終點雷米普利顯著降低各種心血管事件和死亡危險性雷米普利顯著降低各種心血管事件和死亡危險性HOPE 次級和其他療效終點HOPE 左心室射血分數(shù)正常患者的療效終點其他藥物一、抗凝（類推薦） 長期抗凝：

6、 華法林1）慢性心衰+af 2）心源性栓塞、中風3）高血壓、糖尿病、TIA、75歲以上等 原則：不推薦長期抗凝。 二、他汀類（類推薦）若無其他他汀適用癥，單純心衰用他汀類不獲益 三、-3 多不飽和脂肪酸 （a類推薦）HFpEF、NYHA（-）使用-3可降低死亡率和住院率。HFpEF 控制血壓 -ACEI、ARB、BB（b類推薦） 減輕血容量-利尿劑（類推薦） 冠心病、PCI、CABG（a類推薦） 管理af 不推薦營養(yǎng)藥（類）D期一、限制液體攝入：1.5-2L/d二、正性肌力支持 短期使用：iv或口服 無明顯指征：iv有潛在危害四、一般治療 治療誘因 監(jiān)測體重 限制Na+、水，營養(yǎng)支持，休息，適

7、當運動 心理治療 吸氧五、標準治療 ACEI、ARB BB a 醛固酮拮抗劑 利尿劑c 無效：超濾治療 抗凝、抗血小板 伴CHD、MI后、DM、卒中等阿司匹林c 房顫：華法林a 心室內(nèi)血栓：華法林a 小劑量肝素（腎損傷時應減量） 住院臥床六、失代償 去誘因-肺炎 正性肌力：地高辛、左西孟坦、氨力農(nóng)/米力農(nóng)、多巴胺/多巴酚丁胺、奈西立肽 擴血管： 硝普鈉 b 硝酸酯類 b 烏拉地爾 作用不肯定：曲美他嗪 -阻斷劑 輔酶Q10 -3 左卡尼丁七、不推薦使用 CCB 他汀 腎素抑制劑（阿利吉侖） 噻唑烷二酮（格列酮類）：心衰加重 非甾體抗炎藥：水鈉潴留、腎功能損害、心衰加重八、非藥物治療 CRT/C

8、RTD QRS明顯增寬 心室輔助裝置 LVAD、BiVAD 心臟移植九、隨訪1）一般隨訪 ：1-2月，主要是基本情況 運動能力 體重 飲食、鹽的攝入 藥物：劑量、依從性、副作用 體檢：心率、節(jié)律、啰音、水腫2）重點隨訪：3-6月，主要是動態(tài)監(jiān)測 ECG 生化 X-R ECHO BNP：減低30%則有效，增加則預后不佳十、加強教育1）一般情況2）心衰好壞變化3）用好利尿劑、BB4）正確服藥，不亂服藥5）休息好，提高睡眠質(zhì)量，心理安慰舒張性心衰診斷1.有氣促癥狀，水腫2.左室腔不大，EF45%3.左室肥厚，LA4.心臟彩超：舒張功能減退5.老年、女性、肥胖、房顫、糖尿病6.BNP升高（輕-中度）治

9、療 ACEI、BB無效 利尿劑（小劑量） 治療基礎疾病 控制BP130/80mmHg 治療合并癥：af、CHD、DM、肥胖 不用洋地黃伊伐布雷定（指南推薦）適用于禁用或不耐受BB的患者，單純的減慢心率，無其他心衰治療作用 SHIFT研究表明：“金三角”+利尿劑合用伊伐布雷定使心率再降8-11次/分，可使終點事件降低18%。劑量：2.5mg Bid，最大可用 7.5mg Bid 使心率控制在每分鐘60次左右，不低于55 次/分。副作用：心率過慢、光幻、視力模糊、心悸、GI反應等。重組人B型利鈉肽（rhBNP） 機制 擴血管 排Na+利尿 抗心肌肥厚、心肌重構(gòu) 抗神經(jīng)-內(nèi)分泌激活 無正性肌力作用 不增加心率 不增加耗氧劑量 小劑量： 1.5g/Kg iv后 0.01g/（kgmin） 持續(xù)48-72h 大劑量： 0.03g/（kgmin） 持續(xù)24h 0.015g/（kgmin） 持續(xù) 24-48h 大劑量效果好，癥狀減輕，血流動力學改善，血 壓下降（3/25），但30天再住院率、死亡率兩者無明顯差異。 重癥