兒童感染的認(rèn)識(shí)06課件

1、兒童感染的認(rèn)識(shí)06 湖南省人民湖南省人民(rnmn)(rnmn)醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心 祝益民祝益民湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院 湖南省急救醫(yī)學(xué)研究所湖南省急救醫(yī)學(xué)研究所兒童重癥感染兒童重癥感染(gnrn)(gnrn)的認(rèn)識(shí)的認(rèn)識(shí)第一頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06第二頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06兒童(r tng)醫(yī)學(xué)中心90余年(ynin)歷史病床(bngchung)400張9個(gè)內(nèi)科病區(qū)獨(dú)立的兒童門診、急診三湘第一兒科兒科實(shí)驗(yàn)室纖維支氣管鏡室第三頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06概述(i sh) 感染性疾病始終是兒科常見(jiàn)病多發(fā)病 病原復(fù)雜、變化、耐藥 患

2、者(hunzh)生理、病生特征差異大 抗生素臨床常用、濫用 治療效果難于評(píng)價(jià) 循證醫(yī)學(xué)和指南 精準(zhǔn)醫(yī)療第四頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06一、明確有無(wú)(yu w)感染 接觸史 體溫變化：發(fā)熱門診 臨床常見(jiàn)鏈球菌、肺炎球菌或腦膜炎球菌引起暴發(fā)性紫癜 白細(xì)胞增多(zn du)或減少或不成熟白細(xì)胞10%第五頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06 ICU病人血小板減少，住院時(shí)間長(zhǎng)且死亡率高 23%的危重病人至少有一次血小板計(jì)數(shù)10萬(wàn)，10%的病人5萬(wàn)/mm3 外科ICU病人血小板減少死亡38%，對(duì)照組僅20% 257例住院2周以上(yshng)的危重病人最初4天中都有明顯血小板計(jì)數(shù)下降，187例（64%

3、）生存 第六頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06感染標(biāo)志物 C反應(yīng)(fnyng)蛋白（CRP） 血沉 堿缺失 降鈣素原（PCT） 新的生物標(biāo)志物：PTX3、ANG2第七頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06分組分組例數(shù)例數(shù)PCT(ng/ml）HP非膿毒癥組1452.24（0.89-8.76）37.580 10ng/mlPCT10ng/ml時(shí)，病死率逐漸升高時(shí)，病死率逐漸升高Yi-Min Zhu. Diagnostic value of serum procalcitonin in patients with chronic Yi-Min Zhu. Diagnostic value of serum

4、procalcitonin in patients with chronic renal insufficiency: a systematic review and meta-analysisrenal insufficiency: a systematic review and meta-analysisJJ. Nephrol Dial . Nephrol Dial Transplant ,2013,Transplant ,2013,祝益民祝益民. .血清降鈣素原對(duì)重癥兒童病情的預(yù)測(cè)血清降鈣素原對(duì)重癥兒童病情的預(yù)測(cè)JJ. .中華急診醫(yī)學(xué)雜志，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，20132013祝益民祝益民.

5、 .血清降鈣素原對(duì)兒童膿毒癥病原學(xué)的臨床應(yīng)用血清降鈣素原對(duì)兒童膿毒癥病原學(xué)的臨床應(yīng)用JJ. .中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，20142014祝益民祝益民. .膿毒癥患兒血清降鈣素原動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的臨床意義膿毒癥患兒血清降鈣素原動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的臨床意義JJ. .中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2014,2014祝益民祝益民. .降鈣素原聯(lián)合心臟相關(guān)標(biāo)志物評(píng)估膿毒癥患兒病情意義降鈣素原聯(lián)合心臟相關(guān)標(biāo)志物評(píng)估膿毒癥患兒病情意義JJ. .臨床兒科雜志臨床兒科雜志,2015,2015第九頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06臨床治療策略的臨床治療策略的支持支持反映反映(fnyng)感染的嚴(yán)重感染的嚴(yán)重程度程度

6、對(duì)細(xì)菌感染有著對(duì)細(xì)菌感染有著(yu zhe)高的靈敏度和特異性高的靈敏度和特異性改善細(xì)菌感染改善細(xì)菌感染/膿毒癥膿毒癥的診斷的診斷快速快速(kui s)地升高地升高比比CRP更早釋放更早釋放WHY Procalcitonin? 降鈣素原的臨床意義降鈣素原的臨床意義第十頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)062、正五聚體蛋白(dnbi)3(PTX3)時(shí)間時(shí)間非膿毒癥組非膿毒癥組（n=78n=78）膿毒癥組膿毒癥組(n=70)(n=70)嚴(yán)重膿毒癥組嚴(yán)重膿毒癥組(n=30)(n=30)H HP P24h內(nèi)50.4（35.2,70.4） 175.8(99.6,309.9) 419.9(168.3,468.

7、6) 88.3450.000第3天35.2（24.5,54.8） 101.8(65.3,163.5)242.3(139.9,389.4) 83.2410.000第7天267(22.2,36.9)47.7(32.1,65.3)122.9(71.0,240.3)68.3070.000研究研究(ynji)(ynji)對(duì)象：對(duì)象：PICU1PICU17878例重癥患兒例重癥患兒第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06心力衰竭心力衰竭(xn l (xn l shui ji)shui ji)的的ROCROC曲曲線線心衰患兒預(yù)后心衰患兒預(yù)后(yhu)(yhu)判斷判斷祝益民祝益民. .正五聚體蛋白正五聚體蛋

8、白3 3對(duì)膿毒癥患兒病情及心血管功能損害的診斷價(jià)值對(duì)膿毒癥患兒病情及心血管功能損害的診斷價(jià)值J.J.中華中華(Zhnghu)(Zhnghu)兒科雜志兒科雜志,2015,2015祝益民祝益民. .正五聚體蛋白正五聚體蛋白3 3與膿毒癥心血管功能障礙與膿毒癥心血管功能障礙J.J.中國(guó)小兒急救學(xué)中國(guó)小兒急救學(xué),2014,2014 PTX3是一種心血管系統(tǒng)的一種局部炎癥反應(yīng)因子，在受損心肌中含量很高。在膿毒癥心血管功能損害具有一定的診斷價(jià)值（PTX3、BNP、CKMB、肌鈣蛋白AUC分別為0824、0772、0643、0671）第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)063、N端B型腦鈉肽NT-proBN

9、P：NT-proBNP有助于診斷膿毒癥合并心肌損傷、評(píng)估膿毒癥患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后祝益民祝益民. .血漿血漿N N端端B B型腦鈉肽水平在膿毒癥患兒中的臨床價(jià)值型腦鈉肽水平在膿毒癥患兒中的臨床價(jià)值JJ. .中國(guó)醫(yī)師雜志中國(guó)醫(yī)師雜志,2015,2015NT-proBNP對(duì)預(yù)測(cè)(yc)重癥手足口病病情也有意義，在課題2構(gòu)建重癥手足口病預(yù)警模型中，已經(jīng)將其作為重要指標(biāo)納入評(píng)估祝益民祝益民. .N N端腦鈉肽原評(píng)估重癥手足口病患兒病情的價(jià)值端腦鈉肽原評(píng)估重癥手足口病患兒病情的價(jià)值JJ. .中華急診中華急診醫(yī)學(xué)雜志醫(yī)學(xué)雜志,2015,2015第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06 Prognosti

10、c value of N-terminal pro B-type natriuretic peptide in patients with severe hand-foot-mouth disease1Yimin Zhu MD, 1Xulan Lu MD, 1Zhenghui Xiao MD, 1Lan Luo MDMD, 1 Zhiyue Xu, 2,3,4Chien-Chang Lee MD, MSc,1Department of Critical care medicine, Hunan Childrens hospital, Changsha 410007,Hunan, China2D

11、epartment of Emergency Medicine, National Taiwan University Hospital Yunlin Branch, Douliou 640, Taiwan3Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, MA 02115,USA第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06NT-proBNP對(duì)兒童(r tng)ALI/ARDS的早期診斷價(jià)值NT-proBNP與28天生存情況（r=0.426）、與肺損傷評(píng)分(r=0.369)、與PCIS（r=-0.300)祝益民

12、祝益民. .血漿血漿N N末端腦鈉素原對(duì)兒童急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的早期診斷價(jià)值末端腦鈉素原對(duì)兒童急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的早期診斷價(jià)值JJ. .中華實(shí)用兒科臨床雜志中華實(shí)用兒科臨床雜志,2013,2013第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)064、Ang2與膿毒癥ARDS指標(biāo)指標(biāo)嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥病死率膿毒癥病死率ALI/ARDSALI/ARDSAUCAUC0.800.720.83靈敏度靈敏度82.5%70.4%76.7%特異度特異度68.4%68.4%79.3%祝益民祝益民. .血管生成素血管生成素-Tie2-Tie2信號(hào)通路與膿毒癥關(guān)系的研究進(jìn)展信號(hào)通路與膿毒癥關(guān)系

13、的研究進(jìn)展JJ. .國(guó)際兒科學(xué)雜志國(guó)際兒科學(xué)雜志,2015,2015陳艷瑛陳艷瑛( (導(dǎo)師祝益民導(dǎo)師祝益民).).血管生成素血管生成素2 2在膿毒癥及急性在膿毒癥及急性(jxng)(jxng)呼吸窘迫綜合征兒童中的臨床研究，南華大學(xué)碩士論文呼吸窘迫綜合征兒童中的臨床研究，南華大學(xué)碩士論文第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06 血管生成素(Angiogenin，Ang)家族是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一組分泌型內(nèi)皮細(xì)胞特異性生長(zhǎng)因子 具有強(qiáng)有力的促血管生成能力不僅參與(cny)胚胎血管發(fā)育、血管重構(gòu)等正常生理過(guò)程，且在炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤等多種病理過(guò)程中發(fā)揮了重要作用 該家族包含4個(gè)主要成員：Ang1、Ang2

14、、Ang3、Ang4 研究已發(fā)現(xiàn) Ang1 和Ang2與機(jī)體炎癥免疫應(yīng)答關(guān)系密切第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)065、胰石蛋白PSP/reg與膿毒癥胰腺(yxin)損傷 胰腺損傷時(shí)PSP/reg下降對(duì)膿毒癥患兒病情評(píng)估價(jià)值有一定意義 祝益民.胰石蛋白在胰腺損傷及膿毒癥中的意義J.臨床兒科雜志,2014第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06二、感染二、感染(gnrn)(gnrn)的病原學(xué)特征的病原學(xué)特征兒童器官功能發(fā)育狀況和免疫學(xué)特點(diǎn)決定了其易發(fā)生細(xì)菌性感染性疾病ICU重癥兒童，醫(yī)院(yyun)獲得性肺炎(HAP)發(fā)病率達(dá)15%-20%。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率達(dá)18%-60%，病

15、死率超過(guò)50%1 HAP和VAP是兒科住院和病死的重要原因21.中華兒科雜志(zzh)編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)（呼吸學(xué)組、急救學(xué)組、免疫學(xué)組）. 兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案（2010版）. 中華兒科雜志, 2011,49(2):106-1152.馬麗霞,et al.新生兒院內(nèi)感染及感染性肺炎的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.2012;25(15):1839-1842第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06兒科兒科(r k)(r k)感染常見(jiàn)病原菌構(gòu)成（感染常見(jiàn)病原菌構(gòu)成（% %）楊亞靜, 夏萬(wàn)敏, 樊映紅, 等. Mohnarin 2008年度報(bào)告：0-14歲兒童細(xì)菌(xjn)耐藥監(jiān)測(cè). 中

16、國(guó)抗生素雜志, 2010,35(7):529-535收集2008年1月至2008年12月中90家醫(yī)院上報(bào)0-14歲患兒的臨床分離菌株共5191株，按CLSI推薦(tujin)的常規(guī)鑒定和紙片擴(kuò)散法(K-B)，測(cè)定菌株對(duì)指定抗菌藥物的敏感性，按CLSI 2008年版判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果。G-菌3326株64.1G+菌1788株34.4其他細(xì)菌77株1.5第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06兒科患者兒科患者(hunzh)(hunzh)醫(yī)院感染部位構(gòu)成（醫(yī)院感染部位構(gòu)成（% %）周秀紅, 張靈恩. 兒科醫(yī)院感染現(xiàn)狀和預(yù)防對(duì)策(duc). 臨床兒科雜志, 2003,21(8):473-4752002年

17、1月至2003年3月兒科病房發(fā)生醫(yī)院感染的1019例患兒進(jìn)行回顧性分析，調(diào)查(dio ch)其致病菌及藥敏情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06 中華兒科雜志編輯(binj)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)（呼吸學(xué)組、急救學(xué)組、免疫學(xué)組）. 兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案（2010版）. 中華兒科雜志, 2011,49(2):106-115肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌兒童兒童(r tng)(r tng)HAP/VAPHAP/VAP常見(jiàn)病原菌常見(jiàn)病原菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）耐甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MRSA）不動(dòng)桿菌屬（鮑氏不動(dòng)桿菌為主）早期早期(zo

18、q)晚期晚期第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（Mohnarin）重癥監(jiān)護(hù)室來(lái)源(liyun)主要致病菌年份第一位第二位第三位2009年 1鮑氏不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌2010年 2鮑氏不動(dòng)桿菌鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎鏈球菌2011年 3鮑氏不動(dòng)桿菌鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎鏈球菌1.陳宏斌,et al.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(Mohnarin)2009年度報(bào)告: ICU來(lái)源(liyun)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(7):483-489.2.張麗,et al. 2010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告ICU來(lái)源細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.

19、2012;22(2):34-38.3.朱任媛,et al.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2011年ICU來(lái)源細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2012;28(12):905-909.第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)0614歲以下患兒細(xì)菌感染鮑氏不動(dòng)桿菌(gnjn)近年耐藥情況（Mahnarin數(shù)據(jù)）兒童兒童HAP/VAPHAP/VAP常見(jiàn)常見(jiàn)(chn jin)(chn jin)病原菌耐藥情況病原菌耐藥情況耐藥率（%）1.李湘燕,et al. Mohnarin20062007年度報(bào)告:14歲以下人群細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(jin c).中國(guó)抗生素雜志.2008;33(10):579-585.2.楊青,et

20、 al.Mohnarin2010年度報(bào)告:014歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(3):495-502.3.楊青,et al. Mohnarin2011年度報(bào)告:014歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2012;22(24):5488-5492.第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06 14歲以下患兒細(xì)菌感染(gnrn)銅綠假單胞菌近年耐藥情況（Mahnarin數(shù)據(jù)）耐藥率（%）1.李湘燕,et al. Mohnarin20062007年度報(bào)告:14歲以下人群細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(jin c).中國(guó)抗生素雜志.2008;33(10):579-585.2.楊青,et al.

21、Mohnarin2010年度報(bào)告:014歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(3):495-502.3.楊青,et al. Mohnarin2011年度報(bào)告:014歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2012;22(24):5488-5492.第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06l超廣譜-內(nèi)酰胺酶ESBLs大多通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)，攜帶ESBL基因的質(zhì)?？稍诩?xì)菌菌株間轉(zhuǎn)移和傳遞2lESBLs有廣泛的水解底物(d w)譜，不但可對(duì)-內(nèi)酰胺類耐藥，有的還可對(duì)氨基糖苷類、磺胺類、四環(huán)素、氯霉素和喹諾酮類耐藥2楊亞靜, 夏萬(wàn)敏, 樊映紅, 等. Mohnarin 2008年度報(bào)告：

22、0-14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè). 中國(guó)(zhn u)抗生素雜志, 2010,35(7):529-535張劍, 杜英姿, 王能一, 等. ESBLs的研究進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床, 2008,19(2):80-82收集2008年1月至2008年12月中90家醫(yī)院上報(bào)0-14歲患兒的臨床分離菌株共5191株，按CLSI推薦的常規(guī)鑒定和紙片擴(kuò)散法(K-B)，測(cè)定菌株對(duì)指定抗菌藥物的敏感性，按CLSI 2008年版判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果，了解我國(guó)14歲以下患兒細(xì)菌(xjn)感染病原菌構(gòu)成以及耐藥情況。第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06尋找病原尋找病原 涂片(t pin) 培養(yǎng) PCR細(xì)菌(xjn)：抗菌藥

23、物非細(xì)菌：病毒-抗病毒藥物 非典型感染第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06到埃博拉病毒感染的思考到埃博拉病毒感染的思考(sko)(sko)SARSH1N1EMRS病毒感染：嚴(yán)重威脅兒童與人類病毒感染：嚴(yán)重威脅兒童與人類(rnli)(rnli)健康健康第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)062005成功救治(jizh)兩例人禽流感患兒，獲得湖南省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)062009年獲得(hud)湖南省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)2008年出版(chbn)國(guó)內(nèi)第一本專著：手足口病防治指南第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06流感流感感冒：受涼(shu ling) 流感：群

24、體重感：并發(fā)癥 A B C HN 禽流感兒童是流感的高發(fā)人群以及重癥病例的高危(o wi)人群中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組制定的專家共識(shí)（2015年版）第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06流感病毒流感病毒病原學(xué)病原學(xué)屬正黏病毒科為有包膜病毒分為甲、乙、丙三型可造成不同(b tn)程度的危害其中H5N1死亡率大于60%1，H7N9和H3N2的致死率大于20%2321衛(wèi)生部，流行性感冒診斷與治療指南(zhnn)（2011年版）2 高占成，人感染禽流感防治手冊(cè)M第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06是一種屬于是一種屬于(shy)(shy)正粘病毒科的正粘病毒科的 RNA 病毒病毒目前已知的目前已知的

25、3 3種流感病毒類型分別為：種流感病毒類型分別為：甲型、乙型和丙型甲型、乙型和丙型血凝素血凝素神經(jīng)氨酸酶神經(jīng)氨酸酶M1蛋白蛋白病毒病毒RNA= =活性位點(diǎn)活性位點(diǎn)第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06 病毒感染上呼吸道病毒感染上呼吸道 導(dǎo)致宿主細(xì)胞(xbo)變性、壞死乃至脫落，造成粘膜充血、水腫和分泌物增加，從而產(chǎn)生鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳及上呼吸道感染癥狀 病毒感染下呼吸道病毒感染下呼吸道 引起毛細(xì)支氣管炎和間質(zhì)性肺炎 病毒及代謝物入血液病毒及代謝物入血液 造成病毒血癥，引起全身癥狀 病毒誘導(dǎo)炎癥因子表達(dá)病毒誘導(dǎo)炎癥因子表達(dá) 造成全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)高熱、頭痛、肌肉 痛等癥狀34中樞神經(jīng)

26、系統(tǒng)- 頭痛鼻咽部-流涕-鼻塞-咽喉痛全身性癥狀- 發(fā)熱(通常為高熱)肌肉- （極度）疲乏關(guān)節(jié)痛呼吸系統(tǒng)- 咳嗽胃部- 嘔吐第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)0635流感流感(li n)對(duì)兒童的影響對(duì)兒童的影響第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)0636一般表現(xiàn)為輕型流感多突然起病流感樣癥狀：發(fā)熱，體溫(twn)可達(dá)39-40，畏寒，多伴流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，頭痛，肌痛等少部分出現(xiàn)腹瀉和嘔吐等消化道癥狀嬰幼兒流感的癥狀往往不典型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06重癥患兒重癥患兒病情發(fā)展迅速，體溫經(jīng)常(jngchng)持續(xù)39以上 多在5-7d出現(xiàn)肺炎，呼吸困難，

27、伴頑固性低氧血癥 可快速進(jìn)展為ARDS、膿毒癥、感染性休克、心力衰竭、心臟停搏、腎衰竭，甚至MODS 首要死亡原因是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 合并細(xì)菌感染增加流感死亡率。常見(jiàn)細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬細(xì)菌第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)0638血常規(guī)檢查(jinch) 流感實(shí)驗(yàn)流感實(shí)驗(yàn)室檢查室檢查抗原(kngyun)檢測(cè)核酸(h sun)檢測(cè)病毒分離血清學(xué)診斷血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及比率增高C-反應(yīng)蛋白(CRP)可正常或輕度增高重癥中性比例增高，實(shí)際為淋巴細(xì)胞減少，越明顯往往病情越嚴(yán)重特點(diǎn)：僅能作為早期輔助判定，混合細(xì)菌感染時(shí)容易誤判合并細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞和

28、中性粒細(xì)胞總數(shù)增多實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06其其他他(q(qtt)并并發(fā)發(fā)癥癥中中樞樞神神經(jīng)經(jīng)(z(zhhngngshshsshhnjnjnng)g)損損害害腎腎臟臟(s(shhnznznng)g)損損害害肌肌肉肉損損害害肝肝臟臟功功能能損損害害39甲型H1N1流感重癥病例中，約有2/3的重癥病例出現(xiàn)肺炎，可雙肺同時(shí)受累，且多為間質(zhì)浸潤(rùn)及大葉實(shí)變同時(shí)存在。其中約有29%的患兒存在細(xì)菌混合感染流感患兒出現(xiàn)心肌酶升高的比例占62%，且以天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、CK、乳酸脫氫酶(LDH)升高為主，部分患兒可有CK-MB的升高流感可合并肝臟損害，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨

29、酶異常，繼發(fā)性硬化性膽管炎是比較少見(jiàn)的并發(fā)癥肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥腎臟并發(fā)癥不多見(jiàn)，重癥病例可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至溶血尿毒綜合征、急性腎衰竭等重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、感染后腦病、Reye綜合征、急性脊髓炎等流感病毒感染后可引起免疫系統(tǒng)紊亂，尤以CD4比例下降明顯，還可能出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂心心肌肌炎炎與與心心肌肌損損害害肺肺炎炎并發(fā)癥并發(fā)癥第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)0640 中度或重度流感樣患兒中，三分之一會(huì)出現(xiàn) 嚴(yán)重(ynzhng)并發(fā)癥 40%發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥兒童在發(fā)病前沒(méi)有任何 潛在疾病2014年發(fā)表在美國(guó)兒科(r k)雜志的一項(xiàng)研

30、究顯示2：1 Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)M.Elsevier.2006:79-83. 2 Pediatrics 2014 Aug. 4 doi:10.1542/peds.2014-0505第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)0641“在發(fā)病48h內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療， 合理(hl)使用對(duì)癥治療藥物， 避免盲目或不恰當(dāng)使用抗生素”早降低死亡率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，減輕(jinqng)流感病情嚴(yán)重程度，降低患兒住院率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源治療治療(zhlio)原則原則第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒

31、童感染的認(rèn)識(shí)0642抗流感病毒藥物(yow)神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)(shnjng)氨酸酶氨酸酶抑制劑抑制劑M2離子通道阻滯劑離子通道阻滯劑口服奧司他韋口服奧司他韋：顆粒劑顆粒劑和膠囊劑FDA批準(zhǔn)用于1 1歲歲以上兒童治療和預(yù)防(yfng)，年齡1414天天患兒僅用于治療吸入扎那米韋吸入扎那米韋：7 7歲歲兒童治療，5 5歲歲預(yù)防帕拉米韋氯化鈉注射液帕拉米韋氯化鈉注射液用于成人或重癥病例 金剛烷胺、金剛乙胺不建議單獨(dú)用于甲型流感的預(yù)防和治療推薦使用推薦使用：（1）凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的患兒，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48

32、h內(nèi)給予治療。（2）實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度懷疑流感的住院患兒，不論基礎(chǔ)病、流感免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48h后標(biāo)本流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療。考慮使用考慮使用：（1）臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)病48h病情無(wú)改善和48h后標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性的流感門診患兒；（2）臨床高度懷疑或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、沒(méi)有并發(fā)癥危險(xiǎn)因素、發(fā)病48h就診，但希望縮短病程并進(jìn)而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，或者與流感高?；颊哂忻芮薪佑|史的門診患兒，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續(xù)48h的患兒也可以從抗病毒治療中獲益。第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)0643重癥病例(bngl)的治療治療原則：治療原則：積

33、極治療原發(fā)病，防治(fngzh)并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持1.呼吸支持氧療，無(wú)創(chuàng)通氣(tng q)或機(jī)械通氣(tng q)2.循環(huán)支持重視早期液體復(fù)蘇應(yīng)用血管活性藥物及正性肌力藥物3.腎臟支持合并急性腎衰竭的ARDS患者可采用持續(xù)的血液濾過(guò)或間斷血液透析治療4.其他支持治療重視營(yíng)養(yǎng)支持，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)的支持治療5.糖皮質(zhì)激素治療目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，謹(jǐn)慎、小劑量使用藥物：甲潑尼龍1-2mg/（Kgd）或氫化可的松5-10mg /（Kgd）靜脈滴注重癥病例的治療重癥病例的治療第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06發(fā)熱發(fā)熱:嬰兒預(yù)測(cè)嚴(yán)重侵襲性細(xì)菌感染嬰兒

34、預(yù)測(cè)嚴(yán)重侵襲性細(xì)菌感染 在發(fā)熱無(wú)感染灶的兒童中，結(jié)合C反應(yīng)蛋白、降鈣素原和尿液試紙檢查結(jié)果評(píng)分被證實(shí)(zhngsh)可作為一個(gè)預(yù)測(cè)嚴(yán)重細(xì)菌感染（SBIs）的準(zhǔn)確工具 在小于3月齡發(fā)熱但無(wú)感染灶評(píng)估分?jǐn)?shù)預(yù)測(cè)SBI的有效性，尤其是侵襲性細(xì)菌感染（IBIs） 西班牙和意大利7個(gè)兒科多中心、回顧性研究Diagnostic Performance of the Lab-score in Predicting Severe and Invasive Bacterial Infections in Well-appearing Young Febrile Infants Bressan S, et al.

35、Pediatr Infect Dis J. 2012 Dec; 31(12):1239-1244三、感染嚴(yán)重三、感染嚴(yán)重(ynzhng)程度程度第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06 評(píng)分方法評(píng)分方法 4分為PCT2ng/mL或CRP100mg/L 2分為PCT0.5ng/mL或CRP40mg/L 1分為尿常規(guī)陽(yáng)性（白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性或亞硝酸陽(yáng)性） 以評(píng)分3分作為鑒別分?jǐn)?shù)，SBI的患病率為23%，敏感度和特異度分別86%和83% 評(píng)分較其他單獨(dú)指標(biāo)(zhbio)PCT、CRP和WBC的意義均大 第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06膿毒性休克膿毒性休克 休克是細(xì)胞(xbo)攝取氧不足導(dǎo)致循

36、環(huán)衰竭出現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 是重癥監(jiān)護(hù)室中一種常見(jiàn)的疾病，ICU大約1/3患者都會(huì)發(fā)生休克 休克的診斷基于臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)變化和生化檢查結(jié)果第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06 一項(xiàng)超過(guò)一項(xiàng)超過(guò)1600例休克患者隨機(jī)接受多巴胺例休克患者隨機(jī)接受多巴胺或去甲腎上腺素治療的試驗(yàn)分析或去甲腎上腺素治療的試驗(yàn)分析(fnx) 62發(fā)生感染性休克 16發(fā)生心源性休克 16發(fā)生低血容量性休克 4為其他類型的分布性休克第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06休克休克(xik)三個(gè)進(jìn)程三個(gè)進(jìn)程 第一，最易受影響的組織出現(xiàn)灌注不足的三個(gè)臨床表現(xiàn)：皮膚（濕冷、血管收縮、發(fā)紺），腎臟（尿量0.5 mLkg-1h

37、-1），神經(jīng)系統(tǒng)（意識(shí)改變、遲鈍、定向力障礙、意識(shí)混亂） 第二，普遍表現(xiàn)為全身血壓降低，收縮壓90 mmHg或平均動(dòng)脈壓70mmHg，伴竇性心動(dòng)過(guò)速 第三，發(fā)生敗血癥，是細(xì)胞氧代謝異常的表現(xiàn)。急性(jxng)循環(huán)衰竭時(shí)血乳酸水平1.5 mmol/L（正常1 mmol/L）第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06病生四機(jī)制病生四機(jī)制(jzh) 休克由四個(gè)潛在的、不一定獨(dú)立存在的病理生理學(xué)機(jī)制休克由四個(gè)潛在的、不一定獨(dú)立存在的病理生理學(xué)機(jī)制聯(lián)合作用導(dǎo)致聯(lián)合作用導(dǎo)致 低血容量：細(xì)胞內(nèi)液或細(xì)胞外液丟失 心源性因素：如急性心肌梗死、終末期心肌病、嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、心肌炎或心律失常梗阻：如肺栓塞、心包填

38、塞或張力性氣胸 血管擴(kuò)張：如炎癥介質(zhì)釋放、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或膿毒癥。導(dǎo)致全身血管阻力降低和氧攝取不足，血液(xuy)再分布致外周血管容量降低第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06治療治療(zhlio)三步驟三步驟 通氣（保證(bozhng)氧供） 補(bǔ)液（液體復(fù)蘇） 泵注（管理血管活性藥物） 第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇(f s)試驗(yàn)四要素試驗(yàn)四要素 選擇補(bǔ)液種類：晶體液是首選，價(jià)格便宜，患者耐受性好。低蛋白血癥者使用白蛋白進(jìn)行治療合理 明確補(bǔ)液速度：一般控制在2030min輸完 明確實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)：主要目的是增加全身動(dòng)脈血壓，同時(shí)減慢心率(xn l)和增加尿量 界定復(fù)蘇實(shí)

39、驗(yàn)安全性：急性肺水腫是輸液最嚴(yán)重的并發(fā)癥，中心靜脈壓過(guò)高通常被認(rèn)為補(bǔ)液過(guò)多第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06血容量補(bǔ)足的依據(jù)血容量補(bǔ)足的依據(jù)(yj)： 1.組織灌注良好，神志清楚，口唇紅潤(rùn)，肢端溫暖，紫紺消失 2.收縮壓90mmHg，脈壓30mmHg 3.脈率100次/min 4.尿量30ml/h 5.血紅蛋白回降，血液濃縮現(xiàn)象消失 第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06注意： 嚴(yán)重感染一旦確定組織灌注(gunzh)不足即應(yīng)開始復(fù)蘇 高水平血壓（MAP=80-85mmHg）并沒(méi)有改善感染性休克患者預(yù)后 容量復(fù)蘇治療目標(biāo)血壓僅需維持微循環(huán)有效灌注即可 第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染

40、的認(rèn)識(shí)06糾正酸中毒糾正酸中毒 作用：增強(qiáng)心肌收縮力，改善微循環(huán) 糾酸同時(shí)必須(bx)改善微循環(huán)灌注，否則代謝產(chǎn)物不能被運(yùn)走，無(wú)法改善酸中毒 灌注不足誘導(dǎo)乳酸血癥 pH7.15時(shí)，反對(duì)用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少血管升壓藥使用第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06升壓藥物升壓藥物 去甲腎是首選升壓藥。對(duì)心率和心輸出量卻改變(gibin)不大 多巴胺誘發(fā)心律失常，增加心源性休克患者28天死亡率，不再建議用于休克。也不具有腎臟保護(hù)作用，故不推薦小劑量保護(hù)腎臟 腎上腺素作為二線治療藥物，可引發(fā)心律失常和內(nèi)臟血流減少，增加血液乳酸水平，改變細(xì)胞代謝第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。兒童感染的認(rèn)識(shí)06四、重癥兒童四、重癥兒童(r tng)抗生素治療抗生素治療 膿毒癥和感染性休克相關(guān)研究